預(yù)防全身麻醉手術(shù)患兒術(shù)前焦慮的非藥物管理策略證據(jù)總結(jié)

陳志鵬,金 奕,岳 萌,趙寶娟,劉淑玲,霍曉菁

天津市環(huán)湖醫(yī)院,天津 300350

術(shù)前焦慮是發(fā)生于手術(shù)前的一種緊張不安、不愉快的狀態(tài),患兒由于認(rèn)知、行為,在手術(shù)前會(huì)經(jīng)歷從心理到生理的一系列應(yīng)激反應(yīng),較成年病人容易產(chǎn)生焦慮情緒[1]。國外有研究表明,50%～75%的患兒在術(shù)前都經(jīng)歷了嚴(yán)重的術(shù)前焦慮[2]。患兒焦慮、哭鬧不但引起家長恐懼、不安,而且還會(huì)引起患兒麻醉誘導(dǎo)困難及蘇醒期躁動(dòng)[3],術(shù)前焦慮是術(shù)后疼痛嚴(yán)重程度的獨(dú)立預(yù)測因素[4],造成患兒術(shù)后不同程度的心理和行為異常,影響患兒健康成長[5-6]。雖然患兒麻醉前藥物鎮(zhèn)靜可以有效地減輕焦慮,但鎮(zhèn)靜藥物也會(huì)導(dǎo)致一些不良反應(yīng),如抑制呼吸、術(shù)后躁動(dòng)、行為改變和延長恢復(fù)時(shí)間等[7-8]。目前國內(nèi)外已有眾多研究探索了非藥物管理策略對患兒術(shù)前焦慮的干預(yù)效果,但這些證據(jù)散在分布,且證據(jù)質(zhì)量參差不齊,各研究之間結(jié)果不一致,不利于醫(yī)護(hù)人員對患兒術(shù)前焦慮進(jìn)行有效應(yīng)對。本研究旨在通過系統(tǒng)的證據(jù)檢索、文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)、證據(jù)提取和分級,總結(jié)預(yù)防全身麻醉患兒術(shù)前焦慮非藥物管理策略,為臨床醫(yī)護(hù)人員提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

按照“6S”證據(jù)模型[9],計(jì)算機(jī)檢索中國指南網(wǎng)、美國指南網(wǎng)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)、UpToDate、Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、EMbase、BMJ-Best Practice、國際指南圖書館、英國國家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫、加拿大安大略注冊護(hù)士學(xué)會(huì)網(wǎng)站、CINAHL、PubMed、the Cochrane Library、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫關(guān)于預(yù)防全身麻醉手術(shù)患兒術(shù)前焦慮非藥物性干預(yù)策略的所有證據(jù),包括指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、最佳臨床實(shí)踐手冊、系統(tǒng)評價(jià)、隨機(jī)對照研究(RCT)等。檢索時(shí)限為建庫至2022年6月1日。中文檢索詞為:“兒童/患兒/幼兒/小兒”“全身麻醉/全身麻醉”“術(shù)前/麻醉前/圍手術(shù)期”“焦慮/焦躁/緊張/恐懼/恐慌”。英文檢索詞為:“toddler/adoles*/teen/minor/puber/pediatric/children/schoolchild/kids/child/preschool/infant”“general anesthesia/anesthesias,general”“preoperative/before operation/preop*/pre-op*/periop*/periop*/preoperat*”“anxiet*/nervousness/fear/panic/distress/emotional stress/psychological stress/anxious/feel*of apprehens*/feel*of dread/feel*of worry/feel*of worried/feel*of terror anxiety”。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)研究對象:年齡<18歲;麻醉方式為全身麻醉;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級為Ⅰ級或Ⅱ級。2)文獻(xiàn)類型:涉及術(shù)前焦慮的指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、最佳臨床實(shí)踐手冊、系統(tǒng)評價(jià)及RCT等。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)研究對象:認(rèn)知或智力缺陷;患有精神疾病等。2)研究類型:研究計(jì)劃書、報(bào)告書、草案、摘要。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

指南質(zhì)量評價(jià)采用英國2012年更新的《臨床指南研究與評價(jià)系統(tǒng)》(AGREE Ⅱ)[10],包含6個(gè)領(lǐng)域,分別是范圍和目的、牽涉人員、指南的嚴(yán)謹(jǐn)性、指南的清晰性、指南的適用性、編撰的獨(dú)立性,共23個(gè)條目并附加2個(gè)對指南整體評價(jià)條目。每個(gè)條目按1～7分進(jìn)行評價(jià)(1=很不同意,7=很同意)。計(jì)算方法為每個(gè)領(lǐng)域得分的標(biāo)準(zhǔn)化百分比=(實(shí)際得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分)×100%,將指南的推薦分為3級:指南6個(gè)領(lǐng)域得分均≥60%,可不進(jìn)行更改直接推薦,即為A級推薦;有得分<60%的領(lǐng)域,且得分≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個(gè),需不同程度修改完善后推薦使用,即為B級推薦;得分<30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個(gè),由于指南制定方法較差或證據(jù)質(zhì)量差暫時(shí)不推薦,即為C級推薦。系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量評價(jià)采用系統(tǒng)評價(jià)評估工具AMSTAR(Assessment of Multiple Systematic Reviews)進(jìn)行評價(jià),包含11個(gè)評價(jià)項(xiàng)目,評價(jià)者需對每個(gè)評價(jià)項(xiàng)目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷[11]。RCT質(zhì)量評價(jià)采用Cochrane 5.1.0對RCT文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)。該工具主要從7個(gè)領(lǐng)域?qū)ζ酗L(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評價(jià),對每條指標(biāo)采用“低度偏倚”“高度偏倚”“不清楚”進(jìn)行判定,如果完全滿足標(biāo)準(zhǔn),則質(zhì)量等級為A級,如果部分滿足標(biāo)準(zhǔn),質(zhì)量等級為B級,如果完全不滿足標(biāo)準(zhǔn),質(zhì)量等級為C級[12]。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)過程

由2名經(jīng)過系統(tǒng)化循證課程培訓(xùn)的研究人員根據(jù)文獻(xiàn)性質(zhì)類型相應(yīng)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格評價(jià)。評價(jià)完成后交換意見,若無法達(dá)成一致時(shí),則與第3名研究者討論或由本院循證護(hù)理小組裁決。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時(shí),本研究所遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本特征

通過文獻(xiàn)檢索共檢索到與主題相關(guān)文獻(xiàn)182篇。通過查重、閱讀題目與摘要篩選、閱讀全文、文獻(xiàn)評價(jià)后,剔除6篇系統(tǒng)評價(jià),共納入1篇臨床決策[13]、1篇指南[14]、12篇系統(tǒng)評價(jià)[15-26]、2篇RCT[27-28]。見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

本研究納入1篇指南[14],各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比及2項(xiàng)綜合評價(jià)的平均得分見表2。

表2 納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

2.2.2 系統(tǒng)評價(jià)的文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

本研究共納入12篇系統(tǒng)評價(jià)[15-26],其中1篇系統(tǒng)評價(jià)來源于the Cochrane Library,10篇系統(tǒng)評價(jià)來源于PubMed,1篇來自JBI Library。其中,Díaz-Rodríguez等[20]和Kim等[22]的研究除了“發(fā)表情況是否已考慮在納入標(biāo)準(zhǔn)中,如灰色文獻(xiàn)?”條目評價(jià)為“不清楚”和“是否評估了發(fā)表偏倚的可能性?”條目評價(jià)為“否”之外,其他條目均為“是”。Chow等[15]和Koo等[24]的研究除了“發(fā)表情況是否已考慮在納入標(biāo)準(zhǔn)中,如灰色文獻(xiàn)?”條目評價(jià)為“不清楚”,其他條目均為“是”。Chieng等[17]和Jia等[18]的研究在“是否評估了發(fā)表偏倚的可能性?”條目評價(jià)結(jié)果是“否”,Manyande等[23]的研究在該條目的評價(jià)結(jié)果是“不清楚”,其他條目的評價(jià)結(jié)果均為“是”。Chow等[16]的研究在“發(fā)表情況是否已考慮在納入標(biāo)準(zhǔn)中,如灰色文獻(xiàn)?”和“是否評估了發(fā)表偏倚的可能性?”條目評價(jià)結(jié)果為“否”。Dai等[19]、Wu等[21]和lvarez-García等[25]的研究所有條目評價(jià)均為“是”。Cheryl等[26]的研究在“是否說明相關(guān)利益沖突?”條目的評價(jià)結(jié)果是“否”,其余均為“是”。見表3。

表3 納入系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.3 RCT的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

本研究共納入2篇RCT[27-28],Liu等[28]研究除了“研究對象和實(shí)施者施盲”存在高度偏倚之外,其他項(xiàng)目均為低度偏倚。Park等[27]研究在“隨機(jī)方案的分配隱藏”和“研究對象和實(shí)施者施盲”條目評價(jià)結(jié)果為“高度偏倚”,在“結(jié)果測評者盲法”條目評價(jià)結(jié)果為“不清楚”。2篇文獻(xiàn)的質(zhì)量等級均為B級,準(zhǔn)予納入。見表4。

表4 RCT研究的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.3 證據(jù)分級及匯總

對最終納入文獻(xiàn)相關(guān)內(nèi)容提取總結(jié),采用2014版JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)對納入證據(jù)進(jìn)行評價(jià)及等級劃分。證據(jù)等級分為5級(level 1～level 5)。根據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、嚴(yán)謹(jǐn)性劃分為A級推薦(強(qiáng)推薦)和B級推薦(弱推薦)。對來源于指南、證據(jù)總結(jié)和最佳實(shí)踐信息冊的證據(jù),追溯其參考的原始文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)的等級劃分。根據(jù)JBI的證據(jù)FAME評價(jià)表對證據(jù)進(jìn)行可行性、適宜性、臨床意義與有效性的評價(jià)。共匯總為患兒術(shù)前焦慮高危因素的評估、病房的非藥物管理措施、從病房到手術(shù)間的轉(zhuǎn)運(yùn)、麻醉誘導(dǎo)前的非藥物管理策略4個(gè)方面,共12條證據(jù),見表5。

表5 全身麻醉手術(shù)患兒術(shù)前焦慮非藥物干預(yù)策略證據(jù)匯總

3 討論

通過對預(yù)防全身麻醉手術(shù)患兒術(shù)前焦慮的非藥物性管理策略進(jìn)行證據(jù)匯總,分別從患兒術(shù)前焦慮高危因素的評估、病房的非藥物管理措施、從病房到手術(shù)間的轉(zhuǎn)運(yùn)、麻醉誘導(dǎo)前的非藥物管理策略4個(gè)方面進(jìn)行證據(jù)匯總,形成了12條最佳證據(jù)。

證據(jù)1～證據(jù)3總結(jié)了患兒術(shù)前焦慮高危因素的評估,因系統(tǒng)評價(jià)里納入的大部分研究為觀察性隊(duì)列研究,證據(jù)推薦級別均為B級,患兒不同的氣質(zhì)類型與術(shù)前焦慮密不可分,消極回避型性格類型患兒相比積極活躍型和社交型性格患兒更容易產(chǎn)生焦慮情緒,提示醫(yī)護(hù)人員在術(shù)前評估時(shí)采用性格類型評估量表對手術(shù)患兒進(jìn)行評估[29]。父母的焦慮水平是患兒術(shù)前焦慮最顯著的高危因素,因此也提示醫(yī)護(hù)人員在術(shù)前評估時(shí),要積極關(guān)注和干預(yù)患兒父母的術(shù)前焦慮。年齡、性別、以往負(fù)面的醫(yī)療經(jīng)歷與圍術(shù)期患兒焦慮的關(guān)系尚不明確,現(xiàn)有的研究尚未能形成統(tǒng)一明確的結(jié)論[18]。患兒術(shù)前焦慮水平與患兒術(shù)后疼痛關(guān)系密切,因此,降低患兒術(shù)前焦慮水平,有利于降低患兒術(shù)后疼痛發(fā)生率。

證據(jù)4～證據(jù)7總結(jié)了患兒病房的非藥物管理措施,由于不同醫(yī)院的醫(yī)療水平不同,醫(yī)院可根據(jù)自身?xiàng)l件采取適合的措施,因此,證據(jù)推薦級別均為B級。擇期手術(shù)患兒應(yīng)在術(shù)前采取有效且與年齡相適應(yīng)的術(shù)前焦慮評估策略,形成術(shù)前焦慮評估的護(hù)理常規(guī)和國際標(biāo)準(zhǔn),以便及時(shí)準(zhǔn)確地對術(shù)前焦慮進(jìn)行識(shí)別和干預(yù),減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。在術(shù)前制定與患兒年齡相適應(yīng)的手術(shù)信息,制定完善系統(tǒng)的術(shù)前宣教和術(shù)前準(zhǔn)備材料,以畫冊、視頻、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)設(shè)備參觀手術(shù)室等不同形式能夠減少患兒術(shù)前焦慮水平,提高患兒對手術(shù)的參與感,提高麻醉依從性。同時(shí),術(shù)前2 h可以給予患兒能接受的透明液體如水、口服補(bǔ)液鹽、透明水果汁、碳酸飲料、清茶,縮短術(shù)前禁食禁水時(shí)間,也是緩解患兒術(shù)前焦慮的重要手段。

證據(jù)8總結(jié)了患兒從病房到手術(shù)間的轉(zhuǎn)運(yùn)方式,證據(jù)推薦級別為B級,針對學(xué)齡前患兒,比如2～7歲的患兒可使用玩具車,從病房運(yùn)送至手術(shù)間內(nèi),能緩解麻醉誘導(dǎo)前患兒的焦慮,各醫(yī)院可根據(jù)醫(yī)院條件和患兒情況及意愿采取此方法。

證據(jù)9～證據(jù)12總結(jié)了患兒麻醉誘導(dǎo)前的非藥物管理策略,第9條證據(jù)推薦級別為A級,其余證據(jù)推薦級別均為B級。由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員或者采用錄音設(shè)備對患兒進(jìn)行放松引導(dǎo)想象的指導(dǎo),包括指導(dǎo)患兒身體放松技巧,能夠在麻醉誘導(dǎo)前有效降低患兒焦慮,提高麻醉誘導(dǎo)依從性。放松引導(dǎo)想象是一種集中精神的思維技巧,成本低、操作容易,可首先在病房由醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)練習(xí),麻醉誘導(dǎo)時(shí)可以有效緩解患兒焦慮水平。推薦采用適合不同年齡段的分散注意力的方法以減少患兒術(shù)前焦慮,嬰幼兒及學(xué)齡期兒童采用適合其年齡、認(rèn)知水平的分散注意力的手段能有效緩解麻醉誘導(dǎo)前的焦慮水平。術(shù)前等待及麻醉誘導(dǎo)前可采用治療性游戲干預(yù)、使用具有交互作用的平板電腦,通過使用人機(jī)交互的平板電腦游戲能夠在術(shù)前等待及麻醉誘導(dǎo)前緩解患兒焦慮。麻醉誘導(dǎo)期患兒家屬的出現(xiàn)不一定能緩解患兒焦慮水平,原因是患兒父母并未能完全準(zhǔn)備好去面對麻醉誘導(dǎo)期手術(shù)環(huán)境,反而父母的焦慮情緒會(huì)加重患兒的焦慮水平,患兒家屬是否參與麻醉誘導(dǎo)過程要基于家屬的意愿。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了患兒術(shù)前焦慮高危因素的評估、病房的非藥物管理措施、從病房到手術(shù)間的轉(zhuǎn)運(yùn)、麻醉誘導(dǎo)前的非藥物管理策略4個(gè)方面,共12條最佳證據(jù)?？蔀轭A(yù)防全身麻醉手術(shù)患兒術(shù)前焦慮提供非藥物管理策略的重要依據(jù),但要將證據(jù)應(yīng)用到臨床實(shí)際工作中,需要結(jié)合科室的環(huán)境、醫(yī)療資源、患兒及家屬意愿等方面的具體情況。本研究也存在一定局限性,由于不同患兒術(shù)前焦慮的評估工具差異較大,研究結(jié)果分散,本研究并未給出適合不同年齡患兒的術(shù)前焦慮評估工具,這也是接下來需要研究的方向。此外,由于文化、觀念、價(jià)值觀的差異,國內(nèi)醫(yī)護(hù)人員需要根據(jù)醫(yī)院特點(diǎn)針對患兒進(jìn)行全面評估,制定符合個(gè)體情況的干預(yù)策略,以便更好地應(yīng)用于臨床病人。