謝嘉嘉教授運(yùn)用嶺南中藥辨治慢性咳嗽臨證經(jīng)驗(yàn)

張立 李永順 雷雅涵 徐銘芝 謝嘉嘉

【摘 要】謝嘉嘉教授從事肺系疾病診療工作20余載，秉承嶺南歷代醫(yī)家的臨床經(jīng)驗(yàn)，在治療慢性咳嗽時(shí)結(jié)合嶺南地區(qū)的氣候特點(diǎn)，通過八綱辨證、臟腑辨證結(jié)合患者的體質(zhì)特性，分因辨證，重視臟腑咳，辨治兼證，確定病位病性，擅長(zhǎng)辨證運(yùn)用龍脷葉、枇杷葉、風(fēng)栗殼、崗梅根、毛冬青、青天葵、廣藿香、貓爪草、布渣葉、芒果核、五指毛桃等多種嶺南藥材治療慢性咳嗽，在臨床獲益頗豐，其辨證方法及治療思維值得臨床借鑒和學(xué)習(xí)。

【關(guān)鍵詞】 嶺南中藥；謝嘉嘉；慢性咳嗽；臨床經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2023）16-0077-03

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.16.zgmzmjyyzz202316016

Introduction on Clinical Experience of Professor Xie Jiajia in Treating Chronic

Cough with Lingnan Traditional Chinese Medicine

ZHANG Li1 LI Yongshun2 LEI Yahan2 XV Mingzhi2 XIE Jiajia1

1.Department of Pulmonary Disease，Hospital of Traditional Chinese Medicine Group of Bao’an District of Shenzhen City， Shenzhen 518100，China; 2.Master of the Seventh Clinical Medical College， Guangzhou University of Chinese Medicine， Shenzhen 510000， China

Abstract： Professor Xie Jiajia has been engaged in the diagnosis and treatment of lung diseases for more than 20 years. He inherits the clinical experience of doctors in the past dynasties in the south of the five ridges. When treating chronic cough， he combines the climate characteristics of the south of the five ridges， pays attention to visceral cough through eight principles syndrome differentiation and visceral syndrome differentiation combined with the patient’s physical characteristics， differentiates the cause， pays attention to visceral cough， differentiates and treats both syndromes， and determines the location and nature of the disease. He is good at syndrome differentiation and application of Longxi leaf， loquat leaf， chestnut shell， Gangmei root， Ilex pubescens， Solanum nigrum， patchouli A variety of Lingnan herbs， such as catnip grass， cloth residue leaves， mango kernel， and five finger peach， have been used to treat chronic cough， and have benefited a lot in clinical practice. Their syndrome differentiation methods and treatment thinking are worthy of clinical reference and learning.

Key words： Lingnan Traditional Chinese Medicine; Xie Jiajia;Chronic Cough;Clinical Experience

慢性咳嗽是常見呼吸道疾病，其特點(diǎn)是咳嗽時(shí)間大于8周、X線胸片未見明顯異常、咳嗽為主要或者唯一癥狀。該病常見病因有咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、嗜酸性粒細(xì)胞支氣管炎、變應(yīng)性咳嗽、胃食管反流性咳嗽等。若經(jīng)規(guī)范治療或者經(jīng)驗(yàn)性治療，但咳嗽仍不能緩解或療效差者，則發(fā)展為難治性咳嗽［1］。

慢性咳嗽在中醫(yī)學(xué)歸屬于“咳嗽”“久咳”等范疇，中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為本病是外感六淫，邪犯肺衛(wèi)，肺失宣降，肺氣上逆作聲。咳則有聲無(wú)痰，嗽則有痰無(wú)聲。外感咳嗽多為外感邪實(shí)，內(nèi)傷咳嗽多見痰火，久病則虛實(shí)并見，病久遷延難愈，甚者伴郁證、焦躁不寐，臨床上治療頗有難度。

謝嘉嘉教授是廣東省深圳市寶安中醫(yī)院（集團(tuán)）肺病科主任中醫(yī)師，從事肺系疾病診療工作20余載，擅長(zhǎng)運(yùn)用結(jié)合嶺南地區(qū)氣候特點(diǎn)，三因制宜，精準(zhǔn)把握慢性咳嗽之病因病機(jī)，辨證運(yùn)用嶺南道地藥材、針?biāo)幗Y(jié)合治療慢性咳嗽，現(xiàn)將謝嘉嘉教授治療慢性咳嗽的臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 分因辨證，擅用道地藥材

1.1 風(fēng)熱襲表，巧用“三葉” 咳嗽乃肺失宣降，屬上焦之證，清代吳鞠通在《溫病條辨》中已明確闡述了上焦辨治的法則，即“治上焦如羽，非輕不舉”。謝嘉嘉教授認(rèn)為“三葉”，即龍脷葉、枇杷葉、人參葉，其質(zhì)性清輕，正屬“非輕不舉”之法，三藥清化、降潤(rùn)相配，實(shí)屬治咳之良藥。三葉湯是嶺南各醫(yī)家治療慢性咳嗽所擬的經(jīng)驗(yàn)方，方以三葉為君，并由紫菀、冬花、浙貝、桔梗、杏仁、防風(fēng)、木蝴蝶、牛蒡子、甘草等中藥配伍而成，臨床上可用于治療感染后咳嗽［2］、上氣道咳嗽綜合征［3］、咳嗽變異性哮喘［4］、鼻后滴流綜合征引起的慢性咳嗽［5］等疾病。

龍脷葉是嶺南道地草藥，具有清熱化痰、潤(rùn)肺止咳、潤(rùn)腸通便之功效［6］?！稁X南采藥錄》有言：“以龍脷葉豬肉湯食之，可治療痰火咳嗽?！保?］對(duì)上呼吸道感染、肺炎、支氣管炎等肺系疾病均有良效［8］。枇杷葉，味苦，性微寒，始見于《名醫(yī)別錄》，產(chǎn)于長(zhǎng)江以南，以福建莆田為主［9］，尤善于降泄肺氣、止咳化痰，正如《本草綱目》所論：“枇杷葉，治肺胃疾病，大都取其下氣之功耳。氣下則火降痰順……咳者不咳矣。”故可用于治療肺熱咳喘。藥理學(xué)研究［10］表明枇杷葉能通過抗炎、抑菌、抗病毒等途徑治療咳嗽。人參葉，味苦微甘，《本草再新》有載：“入肺、胃二經(jīng)?！笨汕鍩峤獗怼⒀a(bǔ)氣益肺、祛暑生津。研究已證明人參葉具有保護(hù)氣道上皮細(xì)胞活性［11］、調(diào)節(jié)免疫［12］等作用，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。

1.2 重視風(fēng)咳，妙用風(fēng)藥，治咳利咽 風(fēng)咳是風(fēng)邪乘及肺臟所致的咳嗽，《儒門事親》中即提及“風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火皆令人咳”，風(fēng)邪居首。而《諸病源候論·咳嗽病諸候》則闡明風(fēng)咳之病機(jī)是“語(yǔ)因咳言不得竟是也”。謝嘉嘉教授認(rèn)為風(fēng)乃百病之首，風(fēng)邪病性善行，可挾熱、寒、燥而形成風(fēng)熱、風(fēng)寒、風(fēng)燥，從而引起咳嗽，故針對(duì)風(fēng)咳，應(yīng)該選用“風(fēng)藥”。在風(fēng)藥方面，謝嘉嘉教授喜用風(fēng)栗殼，風(fēng)栗殼是嶺南特色藥材，見于《本草綱目》，別名為板栗殼斗、栗刺殼、栗毛球。其甘、澀、平，歸心、肺二經(jīng)，可清熱止咳、化痰散結(jié)?！稄V州常用草藥集》曾記錄了其能除痰止咳，用于治療痰火核、百日咳等病［13］，而臨床上亦用于治療喉源性咳嗽［14］、慢性咽炎［15］等疾病。為求祛風(fēng)之力足，謝嘉嘉教授常加用防風(fēng)，《藥類法象》認(rèn)為防風(fēng)是“治風(fēng)通用”，能夠清瀉肺之邪實(shí)，祛除上焦風(fēng)邪，謝嘉嘉教授亦認(rèn)為風(fēng)邪善侵襲上焦，風(fēng)熱、風(fēng)寒襲肺，發(fā)而為病。防風(fēng)乃“治風(fēng)之長(zhǎng)”，其輕揚(yáng)發(fā)散、善走而潤(rùn)，起解表祛風(fēng)之良效。廣防風(fēng)具有抑菌作用［16］，可用于治療風(fēng)濕感冒［17］。

此外，謝嘉嘉教授認(rèn)為“治咳先治咽”，對(duì)于慢性咳嗽伴有咽部疾患或乳娥疾病者，常喜用崗梅根和鵝管石，崗梅根味苦、甘，性涼，作為廣東涼茶的重要成分，崗梅根可清熱潤(rùn)肺、利咽解毒、生津止渴，可治療上呼吸道感染、扁桃體炎、氣管炎、高熱煩渴等疾?。?8］。鵝管石，味甘微咸，性溫，歸肺、肝、腎經(jīng)。溫肺，壯陽(yáng)，通乳，可用于治療肺寒久咳、虛勞咳喘、胸悶、肺癆等肺系疾?。?9］。

除了上述兩味藥，謝嘉嘉教授也常使用烏梅、廣佛手、救必應(yīng)等嶺南藥材辨證配伍；在其自擬干咳方中亦有所體現(xiàn)，如崗梅、鵝管石、荊芥、杏仁、射干、百部、紫菀、防風(fēng)、麻黃、五味子等，常重用崗梅根、鵝管石各20～30g。對(duì)于變應(yīng)性咳嗽或咳嗽變異性哮喘，謝嘉嘉教授則善用射干麻黃湯或射麻止喘湯加減，或加予蘇黃止咳膠囊，以疏風(fēng)宣肺、止咳利咽。

1.3 痰瘀互阻，選用毛冬青、青天葵 謝嘉嘉教授認(rèn)為慢性咳嗽遷延不愈的重要原因是痰瘀互阻。如脾氣虧虛，運(yùn)化失職，津液不能夠正常運(yùn)化就聚而成痰，痰濁內(nèi)生，痰阻氣道，氣血運(yùn)行失常，可致血行不暢；又或肝郁氣滯，氣機(jī)不暢，導(dǎo)致氣滯血瘀，氣機(jī)不暢津液輸布就會(huì)失職，聚而成痰，故見痰瘀互阻。痰濁可見咳嗽、咯白黏痰，痰稠厚，胸悶、納差、便溏，或身體各處可見包塊或結(jié)節(jié)。瘀血者可見胸痛、胸悶、頭痛、肢體麻木、刺痛、舌質(zhì)暗、脈澀等癥狀。

針對(duì)痰瘀互阻，謝嘉嘉教授常選用毛冬青和青天葵。毛冬青是我國(guó)南方常用的中藥，其性味辛、苦寒，歸心經(jīng)，能止咳化痰、活血、通絡(luò)、清熱解毒；可治療風(fēng)熱感冒、肺熱咳喘、咽痛、胸痹心痛等［20］。藥理學(xué)研究［21］表明毛冬青能促血管活性、保護(hù)心肌細(xì)胞，同時(shí)具有抗炎、抑制血栓形成的作用，因此能有效地消除肺部炎癥并起到通經(jīng)活絡(luò)之良效。青天葵味甘性涼，歸肺、心、肝經(jīng)，能清熱解毒、清肺止咳、消腫散瘀、健脾消積，可治療肺熱咳嗽、肺癆咯血、咽喉腫痛等疾?。?2］。謝嘉嘉教授認(rèn)為有發(fā)熱者選青天葵，無(wú)發(fā)熱者可用毛冬青。對(duì)于肺熱咳嗽，謝嘉嘉教授常配合膽南星、葦根、桃仁、石見穿、龍葵使用，達(dá)到清熱解毒、祛瘀化痰之功效。

1.4 痰濕粘滯，祛濕兼以軟堅(jiān)散結(jié) 嶺南地區(qū)多見“霉?jié)瘛敝鉂?，濕邪易傷及脾土，乃致?yáng)氣不生，則痰飲、濕、食停而不化，導(dǎo)致內(nèi)生濕?。?3］。濕邪粘滯，導(dǎo)致痰濁粘稠，成痂成團(tuán)，難以咳出。謝嘉嘉教授認(rèn)為治咳應(yīng)治濕，注重三焦分消或芳香化濕。而針對(duì)痰液粘滯難咳、痰痂阻滯氣道之痰結(jié)證，謝嘉嘉教授認(rèn)為可運(yùn)用咸味藥在祛濕的基礎(chǔ)上加以軟堅(jiān)散結(jié)、化痰。

在祛濕藥的選擇上，謝嘉嘉教授常選“三仁”，即《溫病條辨》中的三仁湯中的苦杏仁、白蔻仁和薏苡仁。杏仁宣肺通利上焦，肺氣得行而濕化；白蔻仁芳香化濕，行氣溫中，消痞化食，能暢通中焦脾氣；苡仁利水滲濕，健脾止瀉，清利下焦?jié)駸?。三仁合用以分消三焦，宣暢氣機(jī)、濕熱得除。此外，謝嘉嘉教授亦好用廣藿香，其主要產(chǎn)于廣州、高州、湛江等地，味辛，性微溫，歸脾、胃、肺經(jīng)，可芳香化濁，化濕和中、止嘔，發(fā)表、解暑；正可用于治療南方地區(qū)咳嗽之暑濕熱證，能有效治療濕濁中阻，暑濕表證。

在軟堅(jiān)散結(jié)方面，謝嘉嘉教授常用煅蛤殼和貓爪草。煅蛤殼，味苦、咸，性寒；歸肺、腎、胃經(jīng)，可清熱化痰、軟堅(jiān)散結(jié)，有研究［24］證實(shí)尚有制酸止痛之效，用于治療肺實(shí)熱、咳嗽吐衄、胸脅疼痛、肺痿、肺癰等肺系疾患。貓爪草味甘、辛，性溫，歸肝經(jīng)、肺經(jīng)，也有化痰散結(jié)、解毒消腫的功效，其可作抗結(jié)核、抗腫瘤、增強(qiáng)免疫等之用［25］。

2 重視臟腑咳，辨治兼證

2.1 咳逆腑實(shí)，注重消導(dǎo)通腑 謝嘉嘉教授重視“五臟咳”，善于通過臟腑精確辨證，正如《素問·咳論》記載：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也。”謝嘉嘉教授認(rèn)為慢性咳嗽是肺失宣降，肺氣上逆，常見肝升太過，且肺肅降過緩，脾胃則主中焦之運(yùn)化樞紐，可致咳嗽，且肺與大腸相表里，若腑實(shí)不通，則可見便秘、大便干結(jié)等，使用消導(dǎo)通腑要，腑氣通則肺氣肅降適宜，咳喘自平。謝嘉嘉教授常用布渣葉，其性平，味淡微酸，可化痰、清暑、消食，在廣東地區(qū)常用于治療感冒、消化不良、飲食積滯等病。此外，謝嘉嘉教授也常選用芒果核，芒果核性平，味甘、酸、苦，歸胃、小腸經(jīng)，具有化痰行氣、健胃消食之功效，可治療咳嗽、食滯、食欲不振等。研究［26］表明芒果核能夠抑制葡萄球菌、綠膿桿菌的活性。

除了布渣葉、芒果核外，雞內(nèi)金、炒麥芽、神曲也是謝嘉嘉教授常選用的消導(dǎo)藥。若痰熱腑實(shí)便秘者，謝嘉嘉教授則常加予經(jīng)驗(yàn)方“二白散”，即由浙貝母、桔梗、大黃按比例配伍成散劑沖服，可化痰潤(rùn)腸；或選用番瀉葉煎煮或代茶飲以瀉熱導(dǎo)滯，可用于治熱結(jié)便秘，積滯腹脹；痰濁壅阻、腑氣不通者，謝嘉嘉教授亦常選用紫蘇子、萊菔子，以降氣消痰、止咳平喘、潤(rùn)腸消脹，降氣化痰。通過上述通腑之方，乃令脾胃消導(dǎo)有力，腸腑通瀉有度，故肺之宣發(fā)肅降適宜，咳嗽可除。

2.2 久咳氣虛，善用“南芪” 久咳病名最早載于《外臺(tái)秘要久咳坐臥不得方》，而《萬(wàn)病回春》認(rèn)為久嗽多屬腎氣虧損，火盛而水涸。肺在五行屬金，腎屬水，母病及子，久咳可見肺腎兩虛。在治法方面，《醫(yī)方集解》有載“久嗽有痰者，燥脾化痰；無(wú)痰者，清金降火。蓋外感久則郁熱，內(nèi)傷久則火炎，俱要開郁潤(rùn)燥……氣血虛者，補(bǔ)之?dāng)恐?。根?jù)“久病必虛”的理論，對(duì)于久咳肺虛者，需補(bǔ)益肺氣，兼顧補(bǔ)腎納氣，謝嘉嘉教授常選用五指毛桃。五指毛桃主要分布在兩廣、福建等沿海地區(qū)，性味平、甘、辛，歸脾、肺二經(jīng)，可補(bǔ)肺益氣、止咳化痰、健脾化濕、行氣解郁，用于治療咳嗽、肺癆、脾虛浮腫、納差乏力、盜汗等?。?7］。謝嘉嘉教授認(rèn)為五指毛桃平補(bǔ)而不滯邪，益氣與祛濕之功相得益彰，故適用于久病體虛或虛人受邪、無(wú)力行氣祛濕之慢性咳嗽。此外，在南方地區(qū)，五指毛桃尚可用于煲湯滋補(bǔ)祛濕，又被稱為“南芪”。除了補(bǔ)氣之外，謝嘉嘉教授也常選用肉桂、蛤蚧等以補(bǔ)腎納氣、止咳平喘。

2.3 夜咳不寐，兼以疏肝、安神 謝嘉嘉教授認(rèn)為慢性咳嗽往往病久而成“久咳”，久病者容易肝郁，肝氣不舒，肝氣犯肺，肺氣上逆而為咳，甚則肝郁化火，肝火擾心，更易見不寐、夜寐易醒或夜夢(mèng)多等證，在慢性咳嗽后期，必須兼顧疏肝安神。謝嘉嘉教授常選用廣合歡皮、夜交藤。合歡皮，性平味甘。歸心、肝、肺三經(jīng)，可安神解郁，活血消腫，能很有效治療不寐、焦慮、郁證、肺癰、瘰癘等；有研究［28］表明合歡皮所含的木脂素及黃酮類化合物能有效氣道抗焦慮作用。夜交藤是何首烏的藤莖，可養(yǎng)心、安神、祛風(fēng)、通絡(luò)，可用于失眠、多夢(mèng)、虛勞身痛、肢體麻木；研究［29］表明夜交藤可通過TNF信號(hào)通路、哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白信號(hào)通路、雌激素信號(hào)通路等多個(gè)通路治療失眠。若心虛驚悸，虛煩不寐，驚悸多夢(mèng)，謝嘉嘉教授辨證使用茯神、酸棗仁，共奏養(yǎng)心補(bǔ)肝、寧心安神的功效。

3 結(jié)語(yǔ)

嶺南地區(qū)氣候炎熱、潮濕，獨(dú)特的氣候條件孕育了性涼、苦寒的道地藥材，這些藥材具有清熱解毒、疏風(fēng)解表、止咳化痰之功效，這也是廣東地區(qū)涼茶文化的基礎(chǔ)條件。由于地域的限制，在中醫(yī)教科書中對(duì)于“南藥”“廣藥”的記載相對(duì)較少，大多是由嶺南醫(yī)家編撰相關(guān)的書籍才得以推廣應(yīng)用，因此挖掘中醫(yī)專家使用嶺南道地藥材的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)嶺南特色中草藥的推廣應(yīng)用和嶺南醫(yī)家學(xué)術(shù)傳承有著重要意義。

嶺南地區(qū)慢性咳嗽的病因復(fù)雜繁多，謝嘉嘉教授認(rèn)為久咳的治療應(yīng)重視南方地區(qū)炎熱潮濕的氣候環(huán)境，辨識(shí)外感邪實(shí)，結(jié)合個(gè)人體質(zhì)特點(diǎn)，通過臟腑辨證明確病位病性，基于傷寒論、溫病學(xué)等中醫(yī)基礎(chǔ)理論進(jìn)行擬方，同時(shí)辨證使用嶺南道地藥物以精準(zhǔn)治療，在臨床獲益頗豐，其辨證方法及治療思維值得臨床借鑒和學(xué)習(xí)。

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