心理干預(yù)不孕癥病人的系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)

魏 萍,蘇真芳,姚芡芡,譚友琴,王華偉,羅 文,張從飛

1.昆明醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,云南 650000;2.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)對(duì)不孕癥的定義是指成年男性和女性同居、有規(guī)律性生活且沒有任何避孕措施超過1年仍未懷孕者[1]。不孕癥最常見的原因是排卵功能障礙、輸卵管疾病或由男性因素導(dǎo)致[2]。由于中國(guó)傳統(tǒng)文化的影響,“女性在婚姻中必須成為母親”這一思想使得不孕癥病人長(zhǎng)期承受著來自家庭和社會(huì)的多重壓力、不孕癥治療時(shí)間長(zhǎng)和治療效果不確定等多種因素,病人易形成抑郁、焦慮等消極情緒狀態(tài)[3],Roozitalab等[4]提出應(yīng)該為病人提供有效的、針對(duì)性的心理干預(yù),因?yàn)樾睦砀深A(yù)措施可以明顯改善不孕癥病人的不良情緒[5]和妊娠率[6],故為了改善不孕癥病人的妊娠結(jié)局和幸福指數(shù),國(guó)內(nèi)外開展了多種心理干預(yù)措施,如咨詢、認(rèn)知行為療法(cognitive behavioral therapy,CBT)、冥想、瑜伽等,國(guó)內(nèi)對(duì)不孕癥病人心理方面的研究數(shù)量不少,但是關(guān)于心理干預(yù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)屈指可數(shù)[7-8],不孕癥病人系統(tǒng)評(píng)價(jià)的重心依舊是臨床藥物治療干預(yù),故本研究將對(duì)國(guó)內(nèi)外發(fā)表的針對(duì)不孕癥病人采用的心理干預(yù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行再評(píng)價(jià),整體、系統(tǒng)地評(píng)估不孕癥病人的心理干預(yù),為臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行心理干預(yù)策略提供參考。

系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)(overviews of reviews)是全面收集某疾病或某健康問題的治療或預(yù)后等方面的相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行再評(píng)價(jià)的一種綜合研究方法[9]。本研究對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)運(yùn)用AMSATR 2量表評(píng)價(jià)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量,將方法學(xué)極低質(zhì)量的文獻(xiàn)排除,再對(duì)本研究關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)采用GRADE系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià),提供心理干預(yù)不孕癥病人系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)的綜合評(píng)價(jià)結(jié)果,促進(jìn)不孕癥病人臨床心理干預(yù)的科學(xué)性和有效性。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

采用PICOS原則確定納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):1)研究對(duì)象(population,P)是尋求不孕治療的病人/夫婦;2)干預(yù)措施(intervention,I)是心理干預(yù)(干預(yù)組),包括但不限于正念療法、CBT、心理社會(huì)支持、身心干預(yù);3)對(duì)照組干預(yù)措施(control,C)為無心理干預(yù)措施;4)結(jié)局指標(biāo)(outcome,O)是妊娠率、焦慮、抑郁、生活質(zhì)量、婚姻滿意度等;5)研究類型(study design,S)包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)、薈萃分析、Meta分析。納入文獻(xiàn)的研究環(huán)境、語言、時(shí)間不受限制。排除標(biāo)準(zhǔn):1)不是系統(tǒng)評(píng)價(jià)、薈萃分析、Meta分析類型的文獻(xiàn);2)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);3)干預(yù)組采用的干預(yù)措施不是心理干預(yù);4)AMSTAR 2評(píng)分等級(jí)為極低級(jí)文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索

根據(jù)“6S”模型對(duì)“不孕癥病人心理干預(yù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)”的原始研究、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及概要和其他數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索,包括中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Web of Science、EMbase、the Cochrane Library、EBSCO。采用主題詞+自由詞的方法進(jìn)行檢索,檢索時(shí)限為建庫(kù)至2023年1月31日。中文檢索詞為:不孕癥/輔助生殖/體外受精/胚胎移植/試管嬰兒/系統(tǒng)評(píng)價(jià)/薈萃分析/Meta分析/心理干預(yù)/認(rèn)知行為療法/身心干預(yù)/心理社會(huì)支持/咨詢;英文檢索以PubMed為例,檢索策略如下。

#1 ("infertility"[MeSH]) AND ("psychosocial intervention"[MeSH]) AND ("systematic reviews as topic"[MeSH]) AND ("Meta-analysis as topic"[MeSH])

#2 (sterility,reproductive[Title/Abstract]) OR (sterility[Title/Abstract]) OR (reproductive sterility[Title/Abstract]) OR (subfertility[Title/Abstract]) OR (sub-fertility[Title/Abstract]) AND (intervention,psychosocial[Title/Abstract]) OR (interventions,psychosocial[Title/Abstract]) OR (psychosocial interventions[Title/Abstract]) OR (psychological intervention[Title/Abstract]) OR (intervention,psychological[Title/Abstract]) OR (interventions,psychological[Title/Abstract]) OR (psychological interventions[Title/Abstract]) AND (Meta analysis as topic[Title/Abstract]) OR (data pooling[Title/Abstract]) OR (data poolings[Title/Abstract]) OR (overviews,clinical trial[Title/Abstract]) OR (clinical trial overviews[Title/Abstract]) OR (clinical trial overview[Title/Abstract]) OR (overview,clinical trial[Title/Abstract])

#3 #1 OR #2

#4 (systematic review as topic[Title/Abstract]) OR (reviews systematic as topic[Title/Abstract])

#5 #3 OR #4

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取

數(shù)據(jù)篩選與提取均由2名經(jīng)過循證培訓(xùn)的研究者進(jìn)行,若有分歧請(qǐng)第3方評(píng)定,確定納入和排除標(biāo)準(zhǔn)后共同制定統(tǒng)一的文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)表,內(nèi)容包括作者、發(fā)表年份、研究類型、樣本量、方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、主要結(jié)論等。檢索各數(shù)據(jù)庫(kù)后獲得相關(guān)文獻(xiàn)849篇。將849篇文獻(xiàn)導(dǎo)入EndNote軟件去重,進(jìn)一步閱讀標(biāo)題和摘要判斷是否符合本研究目的,對(duì)于符合的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀,對(duì)研究方法、研究?jī)?nèi)容、研究對(duì)象等不符合的文獻(xiàn)進(jìn)行剔除,有22篇文獻(xiàn)的研究?jī)?nèi)容符合本研究目的,經(jīng)過方法學(xué)質(zhì)量評(píng)定后,剔除14篇質(zhì)量為極低級(jí)的文獻(xiàn)。最終納入文獻(xiàn)8篇,文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

1.4 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用AMSTAR 2量表[10]評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量。與AMSTAR量表相比,AMSTAR 2量表刪除了“不清楚”和“不適用”2個(gè)評(píng)價(jià)選項(xiàng),在根據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的滿足程度更改的評(píng)價(jià)選項(xiàng)為“是/符合”“部分是/部分符合”“否/不符合”。影響系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量的7個(gè)關(guān)鍵條目為2,4,7,9,11,13,15。方法學(xué)質(zhì)量等級(jí)分為:高級(jí)、中級(jí)、低級(jí)、極低級(jí)。0或1個(gè)非關(guān)鍵條目不符合,且系統(tǒng)評(píng)價(jià)基于可獲取研究的結(jié)果提供了準(zhǔn)確全面的總結(jié)評(píng)為質(zhì)量等級(jí)高級(jí);1個(gè)以上非關(guān)鍵條目不符合,且系統(tǒng)評(píng)價(jià)可能提供了準(zhǔn)確的總結(jié)評(píng)為質(zhì)量等級(jí)中級(jí);1個(gè)關(guān)鍵條目不符合伴或不伴非關(guān)鍵條目不符合,且系統(tǒng)評(píng)價(jià)可能不會(huì)提供準(zhǔn)確全面的總結(jié)評(píng)為質(zhì)量等級(jí)低級(jí);1個(gè)以上關(guān)鍵條目不符合伴或不伴非關(guān)鍵條目不符合,且系統(tǒng)評(píng)價(jià)不可能提供準(zhǔn)確而全面的總結(jié)評(píng)為質(zhì)量等級(jí)極低級(jí)[5]。

1.5 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)

使用工具GRADEpro[11]對(duì)納入研究進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量的評(píng)級(jí)。GRADE系統(tǒng)證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)包括升級(jí)和降級(jí)2個(gè)部分,降級(jí)由局限性、不精確性、不一致性、間接性、發(fā)表偏倚5個(gè)類別組成,升級(jí)由效應(yīng)量大、存在劑量-反應(yīng)關(guān)系時(shí)、合理混雜3個(gè)類別組成,證據(jù)質(zhì)量分為4個(gè)水平:高級(jí)、中級(jí)、低級(jí)、極低級(jí)[12]。

1.6 資料分析方法

本研究納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析存在異質(zhì)性及部分研究未進(jìn)行數(shù)據(jù)合并,故本研究不對(duì)納入的研究進(jìn)行定量合成,僅采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的基本特征

本研究納入8篇[13-20]文獻(xiàn)。納入文獻(xiàn)均為英文文獻(xiàn),納入原始研究類型均為RCT,見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

3項(xiàng)研究的文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為高級(jí)[13-15],1項(xiàng)研究的文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為中級(jí)[16],4項(xiàng)研究的文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為低級(jí)[17-20]。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 納入研究的證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入研究涉及8個(gè)結(jié)局指標(biāo),其中妊娠率是主要評(píng)價(jià)結(jié)局指標(biāo),焦慮、抑郁、生活質(zhì)量、婚姻滿意度、生育壓力、性滿意度、心理壓力7個(gè)指標(biāo)為次要結(jié)局指標(biāo)。見表3。

表3 GRADE證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4 結(jié)局指標(biāo)結(jié)果評(píng)價(jià)

2.4.1 妊娠率

5項(xiàng)研究對(duì)妊娠率進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)[13,17-20],Li等[13]的研究結(jié)果顯示CBT干預(yù)的病人妊娠率高于對(duì)照組(P<0.05)(證據(jù)質(zhì)量為高級(jí));Katyal等[17]的結(jié)果表明CBT干預(yù)可以正向影響不孕癥病人的妊娠率(P<0.05)(證據(jù)質(zhì)量為低級(jí));Ha等[18]的研究結(jié)果表明身心計(jì)劃對(duì)不孕癥病人的妊娠率有積極影響(P<0.05)(證據(jù)質(zhì)量為高級(jí));Zhou等[19]研究結(jié)果表明干預(yù)組不孕癥病人的妊娠率高于對(duì)照組[RR=1.43,95%CI(1.07,1.93)](證據(jù)質(zhì)量為極低級(jí));Maleki-Saghooni等[20]的研究結(jié)果顯示咨詢可有效提高病人的妊娠率(P<0.05)(證據(jù)質(zhì)量為中級(jí))。

2.4.2 焦慮

Wang等[15]的研究結(jié)果顯示CBT可有效緩解不孕婦女焦慮癥(P<0.05)(證據(jù)質(zhì)量為中級(jí));Ha等[18]的研究結(jié)果顯示身心計(jì)劃可以有效緩解焦慮(P<0.05)(證據(jù)質(zhì)量為中級(jí))。

2.4.3 抑郁

Jiskoot等[14]的研究結(jié)果顯示與常規(guī)護(hù)理相比,CBT干預(yù)可以降低不孕癥病人的抑郁程度(P<0.05)(證據(jù)質(zhì)量為中級(jí));Wang等[15]的研究結(jié)果提示CBT干預(yù)后不孕癥病人的抑郁癥狀明顯減輕(P<0.05)(證據(jù)質(zhì)量為高級(jí));Ha等[18]的研究結(jié)果顯示身心計(jì)劃能有效減輕不孕癥病人的抑郁程度(P<0.05)(證據(jù)質(zhì)量為低級(jí))。

2.4.4 生活質(zhì)量

Wang等[15]的研究表明CBT干預(yù)后病人生活質(zhì)量明顯改善(P<0.05)(證據(jù)質(zhì)量為中級(jí));Ha等[18]的研究結(jié)果表明實(shí)施身心計(jì)劃的干預(yù)組與對(duì)照組之間的生活質(zhì)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(證據(jù)質(zhì)量為極低級(jí))。

2.4.5 婚姻滿意度、性滿意度

Alirezaei等[16]的研究結(jié)果表明干預(yù)組與對(duì)照組之間顯示出顯著的效應(yīng)量差異(ES=1.74),可認(rèn)為咨詢對(duì)婚姻滿意度有積極影響(證據(jù)質(zhì)量為高級(jí))。同時(shí)咨詢也可以有效增加夫妻雙方的性滿意度(P<0.05)(證據(jù)質(zhì)量為低級(jí))。

2.4.6 生育壓力、心理壓力

Wang等[15]的研究結(jié)果顯示CBT干預(yù)能很大程度上降低不孕婦女的生育壓力(P<0.05)(證據(jù)質(zhì)量為極低級(jí)),也可以緩解不孕癥病人的心理壓力(P<0.05)(證據(jù)質(zhì)量為低級(jí))。

3 討論

3.1 不孕癥病人心理干預(yù)方法的方法學(xué)質(zhì)量和證據(jù)質(zhì)量均有待提高

3.1.1 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

用AMSTAR 2量表對(duì)納入的8項(xiàng)研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量的評(píng)價(jià),其中3項(xiàng)研究為高級(jí)質(zhì)量,1項(xiàng)研究為中級(jí)質(zhì)量,4項(xiàng)研究為低級(jí)質(zhì)量。7項(xiàng)研究未報(bào)告納入原始研究的資助來源[14-20],本研究作者對(duì)原始研究進(jìn)行追蹤閱讀時(shí)發(fā)現(xiàn)原始研究已報(bào)告資助來源,但系統(tǒng)評(píng)價(jià)未報(bào)告,可能影響系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。1項(xiàng)研究[16]雖然納入的原始研究均是RCT,但是系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者未描述納入原始研究的類型和選擇原因,4項(xiàng)研究未描述系統(tǒng)評(píng)價(jià)實(shí)施前的研究方案,系統(tǒng)評(píng)價(jià)過程存在不透明性[17-20]。

3.1.2 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)

證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果為高級(jí)質(zhì)量的研究占25.00%,中級(jí)質(zhì)量占31.35%,低級(jí)質(zhì)量占25.00%,極低級(jí)質(zhì)量占18.75%。證據(jù)被降級(jí)的主要原因是“局限性”“發(fā)表偏倚”,即納入的RCT研究未對(duì)病人實(shí)施盲法、無隱蔽分組、不完整報(bào)告病人和結(jié)局事件、樣本量過少等。結(jié)合方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程,可知原始研究的方法學(xué)質(zhì)量與系統(tǒng)評(píng)價(jià)的證據(jù)質(zhì)量有著緊密的聯(lián)系[21-23],故研究者在原始研究過程中對(duì)方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格控制,力求高標(biāo)準(zhǔn)的原始研究,促進(jìn)高質(zhì)量的證據(jù)產(chǎn)生。

3.2 不孕癥病人心理干預(yù)方法推薦CBT

納入研究中3項(xiàng)研究[13-15]提供了準(zhǔn)確、全面的總結(jié),方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)為高級(jí),其證據(jù)質(zhì)量為高級(jí)的結(jié)局指標(biāo)包括妊娠率[13]和抑郁[15],方法學(xué)質(zhì)量和證據(jù)質(zhì)量存在緊密聯(lián)系,根據(jù)GRADE證據(jù)等級(jí)系統(tǒng),高級(jí)質(zhì)量意味著即使進(jìn)一步研究也不可能改變?cè)摨熜гu(píng)估結(jié)果的可信度,故本研究認(rèn)為CBT可以提高不孕癥病人的妊娠率,并且可以明顯減輕病人的抑郁程度。Shortis等[24]對(duì)孕婦采用CBT干預(yù),結(jié)果顯示CBT可以有效預(yù)防產(chǎn)婦產(chǎn)前抑郁;Wilkinson等[25]研究結(jié)果表明CBT也可以幫助病人緩解抑郁。CBT關(guān)注的是認(rèn)知扭曲,這種扭曲包括對(duì)環(huán)境消極方面的選擇性關(guān)注,以及對(duì)事件的不切實(shí)際的病態(tài)推論,CBT干預(yù)中強(qiáng)調(diào)干預(yù)者的多元合作和病人的積極參與,故當(dāng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)有抑郁癥狀的不孕癥病人進(jìn)行CBT干預(yù)時(shí),應(yīng)注重如何采取有效的方式幫助病人練習(xí)識(shí)別和糾正他們自己不正常的想法、信念和解釋,而不是抑郁癥狀[26]。值得注意的是,由于個(gè)體接受知識(shí)能力、文化程度、性格特質(zhì)等存在差異,故醫(yī)護(hù)人員不論對(duì)病人進(jìn)行任何心理干預(yù)措施,均應(yīng)充分了解病人病程及相關(guān)情況,以此制定針對(duì)性的方案[27]。

3.3 臨床干預(yù)結(jié)果評(píng)價(jià)方式需要改進(jìn)

本研究對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的不孕癥病人心理干預(yù)方法的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析進(jìn)行評(píng)價(jià)和整理,納入研究數(shù)量不多,原始研究方法學(xué)質(zhì)量普遍偏低、系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量不佳,原始研究對(duì)妊娠率的測(cè)量并未提及采用生化指標(biāo)確定妊娠,且未對(duì)懷孕成功的病人進(jìn)行追蹤隨訪,不了解懷孕成功后是否成功妊娠,這可能會(huì)對(duì)本研究結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性產(chǎn)生影響,此外,不孕癥病人治療過程中會(huì)有不同的治療節(jié)點(diǎn),治療節(jié)點(diǎn)不同其心理反應(yīng)也存在差異[28],系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的原始研究中大多未提及不同治療節(jié)點(diǎn)不孕癥病人的心理反應(yīng)。

3.4 局限性和展望

本研究只納入了心理干預(yù)方法對(duì)結(jié)局指標(biāo)影響的研究,未納入非藥物干預(yù)如針灸、中醫(yī)理療等相關(guān)研究,后期研究可結(jié)合非藥物干預(yù)對(duì)不孕癥病人的心理和妊娠率的影響效果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià);研究人員盡管通過循證培訓(xùn),但是在評(píng)論過程中仍然難以減少主觀性的影響,可能會(huì)導(dǎo)致評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀性不足,故研究人員應(yīng)主動(dòng)學(xué)習(xí)更多相關(guān)的循證和統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí);本研究?jī)H檢索電子數(shù)據(jù)庫(kù),對(duì)灰色文獻(xiàn)和其他語種的文獻(xiàn)未進(jìn)行檢索,可能會(huì)導(dǎo)致檢索偏倚從而影響本研究結(jié)果的可靠性。

4 小結(jié)

綜上所述,CBT可作為對(duì)不孕癥病人的心理干預(yù)方法。系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量受到原始研究及方法學(xué)質(zhì)量的影響,結(jié)論需要理性對(duì)待[29]。不論是臨床研究還是系統(tǒng)評(píng)價(jià),其研究的方法學(xué)質(zhì)量應(yīng)按照高標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行,力求更高質(zhì)量的證據(jù),促進(jìn)病人福祉。