不完全性右束支阻滯的再認識

郭其鳳,匡德俊,馬玉蘭,郭 玲,鄭 婕,湯 進

(1.遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 心內科,貴州 遵義 563099;2.遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 婦科,貴州 遵義 563099)

不完全性右束支阻滯(incomplete right bundle branch block,IRBBB)在臨床上極為常見,普通人群的發(fā)生率為3%～7%,男性高于女性［1],在運動員中的發(fā)生率更高,可達10%～30%［2]。IRBBB的心電圖主要特征是V1導聯(lián)呈“rSr’”型,但近年來人們發(fā)現(xiàn)能夠出現(xiàn)此類心電圖改變的原因較多,并非都是IRBBB,甚至有些可能有較重要的臨床意義,因此其鑒別診斷受到臨床重視。

1 IRBBB的定義與診斷標準

根據(jù)美國心臟協(xié)會、美國心臟病學基金會、心律基金會(AHA/ACCF/HRS)關于心電圖標準化和解釋的建議［3],IRBBB的定義如下:(1)QRS時限110～120 ms(成人);90～100 ms(4～16歲);86～90 ms(<4歲)。(2)V1或V2呈rsr’、 rSr’、rsR’或rSR’。R’時限通常>初始R波。在少數(shù)患者中,在V1和/或V2導聯(lián)呈R型,R波有切跡。(3)S波持續(xù)時間>R波,或成人I導聯(lián)和V6導聯(lián)>40 ms。(4)左胸導聯(lián)(V5、V6)R波峰值時間不延遲,而右胸導聯(lián)RV1波峰值時間>50 ms。

符合上述標準3個即可做出診斷。若V1導聯(lián)僅為R型又無挫折的情況下,應滿足第4項標準。

上述標準是國際上廣泛接受的診斷標準,也是目前我國普遍采用的診斷標準,但更多情況下人們注重V1導聯(lián)的QRS波群形態(tài)特點,而常常忽略了第3項標準,即I和V6導聯(lián)的S波寬度是否達到標準,由此使得不少并非是IRBBB而被誤診,值得臨床重視。當然,也有人對V1導聯(lián)r’波振幅提出異議,認為r’可以≥r波,也可以

2 IRBBB的鑒別診斷

IRBBB的鑒別診斷主要是V1導聯(lián)QRS波群形態(tài)鑒別,正常情況下V1導聯(lián)QRS波群呈rS型,其r波為室間隔去極化的初始向量,對應在V5、V6導聯(lián)為q波。V1導聯(lián)的S波是左右室游離壁去極化的最大向量所形成,與之相應的是V5、V6的R波。心室去極化最后部分是心室的基底部,其產(chǎn)生的向量為終末向量,在V5、V6上表現(xiàn)為s波,在V1導聯(lián)上則是其S波上升段的最后部分。

2.1 右胸導聯(lián)位置上移 心室基底部去極化產(chǎn)生的終末向量指向右上后方,由于V1導聯(lián)在胸骨右緣第四肋間,該位置低于終末向量,所以終末向量只能投影在V1導聯(lián)S波升支最后部分。當V1導聯(lián)的位置向上移動時,則該導聯(lián)的正極可能正對著終末向量,由此心電圖上出現(xiàn)r’波(圖1)［6]。此時在鑒別診斷上應重視診斷標準的第3項,當然首先應檢查導聯(lián)安放位置是否準確,同時在心電圖采集時應強調準確安放電極的重要性。此外當竇性心律時V1導聯(lián)的P波完全倒置則高度提示V1導聯(lián)電極位置上移。值得指出的是漏斗胸患者在V1導聯(lián)位置正常連接時也會出現(xiàn)r’波,其心電圖表現(xiàn)為P波倒置及V1導聯(lián)QRS波群呈rSr’型［1]。

圖1 V1上一肋間心電圖

2.2 室上嵴圖形 室上嵴(crista supraventricularis,CS)是位于三尖瓣和肺動脈瓣之間的右室肌嵴,其激動完全來源于浦肯野網(wǎng),是心室最后被去極化的結構之一［7]。

正常去極化時,室上嵴是心室去極化的最后部分,其去極化向量通常被左室側后壁基底部向左、向后的去極化向量所掩蓋而不顯露。少數(shù)情況下,因室上嵴遠端去極化出現(xiàn)生理性延遲而顯露,由此在V1導聯(lián)形成r’波,而在I、aVL、V5、V6導聯(lián)出現(xiàn)s波,此類心電圖改變稱為室上嵴圖形(crista supraventricularis pattern,CSP),屬于正常心電圖變異,有時與SⅠSⅡSⅢ綜合征相伴出現(xiàn)(圖2)。

CSP常被誤診為IRBBB,而二者發(fā)生機制和臨床意義截然不同,因此需要加以鑒別。二者的鑒別關鍵是QRS時限,CSP的QRS時限<100 ms,而IRBBB的QRS時限為100～110 ms。但有人［8]不同意此觀點,認為QRS時限<100 ms就不存在心室去極化延遲,自然也就不會出現(xiàn)CSP。我們認為IRBBB診斷標準的第3項可能是二者的鑒別關鍵,因此在診斷IRBBB時應加以強調。

A:室上嵴解剖示意圖;B:室上嵴心電圖,箭頭所示為室上嵴產(chǎn)生的r’波;A圖修改于Diaz-Gonzalez L.2020年。圖2 室上嵴解剖與心電圖

2.3 右室肥厚 右心室肥厚或擴張導致某些區(qū)域電活動延遲,使得V1導聯(lián)出現(xiàn)r’波。既往研究表明心電圖表現(xiàn)為IRBBB圖形的原因并不總是由于右束支或其周圍浦肯野系統(tǒng)的異常傳導引起,也有可能是右心室游離壁厚度增加的結果［9]。因右室肥厚而表現(xiàn)為IRBBB心電圖改變的疾病較多(圖3)［6]。如:二尖瓣狹窄、先天性肺動脈狹窄、慢性阻塞性肺疾病、房間隔缺損、Ebstein病等。上述疾病除有IRBBB的改變外,可能還伴有其他心電圖異常改變,如二尖瓣狹窄常伴有P波增寬且V1導聯(lián)P波呈正負雙向;先天性肺動脈狹窄可有V1導聯(lián)P波高尖;兒童房間隔缺損伴有“缺陷性T波”,即V2導聯(lián)T波峰值出現(xiàn)時間較V6導聯(lián)延后(圖4)。盡管如此,但僅從心電圖上進行鑒別診斷有時非常困難,甚至無法鑒別,需要結合臨床資料和其他相關檢查結果才能做出準確診斷。

A:二尖瓣狹窄;B:輕度肺動脈狹窄;C:慢性阻塞性肺疾病;D:房間隔缺損;E:法洛四聯(lián)癥(術后);F:Ebstein病;G:雙心室擴大。圖3 右室肥厚V1導聯(lián)呈IRBBB圖形

2.4 致心律失常性右心室發(fā)育不良 ARVD/C(arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy,ARVD/C)是右心室部分心肌被脂肪和纖維組織替代的心肌疾病,該病可為家族性或散發(fā)性,通常為常染色體顯性遺傳,該病早期一般無癥狀,但有心臟猝死的風險,尤其是在運動過程中。存活于脂肪和纖維組織中的心肌去極化延遲,進而在心電圖上可能出現(xiàn)多種表現(xiàn),Nasir等［10]對此進行了總結后提出了4種心電圖表現(xiàn)(圖5)。國際工作組1994年制定了ARVD/C診斷標準并于2010年進行了修訂,雖然在新制定的標準中右束支阻滯因缺乏特異性而未納入診斷標準中,但馬力等［11]研究表明18.8%患者表現(xiàn)為右束支阻滯,趙英杰等［12]觀察到CRBBB與IRBBB各占16%,而39%表現(xiàn)有ε波。ε波是ARVD/C最具特異性的心電圖表現(xiàn),因其出現(xiàn)于QRS波群與T波之間而非QRS波群的直接延續(xù),因此與IRBBB容易鑒別。ARVD/C表現(xiàn)為IRBBB時,其心電圖與真正的IRBBB鑒別有較大困難,這也是TFC更多地提出心臟核磁顯像和超聲心動圖的診斷標準的原因,β角和三角形底寬度在二者的鑒別上有一定的臨床價值,詳見Brugada綜合征。

A:正常心電圖V2與V6的T波頂峰一致;B:房缺患者心電圖QRS呈IRBBB,同時V2的T波頂峰較V6延后。圖4 房缺“缺陷T波”

V1導聯(lián),陰影為去極化延遲部分。Normal:正常;TAD:去極化延遲;IRBBB:不完全性右束支阻滯;ε波:ARVD/C特異性心電圖改變;CRBBB:完全性右束支阻滯。圖5 ARVD/C右室去極化延遲

2.5 Brugada綜合征 Brugada綜合征是1992年Brugada兄弟二人提出的一種遺傳性心臟離子通道病,該病與離子通道基因突變有關,心電圖主要以右胸(V1、V2)導聯(lián)J點抬高伴ST段穹窿樣或馬鞍樣抬高為特點,患者可能發(fā)生多形性室速和室顫,甚至心源性猝死。既往Brugada綜合征根據(jù)心電圖表現(xiàn)分為三型,目前國際專家共識將Ⅱ型與Ⅲ型合并而將Brugada綜合征分為二型［13],即Ⅰ型與Ⅱ型,其中Ⅰ型與原Ⅰ型相同(穹隆型),Ⅱ型則為馬鞍型(圖6)。

圖6 二種類型Brugada綜合征

Ⅰ型Brugada綜合征在V1、V2導聯(lián)無r’波,因此一般無需與IRBBB鑒別。而Ⅱ型Brugada綜合征因其在V1、V2有r’波,因此需要與IRBBB鑒別。二者鑒別較為簡單的方法是根據(jù)右胸導聯(lián)與左胸導聯(lián)QRS波群終點是否一致進行判定［14],即Brugada綜合征的V1、V2導聯(lián)QRS波群終點長于與V5、V6導聯(lián),而IRBBB的V1、V2導聯(lián)QRS波群終點與V5、V6導聯(lián)相同,其原因是Ⅱ型Brugada綜合征的r’波中包含有心室的復極成分(圖7A、B)。當該方法難以分辨時還可以通過以下指標予以判斷:(1)Ⅱ型Brugada綜合征的r’波≥2 mm,ST呈馬鞍型抬高≥0.5 mm,伴V2導聯(lián)T波直立;(2)r’波形成的角度(β角)≥580;(3)r’波頂峰下5 mm處與r’波降支延線所形成的三角的底邊>4 mm(圖7C、D)。

2.6 左束支區(qū)域起搏 2017年Huang等［15]成功完成第1例左束支區(qū)域起搏,隨后掀起了LBBaP熱潮。有研究表明［16]LBBaP(left bundle branch area Pacing,LBBaP)是一種新的生理、安全、有效的起搏方法,整體成功率高。與常規(guī)右室起搏相比,LBBaP可以糾正左束支阻滯,從而改善心臟電-機械不同步。由于LBBaP誘導的右室激活延遲,因此在心電圖出現(xiàn)右束支阻滯圖形,其形態(tài)特征更接近于IRBBB形態(tài),而非CRBBB形態(tài)［17]。但Gao等［18]觀察發(fā)現(xiàn)LBBaP心電圖在V1多呈Qr(60.7%)和qR型(19.6%),而典型右束支阻滯(rSr’)較少(7.1%),還有部分患者呈QS型(12.5%),圖8。出現(xiàn)上述圖形改變的原因是LBBaP時心室最先去極化的部分不是室間隔,而是通過左后分支傳導的左室壁。其圖形差異還與起搏電極植入的具體部位和室內傳導系統(tǒng)的狀態(tài)有關。該結果也在Das等［19]的觀察中得到證實。對LBBaP的QRS波群形態(tài)變化尚有諸多不確定因素有待進一步研究。

LBBaP心電圖與IRBBB的鑒別十分簡單,根據(jù)心電圖出現(xiàn)心室起搏信號,同時結合起搏器植入病史則很容易做出判斷。但當心室起搏信號不清晰且病史不詳時鑒別診斷會較困難,容易做出誤判,此類情況在臨床上并不少見,需要心電圖醫(yī)生高度重視。

A:Ⅱ型Brugada綜合征,a線為通過V1導聯(lián)r’波頂點所做的垂線,該線與左胸導聯(lián)QRS波群結束點一致,b線為通過V1導聯(lián)QRS波群終點所做的垂線,該線在左胸導聯(lián)QRS波群結束點之外; B:IRBBB,a線為通過V1導聯(lián)r’波頂點所作的垂線,該線在左胸導聯(lián)QRS波群結束之內,b線為通過V1導聯(lián)QRS波群終點所做的垂線,該線與左胸導聯(lián)QRS波群結束點一致;C:β角示意圖; D:三角形底邊示意圖。圖7 BrugadaⅡ型與IRBBB鑒別

圖8 LBBaP的V1導聯(lián)QRS波群形態(tài)

3 臨床意義

IRBBB在所有年齡段都很常見,是臨床上最為常見的心律失常之一,與CRBBB不同的是IRBBB沒有隨著年齡增加而發(fā)生率增高的特點。黃蓉等［20]在2 928例健康體檢中發(fā)現(xiàn)IRBBB的發(fā)生率為2.7%。另有學者［21]對32 227例學齡兒童進行研究,結果表明其中3.0%存在IRBBB,但與心電圖正常患兒檢查出房間隔缺損的比例并無明顯差異(2.5%vs 3.0%)?，F(xiàn)有文獻表明通常典型的IRBBB是良性的［1],尤其是運動員體檢中發(fā)現(xiàn)其發(fā)生比例遠高于正常人群,該現(xiàn)象目前廣為接受的解釋是由于運動員在大負荷運動訓練的情況下出現(xiàn)右室代償性增大,使得右室去極化時間延長,進而在在V1導聯(lián)出現(xiàn)r’波,但并無特殊臨床意義。目前普遍認為對V1導聯(lián)出現(xiàn)r’波的良惡性情況如下,良性:(1)V1-V2導聯(lián)的電極位置不正確(位于高位,而不是第四肋間);(2)漏斗胸;(3)單純IRBBB;(4)運動員。惡性:(1)右心室擴大;(2)左側心室預激;(3)高鉀血癥;(4)Ⅱ型Brugada綜合征;(5)ARVD/C。

近年也有個別報道認為IRBBB對某些疾病具有預測價值。有人發(fā)現(xiàn)IRBBB同時伴右胸導聯(lián)“缺陷性T波”對房間隔缺損有陽性預測價值［22]。還有學者［4]在對孤立性心房顫動患者進行對比性研究后發(fā)現(xiàn),此類患者IRBBB的發(fā)生率為33.6%,顯著高于健康人群(10.4%),其研究結果提示IRBBB可能與早發(fā)性孤立性心房顫動密切相關,由于此類相關報道較少還有待進一步觀察。

總之,IRBBB應視為一種良性心律失常,一旦心電圖檢查發(fā)現(xiàn)IRBBB樣的圖形改變更應重視其鑒別診斷,既可避免正常變異被誤診,也可避免有重要臨床價值的疾病被漏診,尤其是在臨床檢查中發(fā)現(xiàn)同時并存有其他異常表現(xiàn),則應排除其他的心臟病。