基于CiteSpace的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后快速康復外科研究熱點及前沿分析

陳丹鳳,陳建泉,馮 燕,鄭旭彤,秦朱珠,詹陳菊*

1.福建中醫(yī)藥大學護理學院,福建 350000;2.寧德市閩東醫(yī)院;福建中醫(yī)藥大學

全世界每年有超過100萬例病人進行髖關(guān)節(jié)置換術(shù),髖關(guān)節(jié)置換術(shù)被證實為最有效的外科干預措施之一[1],主要臨床適應(yīng)證是終末期關(guān)節(jié)炎、股骨頸骨折、股骨頭壞死等。為促進病人的髖關(guān)節(jié)功能的康復及降低并發(fā)癥發(fā)生率,加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念運用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人圍術(shù)期的研究越來越多[2]。ERAS,即快速康復外科(fast track surgery,FTS)是以循證醫(yī)學證據(jù)為基礎(chǔ),為了減少手術(shù)病人生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)通過外科、麻醉、營養(yǎng)、護理等多學科協(xié)作,對圍術(shù)期處理的臨床路徑進行優(yōu)化,從而減少圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥,從而縮短住院時間,促進病人快速康復,減少治療費用,從而減輕病人負擔[3]。隨著ERAS理念的發(fā)展,已經(jīng)擴展到多個外科領(lǐng)域,并且取得良好的效果。目前,ERAS理念在國內(nèi)還處于不斷完善與發(fā)展的階段,并逐步形成具有中國特色的ERAS路徑[4]。近年來,ERAS理念運用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后一直是該領(lǐng)域研究者關(guān)注的重點,但關(guān)于該領(lǐng)域研究趨勢及熱點的相關(guān)文獻計量學分析較少,因此本研究運用陳超美教授[5]團隊研發(fā)的CiteSpace文獻計量可視化信息軟件,對該領(lǐng)域的研究熱點與前沿發(fā)展進行分析,繪制可視化圖譜,為ERAS理念運用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的研究和實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

檢索Web of Science和中國知網(wǎng)(CNKI)收錄的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后快速康復的相關(guān)文獻,檢索時限為2011年1月1日—2021年11月20日。Web of Science的檢索策略為:(TS =enhanced recovery after surgery OR TS= fast track surgery)and (TS=total hip arthroplasty OR TS=total hip replacement OR TS=hip arthroplasty OR TS=THA OR TS=hip resurfacing arthroplasty OR TS= THR);CNKI的檢索策略為:(SU=快速康復 OR SU=加速康復)AND(SU=髖關(guān)節(jié)置換術(shù))。文獻納入標準:Web of Science與CNKI收錄的符合主題并公開發(fā)表的文獻。排除標準:1)重復發(fā)表的文獻;2)來源于會議和報紙的文獻、征文通知與科普文章等。嚴格按照納入與排除標準,通過逐一閱讀文獻標題、摘要以及全文,進行文獻篩選。最終納入Web of Science收錄的175篇文獻、CNKI收錄的396篇文獻。

1.2 研究方法

Web of Science收錄的文獻按照CiteSpace 5.8.R2軟件要求進行數(shù)據(jù)整理與去重,選中“全紀錄與引用的參考文獻”以“.txt”格式導出保存于input文件夾中。Web of Science導出的文獻點擊“Remove Duplicates”,篩除可能重復的文獻,保存于output文件夾中,之后將去重后的數(shù)據(jù)導入軟件中。CNKI收錄的文獻以“Refworks”格式導出保存于input文件夾中,由于CNKI的數(shù)據(jù)不能直接在CiteSpace軟件中使用,需要按照CiteSpace軟件操作要求進行格式的轉(zhuǎn)換,點擊“CNKI Format Conversion (2.0)”,將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為軟件能夠運算的標準格式,保存于output文件夾中,之后導入軟件。利用CiteSpace軟件進行年發(fā)文量、國家、機構(gòu)、作者的統(tǒng)計,以及選取關(guān)鍵詞中的高頻詞,分析關(guān)鍵詞聚類及關(guān)鍵詞突現(xiàn),根據(jù)上述內(nèi)容進一步總結(jié)分析2011—2021年的研究熱點及前沿。

2 結(jié)果

2.1 年發(fā)文量

CNKI與Web of Science關(guān)于ERAS理念用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的研究起步時間較為接近,從2011—2021年基本處于上升趨勢,CNKI發(fā)文量在2019年達到峰值,2019年之后下降。Web of Science發(fā)文量在2020年達到峰值,2021年稍有下降。詳見圖1。

2.2 作者、機構(gòu)、國家分布

2011—2021年在CNKI中發(fā)文量排名前3位的機構(gòu)分別是四川大學華西醫(yī)院(n=14)、南昌市第三醫(yī)院(n=11)、河南大學人民醫(yī)院(n=6);發(fā)文量排名前3位的作者分別是裴福興(n=13)、余江麗(n=11)、劉萍(n=9)。Web of Science中發(fā)文量排名前3位的機構(gòu)分別是哥本哈根大學(n=36)、倫德貝克快速髖膝關(guān)節(jié)置換中心基金會(n=28)、奧胡斯大學(n=13);發(fā)文量居前3位的作者分別是Henrik Kehlet(n=37)、Christoffer C Jorgensen(n=15)、Henrik Husted(n=9);發(fā)文量居前3位的國家中,丹麥發(fā)文量最多(n=46),其次是中國(n=29),第3位是美國(n=20)。見圖2和圖3。

圖2 Web of Science中ERAS理念用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人研究發(fā)文量居前10位的國家

圖3 Web of Science中ERAS理念用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人研究的國家分布圖譜

2.3 高頻關(guān)鍵詞和關(guān)鍵詞聚類

設(shè)置時間跨度為2011—2021年,由于本研究數(shù)據(jù)量較小,設(shè)置單個時間切片為1年。設(shè)置算法為“Top 50”,即為提取每個時間切片的最常被引用或發(fā)生的項目的前50位關(guān)鍵詞進行共現(xiàn)分析。Web of Science收錄文獻通過合并關(guān)鍵詞“hip arthroplasty”“total hip”“total knee arthroplasty”“knee arthroplasty”,CNKI收錄文獻通過合并關(guān)鍵詞“快速康復”“ERAS”“加速康復”“老年”“高齡”,然后分別在Web of Science與CNKI中選擇提取排名前10位的關(guān)鍵詞,見表1。通過高頻關(guān)鍵詞結(jié)果進一步繪制關(guān)鍵詞聚類圖譜,見圖4、圖5。判斷圖譜繪制效果的依據(jù),CiteSpace軟件提供了模塊值(Q值)和平均輪廓值(S值)2個指標,Q>0.3則可認為所劃分的社團結(jié)構(gòu)是顯著的,S>0.7時,則可以認為聚類結(jié)果是高效率令人信服的[6]。本研究Web of Science中,S=0.902 9,Q=0.737 8;CNKI中,S=0.959 8,Q=0.826 9,由此可得出本研究的聚類結(jié)果是可信的。因此,可將2011—2021年研究熱點整理歸納為:1)老年病人髖關(guān)節(jié)置換的風險性與安全性;2)ERAS理念應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人圍術(shù)期與并發(fā)癥的護理。

表1 Web of Science與CNKI中ERAS理念用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人研究居前10位的高頻關(guān)鍵詞

圖4 Web of Science中ERAS理念用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人研究的關(guān)鍵詞聚類圖譜

圖5 CNKI中ERAS理念用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人研究的關(guān)鍵詞聚類圖譜

2.4 關(guān)鍵詞突現(xiàn)

關(guān)鍵詞突現(xiàn)可以當作某一時期引文量急劇變化的指標,用于檢測關(guān)鍵詞的上升和下降的趨勢,預測該領(lǐng)域的研究前沿與熱點[6]。關(guān)鍵詞突現(xiàn)有2個關(guān)鍵的方面:突現(xiàn)的強度和持續(xù)時間,前者表示突現(xiàn)的強度,后者包括突現(xiàn)的開始和結(jié)束。通過對Web of Science與CNKI中高頻關(guān)鍵詞的分析,各自篩選突現(xiàn)的前10位關(guān)鍵詞,見圖6、圖7。紅色線段的長度代表關(guān)鍵詞出現(xiàn)和結(jié)束的時間,線段長度越長代表突現(xiàn)的持續(xù)時間跨度長,線段長度越短代表突現(xiàn)的持續(xù)時間跨度短。2011—2021年Web of Science突現(xiàn)強度最大的關(guān)鍵詞為“complication”(2.27);其次為“replacement”(1.78);排名第3位的為“patient characteristics”(1.76)。2011—2021年CNKI突現(xiàn)強度最大的關(guān)鍵詞為“超前鎮(zhèn)痛”(2.94);其次為“藥學服務(wù)”(2.79);排名第3位為“護理”(2.76)。

圖6 Web of Science數(shù)據(jù)庫排名前10位的突現(xiàn)詞圖譜

圖7 CNKI數(shù)據(jù)庫排名前10位的突現(xiàn)詞圖譜

3 討論

3.1 發(fā)文量情況

由圖1可知,在CNKI中2015年以前關(guān)于ERAS應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人研究的發(fā)文量呈緩慢上升的趨勢,并且年發(fā)文量都在個位數(shù),2015—2019年發(fā)文量迅速增加,這可能與2015年我國成立了ERAS協(xié)作組,將ERAS理念運用于多個外科臨床領(lǐng)域,在骨科關(guān)節(jié)置換領(lǐng)域也有所突破[7]有關(guān)。在Web of Science中從2013年發(fā)文量一直呈緩慢上升趨勢,2021年有所下降可能與數(shù)據(jù)收集截止時間有關(guān),未能收集全年數(shù)據(jù)。

3.2 作者、機構(gòu)、國家分布情況

在CiteSpace軟件中介中心性能夠突出關(guān)鍵節(jié)點在網(wǎng)絡(luò)的重要性,中介中心性>0.1表示節(jié)點在該領(lǐng)域的關(guān)鍵性與重要程度[8-9]。在CNKI中發(fā)文量最多的作者是來自四川大學華西醫(yī)院的裴福興,中心性為0.01,其他作者的中介中心性為零,說明作者之間的合作度較低,缺少更深度、廣度的合作;機構(gòu)的中介中心性均<0.1,說明機構(gòu)之間的合作程度較低,缺少相關(guān)領(lǐng)域的團隊合作,建議相關(guān)機構(gòu)發(fā)揮各自的優(yōu)勢,構(gòu)建核心團隊,并進行資源整合,促進加速康復在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的運用,促進病人恢復與健康。在Web of Science中,哥本哈根大學與奧霍斯大學的中介中心性最高,為0.04,排名前3位的機構(gòu)均來自丹麥,結(jié)合中介中心性、國家發(fā)文量分布,說明丹麥是ERAS應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后領(lǐng)域的主要研究國家;除中國外,發(fā)文量前10位的國家為發(fā)達國家,說明在發(fā)達國家ERAS廣泛應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后領(lǐng)域;雖然我國在發(fā)文量上排名第2位,但是大多研究者將其研究結(jié)果發(fā)表在國內(nèi)中文期刊上,可能與英語不是我國第一語言,在Web of Science中發(fā)表文獻難度較大有關(guān)。

3.3 研究熱點

3.3.1 老年病人髖關(guān)節(jié)置換的風險性與安全性

丹麥哥本哈根大學Henrik Kehlet教授于1997年提出ERAS概念后,越來越多的研究表明,ERAS在圍術(shù)期各種疾病的安全性和有效性方面優(yōu)于傳統(tǒng)治療[10]。老年病人摔傷后易發(fā)生股骨頸骨折,保守治療易產(chǎn)生多種并發(fā)癥,增加老年病人的致殘率、致死率,嚴重影響老年病人的生活質(zhì)量[11]。目前,最佳的治療方式是采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù),能夠更好地恢復髖關(guān)節(jié)的生理結(jié)構(gòu)以及功能[12]。貧血是擇期大手術(shù)病人的常見特征,被認為是與不良結(jié)局相關(guān)的獨立危險因素[13]。大部分關(guān)節(jié)置換的老年病人存在貧血,未經(jīng)糾正的術(shù)后貧血會對病人的預后產(chǎn)生嚴重影響,如增加感染風險、延緩康復進程,并可能導致增加病人的致殘率及死亡風險,以及增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,影響病人術(shù)后康復與功能鍛煉,延長其住院時間[14]。De Carvalho等[15]提出貧血是就診進行關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的常見特征,患病率為15%～48%,在病人擇期手術(shù)前識別和治療病人的貧血情況對于改善臨床結(jié)局至關(guān)重要。王宇等[2]提出老年股骨頸骨折的病人可能普遍存在營養(yǎng)不良以及骨折創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)。其中,營養(yǎng)不良是影響病人預后情況以及康復的重要因素,在行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前的營養(yǎng)不良不僅會增加股骨頸骨折圍術(shù)期并發(fā)癥的風險,而且還會提高手術(shù)的風險和復雜性。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人營養(yǎng)不良與失血有一定的相關(guān)性,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人對熱量的需求明顯增加,加之蛋白質(zhì)進一步消耗以及骨折創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)導致病人體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)進一步消耗,導致其營養(yǎng)不良發(fā)生率處于較高水平[16]。在廣泛應(yīng)用ERAS模式的情況下,對于接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人,應(yīng)特別關(guān)注其術(shù)前貧血狀況。對于本身存在慢性疾病引起貧血的病人,應(yīng)積極治療原發(fā)病、改善營養(yǎng)和膳食均衡,以促進病人在手術(shù)后盡快恢復,最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生并提高病人的滿意度。老年病人在接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前,可能同時患有心、肺疾病或糖尿病等,對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的預后以及恢復產(chǎn)生影響。部分病人已患有基礎(chǔ)性關(guān)節(jié)疾病或失去了運動能力,這會導致血液流動緩慢,血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)。此外,一些病人因為髖部骨折或脫位等原因,需要長時間維持肢體扭曲、錯位的狀態(tài),從而易形成下肢靜脈血栓,手術(shù)過程中的血管牽拉、術(shù)中和術(shù)后制動也會加劇這種情況。髖關(guān)節(jié)疾病不僅會導致病人感到疼痛和不適,減少運動量以及自理能力下降,還會對病人的心理狀態(tài)產(chǎn)生負面影響,從而對病人身心健康造成嚴重損害[17]。研究發(fā)現(xiàn),同時患有基礎(chǔ)疾病的病人往往會因為擔心這些病癥對手術(shù)效果的影響而產(chǎn)生焦慮、敏感甚至恐懼等負面情緒[18]。過度焦慮可能會干擾麻醉和手術(shù)的正常進行,引起心率、血壓異常,導致手術(shù)不配合等問題,甚至可能導致機體調(diào)節(jié)功能減弱、免疫力下降、疼痛耐受力降低和術(shù)后并發(fā)癥風險增加等,可對此類病人采取針對性心理護理,改善病人的心理狀況[19]。老年股骨頸骨折病人手術(shù)治療與保守治療相比,病人的骨折愈合情況較保守治療效果好,而且能縮短病人的住院時間,減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[20]。老年非移位性股骨頸骨折的治療以手術(shù)為首選,包括內(nèi)固定和人工關(guān)節(jié)置換2種方法。內(nèi)固定治療效果較佳,病人滿意度和生活質(zhì)量較高,疼痛較輕,但需再次手術(shù)的可能性也較大,人工關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)癥較少,再手術(shù)率較低,早期功能恢復較好。通過進行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),病人可以在短期和中期內(nèi)獲得更好的功能恢復和生活質(zhì)量,同時減少疼痛,并不會增加并發(fā)癥的發(fā)生率,人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)出血量較少、手術(shù)時間較短,對于高齡病人,尤其是80歲以上的超高齡病人來說更為安全[20]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)目前在臨床運用廣泛,術(shù)后病人髖關(guān)節(jié)功能恢復良好,可盡早下床活動,減少病人長期臥床而導致墜積性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生危險[21]。通過分析Web of Science以及CNKI收錄的髖關(guān)節(jié)置換相關(guān)文獻,快速康復在提高接受骨科關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后護理和康復的安全性和有效性方面的適用性在不斷增長。

3.3.2 ERAS理念應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的護理

近年來,隨著快速康復的發(fā)展,在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復中具有一定的優(yōu)勢,通過多學科合作應(yīng)用一系列通過循證證實有效的圍術(shù)期護理方案,減少醫(yī)療資源的浪費,降低并發(fā)癥的發(fā)生率,減少病人住院時間,促進病人早期康復[22]。ERAS項目的目標是維持病人的正常生理狀態(tài),并在不增加術(shù)后并發(fā)癥的情況下優(yōu)化療效。術(shù)后疼痛控制是ERAS方案的核心,以減少疼痛和促進早期康復。通常髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人康復與圍術(shù)期疼痛有關(guān),術(shù)后疼痛管理不善可能會增加并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率,降低病人滿意度,并導致慢性持續(xù)性術(shù)后疼痛,針對此類病人,需啟動快速康復多模式鎮(zhèn)痛。使用多模式藥物治療的目的是減少對術(shù)后阿片類藥物的依賴以及減少藥品的副作用,如嗜睡、肺換氣不足、惡心、尿潴留和其他風險[23]。Zhang等[24]提出ERAS理念與臨床護理路徑相結(jié)合,有效的術(shù)前護理和術(shù)后護理有助于減少并發(fā)癥,改善結(jié)局,加快術(shù)后病人的恢復速度,縮短住院時間,并提高髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的病人滿意度。Zhong等[25]提出ERAS可以加速髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人的恢復并減少并發(fā)癥發(fā)生,緩解髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的焦慮,抑郁和疼痛癥狀,提高病人的心理抗打擊能力,促進其順利康復。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥是臨床護理需要關(guān)注的重點,這關(guān)系到病人術(shù)后的恢復,應(yīng)用ERAS可以減少住院天數(shù),但不會增加并發(fā)癥和30 d再入院率[26]。隨著對ERAS理念認識的不斷深入,其在提高骨科關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后護理和康復的安全性和有效性方面的適用性也在增長。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人早期進行康復功能鍛煉,如踝泵運動、肌力訓練、直腿抬高鍛煉等,有利于切口內(nèi)組織液的吸收,防止關(guān)節(jié)僵硬,促進關(guān)節(jié)周圍軟組織的修復,減少并發(fā)癥的發(fā)生[27]。病人在行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后,需要提高其功能鍛煉的依從性,有助于促進患肢的功能恢復,并且預防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。研究表明,髖關(guān)節(jié)置換病人院內(nèi)與院外功能鍛煉依從性較差,可進一步研究影響病人功能鍛煉依從性的相關(guān)影響因素,提高病人的功能鍛煉水平,可為其制定延續(xù)性護理方案,促進康復[28]。

4 小結(jié)

綜上所述,根據(jù)高頻關(guān)鍵詞、關(guān)鍵詞聚類與關(guān)鍵詞突現(xiàn),ERAS理念應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的研究是有意義和必要的。本研究使用CiteSpace軟件對ERAS理念應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人的文獻進行可視化分析,得出:目前中文文獻發(fā)表數(shù)量較多,研究與當下熱點緊密結(jié)合,但是文獻質(zhì)量參差不齊,與外文文獻還存在差距,需要不斷提高;作者與機構(gòu)之間合作不夠緊密,需要加強合作。本研究僅納入了Web of Science和CNKI收錄的ERAS理念應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人的相關(guān)文獻,選取的數(shù)據(jù)庫較少,可能存在一定的偏倚。