基于跨理論模型的健康干預(yù)對(duì)擇期剖宮產(chǎn)術(shù)病人圍術(shù)期胃腸功能的影響

駱莎莎,丁 磊,單春劍,王義婷,蒲叢珊

南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院(南京市婦幼保健院),江蘇 210000

術(shù)后胃腸功能障礙是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,發(fā)病率為4%～6%[1],主要表現(xiàn)為術(shù)后腸鳴音消失或減弱,伴腹痛腹脹及惡心嘔吐癥狀,且術(shù)后無(wú)肛門(mén)排氣排便。術(shù)后胃腸功能障礙不僅增加產(chǎn)婦術(shù)后疼痛、住院時(shí)間和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),而且影響泌乳和母乳喂養(yǎng)[2],癥狀嚴(yán)重者可使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率及死亡率增加[3]。2010年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)調(diào)查顯示,我國(guó)剖宮產(chǎn)率達(dá)46.2%,不少地區(qū)超過(guò)60.0%,是世界上剖宮產(chǎn)率最高的國(guó)家之一[4]。尤其是隨著近年來(lái)生育政策的調(diào)整,高危妊娠、瘢痕子宮、雙胎等高危產(chǎn)婦增多[5],我國(guó)的剖宮產(chǎn)率呈逐年增高。如何安全、有效地促進(jìn)剖宮產(chǎn)病人術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)成為亟待解決的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題?？缋碚撃Ｐ?transtheoretical model,TTM)是一種有目的的行為轉(zhuǎn)變模型,其本質(zhì)是處在不同行為變化階段的對(duì)象需求不同,應(yīng)根據(jù)他們的需求和特點(diǎn)采取不同的措施[6],是當(dāng)前比較有代表性的健康行為促進(jìn)理論。本研究對(duì)擇期剖宮產(chǎn)術(shù)病人圍術(shù)期應(yīng)用基于跨理論模型的健康干預(yù),效果良好,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2021年6月—2021年9月我院收治的擇期剖宮產(chǎn)術(shù)病人74例為對(duì)照組,2021年10月—2021年12月收治的擇期剖宮產(chǎn)術(shù)病人74例為干預(yù)組。納入標(biāo)準(zhǔn):1)足月妊娠產(chǎn)婦,胎兒存活;2)擇期剖宮產(chǎn)術(shù)(橫切口),腰硬聯(lián)合麻醉;3)病人知情并同意加入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):1)妊娠合并內(nèi)外科疾病,如心臟病(心功能3級(jí)或4級(jí))、腎功能不全、糖尿病等;2)嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥,如重癥子癇前期或子癇等。干預(yù)組病人年齡為(31.20±3.32)歲,孕周為(39.17±0.78)周。對(duì)照組病人年齡為(30.55±4.02)歲,孕周為(39.08±0.85)周。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、血紅蛋白、產(chǎn)前體質(zhì)指數(shù)、是否為瘢痕子宮等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組給予常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理。1)手術(shù)準(zhǔn)備:予術(shù)前皮膚、麻醉準(zhǔn)備;2)飲食:清淡飲食,術(shù)前8 h禁食禁飲,術(shù)后6 h進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)、肛門(mén)排氣后進(jìn)普食;3)活動(dòng):術(shù)后6 h內(nèi)平臥,后改為半臥位,除導(dǎo)尿管后鼓勵(lì)病人早下床活動(dòng);4)母乳喂養(yǎng):由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)方法,鼓勵(lì)按需哺乳;5)健康宣教:予預(yù)防血栓、壓瘡及母乳喂養(yǎng)知識(shí)指導(dǎo);6)心理護(hù)理:緩解緊張焦慮情緒,配合手術(shù)。干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施基于跨理論模型的健康干預(yù)措施,具體步驟如下。

1.2.1 成立基于跨理論模型的健康干預(yù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)

干預(yù)團(tuán)隊(duì)由8名成員組成,其中副主任醫(yī)師1名,主治醫(yī)師1名,護(hù)士長(zhǎng)1名,副主任護(hù)師1名,主管護(hù)師2名,護(hù)師2名。2名醫(yī)師主要負(fù)責(zé)病人病情的把控,并根據(jù)病人病情的變化及時(shí)調(diào)整醫(yī)療方案。護(hù)士長(zhǎng)和副主任護(hù)師主要負(fù)責(zé)監(jiān)督干預(yù)措施實(shí)施質(zhì)量以及醫(yī)護(hù)之間的協(xié)調(diào)工作。2名主管護(hù)師負(fù)責(zé)干預(yù)措施的實(shí)施及反饋。2名護(hù)師負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集和雙人錄入,確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性和完整性。干預(yù)團(tuán)隊(duì)中護(hù)理人員平均專(zhuān)科工作年限為11年,均經(jīng)過(guò)跨理論模型的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。

1.2.2 采用小組會(huì)議法確立基于跨理論模型的健康干預(yù)措施

跨理論模型認(rèn)為個(gè)體的行為轉(zhuǎn)變是一個(gè)分階段、螺旋式漸進(jìn)的發(fā)展過(guò)程,可分為前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動(dòng)階段和維持階段[7]。因此該模型強(qiáng)調(diào)針對(duì)不同行為轉(zhuǎn)變階段的病人應(yīng)給予個(gè)體化的干預(yù)策略[8]。本護(hù)理團(tuán)隊(duì)通過(guò)查閱文獻(xiàn)、小組討論的方法,確立針對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)病人圍術(shù)期不同行為階段促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的干預(yù)措施。邀請(qǐng)5位專(zhuān)家(2名產(chǎn)科專(zhuān)家、2名護(hù)理學(xué)專(zhuān)家、1名心理學(xué)專(zhuān)家)對(duì)措施的全面性、可行性、適用性、安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)。2周后將修改的干預(yù)措施再次發(fā)送給專(zhuān)家評(píng)價(jià),結(jié)合5位專(zhuān)家的評(píng)定意見(jiàn)進(jìn)行修改,確立最終干預(yù)措施。

1.2.2.1 前意向階段(剖宮產(chǎn)術(shù)前)

在未來(lái)6個(gè)月內(nèi)病人對(duì)促進(jìn)胃腸功能措施無(wú)意識(shí)。手術(shù)前,由責(zé)任護(hù)士一對(duì)一指導(dǎo),講解術(shù)后胃腸功能障礙的危害,腸脹氣及腸梗阻可能帶來(lái)的后果以及術(shù)后飲食、活動(dòng)干預(yù)的必要性,喚起病人對(duì)促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的重視。

1.2.2.2 意向階段(剖宮產(chǎn)術(shù)前)

病人開(kāi)始考慮術(shù)后采取促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的措施。責(zé)任護(hù)士分享胃腸功能恢復(fù)良好的案例,加強(qiáng)病人對(duì)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的認(rèn)識(shí),同時(shí)發(fā)放促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)措施的清單。最后由責(zé)任護(hù)士面對(duì)面訪談,幫助病人權(quán)衡利弊,引導(dǎo)其做出正確的選擇。

1.2.2.3 準(zhǔn)備階段(剖宮產(chǎn)術(shù)后)

病人已做好采取相關(guān)干預(yù)措施的準(zhǔn)備。具體措施如下。1)假性喂養(yǎng)。術(shù)后2 h予無(wú)糖口香糖咀嚼,每日5～8次,每次30 min,直至肛門(mén)排氣。2)術(shù)后早進(jìn)食。前2 h每次5～10 mL少量口服溫開(kāi)水,間隔10～30 min,總量為50～250 mL;2～4 h進(jìn)食流質(zhì)食物250～500 mL,分3～5次緩慢少量口服,每次間隔10～30 min(如溫開(kāi)水、稠米湯等),禁食牛奶、糖類(lèi)、豆制品等產(chǎn)氣食物;術(shù)后4 h起進(jìn)食半流質(zhì)飲食,逐漸過(guò)渡至軟質(zhì)飲食、普通飲食。術(shù)后由責(zé)任護(hù)士每天給予飲食指導(dǎo),按護(hù)理級(jí)別巡視病人并督促、評(píng)估、統(tǒng)計(jì)病人早進(jìn)食后有無(wú)不適等情況。3)活動(dòng)指導(dǎo)。術(shù)后無(wú)不適即可由平臥位調(diào)整為半臥位或進(jìn)行適量床上翻身活動(dòng),建立每日活動(dòng)目標(biāo),逐日增加活動(dòng)量,術(shù)后第1天下床活動(dòng)1 h 或2 h,至出院時(shí)每天下床活動(dòng)4～6 h。4)小茴香熱敷。300 g小茴香裝入直徑約15 cm的圓形布袋中,微波加熱1 min或2 min,待藥味溢出后避開(kāi)手術(shù)切口敷于病人中腹部,以病人感覺(jué)無(wú)灼痛感為宜,每日3次,每次20～30 min,直至肛門(mén)排氣。

1.2.2.4 行動(dòng)階段(剖宮產(chǎn)術(shù)后)

病人已經(jīng)開(kāi)始實(shí)施促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的措施,但很可能因疼痛、頻繁哺乳等原因,返回到上一階段。讓病人每日記錄胃腸功能恢復(fù)日記,內(nèi)容包括飲食的種類(lèi)和量、活動(dòng)的時(shí)間和頻率、肛門(mén)是否排氣以及是否發(fā)生腹脹。責(zé)任護(hù)士通過(guò)日記,了解病人每日的飲食、活動(dòng)情況,根據(jù)存在問(wèn)題,首先給予理解和支持,然后提供實(shí)質(zhì)性的幫助,協(xié)助解決問(wèn)題,最后根據(jù)病人所處的行為階段,進(jìn)行相應(yīng)的健康教育。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1)觀察兩組病人胃腸功能恢復(fù)情況,分別記錄首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間等數(shù)據(jù)。2)評(píng)估兩組病人術(shù)后腹脹情況。輕度腹脹:視診腹部隆起,略高于胸部;觸診軟;叩診呈低調(diào)鼓音;聽(tīng)診腸鳴音可減弱、稍有亢進(jìn)或正常,可有輕度腹脹感。中度腹脹:視診腹部膨隆,明顯高于胸部;觸診有一定張力;叩診呈中調(diào)鼓音;聽(tīng)診腸鳴音多減弱;自覺(jué)腹脹明顯,影響進(jìn)食或其他代謝。重度腹脹:視診全腹明顯隆起呈球形;觸診硬而不適,無(wú)反跳痛;叩診呈高調(diào)鼓音,可出現(xiàn)金屬敲擊聲,隨體位無(wú)任何改變;聽(tīng)診腸鳴音明顯減弱或消失;腹脹感強(qiáng)烈,有明顯胃腸道反應(yīng)[9]。3)統(tǒng)計(jì)兩組病人住院時(shí)間、住院費(fèi)用及滿意度情況。滿意度采用醫(yī)院自制調(diào)查表,共20個(gè)條目,每個(gè)條目由高到低依次為滿意、較滿意、一般、不滿意、很不滿意,分別計(jì)1,2,3,4,5分。滿分為100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況比較

兩組病人首次排氣時(shí)間和首次排便時(shí)間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)組病人術(shù)后腹脹3例(4.05%),對(duì)照組病人術(shù)后腹脹15例(20.27%),干預(yù)組病人腹脹例數(shù)少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組病人首次肛門(mén)排氣、排便時(shí)間及腹脹情況比較

2.2 兩組病人住院時(shí)間、住院費(fèi)用及滿意度情況比較(見(jiàn)表3)

表3 兩組病人住院時(shí)間、住院費(fèi)用及滿意度情況比較

3 討論

3.1 基于跨理論模型的健康干預(yù)有利于病人胃腸功能的恢復(fù)

作為一種綜合性、一體化的心理學(xué)研究方法,跨理論模型已廣泛用于各類(lèi)健康行為改變的研究中,是極其重要的健康促進(jìn)發(fā)展理論模型[10]。相較于其他干預(yù)模式,此模式最主要的特點(diǎn)在于承認(rèn)不同的個(gè)體處在不同的階段,并針對(duì)各階段的發(fā)展需求采取恰當(dāng)?shù)母深A(yù)[11]。本研究中,接受跨理論模型分階段健康干預(yù)的病人,術(shù)后首次肛門(mén)排氣時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.001),首次排便時(shí)間短于對(duì)照組(P=0.030),腹脹例數(shù)少于對(duì)照組(P=0.003),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與未接受跨理論模型健康干預(yù)者比較,接受跨理論模型分階段健康干預(yù)的病人術(shù)后身體健康狀況更佳。究其原因,首先,本研究通過(guò)查閱文獻(xiàn)、2輪小組討論法確立的干預(yù)措施切實(shí)可行,具有針對(duì)性。早期進(jìn)食減輕了病人術(shù)后的高分解代謝,降低了胰島素抵抗和氮丟失[12-13];咀嚼口香糖和有計(jì)劃的活動(dòng)以及腹部熱敷加速胃腸蠕動(dòng)相關(guān)激素的分泌,促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)[14]。其次,本研究基于理性行為聯(lián)合跨理論模型,將病人的健康教育與心理行為有機(jī)結(jié)合起來(lái),讓病人具備剖宮產(chǎn)術(shù)后構(gòu)建健康行為的知識(shí)和技能,針對(duì)病人術(shù)后不同階段心理、行為特點(diǎn)采取相匹配的護(hù)理措施,以支持病人建立并保持健康行為,促進(jìn)了病人術(shù)后胃腸功能的康復(fù)。

3.2 基于跨理論模型的健康干預(yù)能夠減少病人住院時(shí)間及住院費(fèi)用

術(shù)后胃腸功能障礙的病理生理是復(fù)雜的,多因素的[14],病人術(shù)后胃腸道的一系列不適,如腸鳴音消失或減弱、腹痛腹脹、惡心嘔吐等癥狀直接影響術(shù)后恢復(fù),輕則影響泌乳和母乳喂養(yǎng),增加術(shù)后疼痛、延長(zhǎng)住院時(shí)間和增加費(fèi)用[2],重者甚至可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥,危及病人的生命。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)是評(píng)估某種方案臨床應(yīng)用經(jīng)濟(jì)價(jià)值的有效手段[15],本研究結(jié)果顯示,干預(yù)組的住院時(shí)間更短,住院費(fèi)用更低,因此衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益更高。其原因主要是基于跨理論模型提出的干預(yù)措施,強(qiáng)調(diào)個(gè)體的行為變化是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程而非單一的事件[16],針對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)病人圍術(shù)期不同階段的胃腸道情況,從前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動(dòng)階段著手,實(shí)施有針對(duì)性的飲食、運(yùn)動(dòng)等干預(yù)措施,有效地縮短了病人恢復(fù)時(shí)間,提高了病人的恢復(fù)質(zhì)量,從而減少了住院時(shí)間與住院費(fèi)用。

3.3 基于跨理論模型的健康干預(yù)能夠提高病人滿意度

基于跨理論模型的健康干預(yù)有助于培養(yǎng)人們健康、有益的行為習(xí)慣[18]。本研究根據(jù)實(shí)際情況在病人不同的行為改變階段采取對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施,促進(jìn)了其主觀能動(dòng)性的發(fā)揮,使之能積極地采取各種措施,從而增強(qiáng)了病人機(jī)體免疫功能,促使胃腸功能盡早恢復(fù),最大限度地增進(jìn)了病人術(shù)后舒適度。早期進(jìn)食,幫助產(chǎn)婦恢復(fù)體力,有助于乳汁分泌,提高母乳喂養(yǎng)率[19];早期活動(dòng),促進(jìn)胃腸功能及膀胱功能恢復(fù),減少泌尿系統(tǒng)感染及尿潴留的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示,相較于對(duì)照組,干預(yù)組病人滿意度更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008),表明通過(guò)跨理論模型的健康干預(yù)促進(jìn)了剖宮產(chǎn)術(shù)病人術(shù)后的整體恢復(fù),減少了住院時(shí)間及住院費(fèi)用,從而提高了病人的滿意度。

4 小結(jié)

綜上所述,剖宮產(chǎn)術(shù)后病人面臨產(chǎn)后和術(shù)后的雙重挑戰(zhàn),同時(shí)還需平衡個(gè)人及嬰兒的需求[19]。本研究將跨理論模型應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)病人,針對(duì)病人所處的階段給予不同的健康干預(yù)措施,促進(jìn)了剖宮產(chǎn)術(shù)病人胃腸功能恢復(fù)的同時(shí)提高了病人滿意度,減少了住院時(shí)間及住院費(fèi)用,本研究具有可行性與安全性,值得在產(chǎn)科推廣。