全髖關(guān)節(jié)置換病人真實(shí)體驗(yàn)質(zhì)性研究的Meta整合

薛亞萍,丁亞萍,徐冬梅,劉 婷

1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院,江蘇 213000;2.南京醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院

髖關(guān)節(jié)疾病是嚴(yán)重威脅人類健康的骨科疾病,其臨床表現(xiàn)主要為髖關(guān)節(jié)疼痛、僵直、功能障礙,隨著病情的遷延進(jìn)展,病人日常生活活動(dòng)會(huì)受到嚴(yán)重影響,部分病人甚至喪失勞動(dòng)能力,給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[1]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)是治療該類疾病的首選方案,可及時(shí)、有效地緩解疼痛,重建髖關(guān)節(jié)功能,提高生活質(zhì)量[2]。在我國(guó),每年THA手術(shù)量占關(guān)節(jié)類手術(shù)的60%[3]。隨著人口老齡化進(jìn)程和社會(huì)進(jìn)步,THA需求量將不斷增加[4]。既往研究大多采用量性的方法探究THA病人生活質(zhì)量、功能康復(fù)的影響因素或干預(yù)措施的效果。除了諸多相關(guān)量性研究發(fā)表,國(guó)內(nèi)外已有一些關(guān)注THA病人體驗(yàn)的質(zhì)性研究,但是單一研究關(guān)注側(cè)重點(diǎn)不同,無(wú)法反映病人手術(shù)前后的主觀觀點(diǎn)和體驗(yàn)的全貌。因此,本研究采用Meta整合的方法,全面分析與詮釋THA病人在康復(fù)治療過(guò)程中真實(shí)的身心體驗(yàn)及信息需求,以期為醫(yī)護(hù)人員制定針對(duì)性干預(yù)措施提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索英文數(shù)據(jù)庫(kù)PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、CINAHL、EMbase、PsycINFO及中文數(shù)據(jù)庫(kù)中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)和維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP),檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2022年2月15日。以防遺漏相關(guān)主題的文獻(xiàn),以手工檢索的方式對(duì)納入研究的參考文獻(xiàn)進(jìn)行追溯。以主題詞與自由詞相結(jié)合形式檢索關(guān)于THA病人真實(shí)體驗(yàn)與需求的質(zhì)性研究。中文檢索詞為:全髖關(guān)節(jié)成形術(shù)/全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)/髖關(guān)節(jié)假體植入/體驗(yàn)/期望/需求/感受/態(tài)度/質(zhì)性研究/扎根理論等;英文檢索詞為:total hip arthroplasty/total hip replacement/hip prosthesis implantation/feeling/experience/attitude/expectation/cognition/needs/qualitative research/grounded theory等。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)研究對(duì)象(population,P):初次接受THA病人,手術(shù)后未超過(guò)6個(gè)月者。2)研究?jī)?nèi)容(interest of phenomenon,I):THA病人術(shù)前、術(shù)后內(nèi)心需求及心理體驗(yàn)。3)情景(context,C):THA病人在住院期間或出院后于家中。4)研究類型(study design,S):包括現(xiàn)象學(xué)、扎根理論、民族志等各類質(zhì)性研究方法的論文。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)僅探討THA病人體驗(yàn)的影響因素而不涉及具體的病人體驗(yàn);2)無(wú)法獲取全文、重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)信息不全的文獻(xiàn);3)非中英文語(yǔ)言發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

文獻(xiàn)篩選和資料提取由2名研究者嚴(yán)格按照文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行,當(dāng)遇到分歧時(shí),由第3名研究者協(xié)調(diào)裁決。借助NoteExpress文獻(xiàn)管理軟件進(jìn)行去重,然后閱讀標(biāo)題和摘要進(jìn)行初篩,閱讀全文復(fù)篩,確定最終納入文獻(xiàn)。資料提取的主要內(nèi)容包括作者、年份、國(guó)家、研究方法、研究對(duì)象、感興趣的現(xiàn)象和主要結(jié)果等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名經(jīng)過(guò)循證相關(guān)課程培訓(xùn)的研究人員分別采用澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5],對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。此評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)共包括10項(xiàng)內(nèi)容。每項(xiàng)內(nèi)容以“是”“否”“不清楚”“不適用”來(lái)評(píng)價(jià),A級(jí)為滿足所有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),B級(jí)為滿足部分標(biāo)準(zhǔn),C級(jí)為不滿足所有標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果出現(xiàn)分歧時(shí),請(qǐng)第3名研究者協(xié)助判斷。本研究最終剔除C級(jí)文獻(xiàn),納入質(zhì)量等級(jí)為A級(jí)和B級(jí)的文獻(xiàn)。

1.5 資料分析方法

本研究應(yīng)用匯集性整合的方法[6],并基于時(shí)機(jī)理論[7]對(duì)原始研究的結(jié)果進(jìn)行整合,通過(guò)反復(fù)閱讀最終納入文獻(xiàn)的原始研究結(jié)果,將相似的結(jié)果進(jìn)行整理歸類,形成新的類別,最終將類別歸納形成匯集性結(jié)果。

1.6 Meta整合證據(jù)體的質(zhì)量等級(jí)評(píng)價(jià)

由2名研究者根據(jù)ConQual系統(tǒng)[6],分別從可靠度(dependability)5個(gè)條目和可信度(credibility)3個(gè)條目進(jìn)行評(píng)價(jià),判斷整合形成證據(jù)體的質(zhì)量等級(jí)(quality of evidence)是否降低。該系統(tǒng)將Meta整合的證據(jù)體質(zhì)量分為高級(jí)、中級(jí)、低級(jí)和極低級(jí)4個(gè)級(jí)別。

1.7 時(shí)機(jī)理論

國(guó)外學(xué)者Cameron等[7]于2007年基于腦卒中疾病提出時(shí)機(jī)理論。該理論將疾病過(guò)程分為診斷期、穩(wěn)定期、準(zhǔn)備期、調(diào)整期及適應(yīng)期5個(gè)時(shí)期,強(qiáng)調(diào)適時(shí)干預(yù),臨床實(shí)踐證明基于此理論制定的支持計(jì)劃可以滿足病人階段性的具體體驗(yàn)和需求,幫助其緩解出院過(guò)渡問(wèn)題[8-9]。本研究結(jié)合THA的疾病特點(diǎn),經(jīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)及咨詢相關(guān)專家將疾病劃分為診斷期、圍術(shù)期、出院準(zhǔn)備期、調(diào)整期及適應(yīng)期。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)2 741篇,最終納入13項(xiàng)研究,其中3篇為扎根理論研究,4篇為現(xiàn)象學(xué)研究,1篇為描述性質(zhì)性研究。5篇研究只說(shuō)明采用定性研究方法。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征與方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入研究的基本特征見表1。方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta整合結(jié)果

研究者通過(guò)反復(fù)閱讀和理解納入的文獻(xiàn),最終提煉出54個(gè)研究結(jié)果,由相似結(jié)果組合形成16個(gè)新的類別,最后綜合得到5個(gè)整合結(jié)果。

2.3.1 整合結(jié)果1——診斷期:手術(shù)決策經(jīng)歷

2.3.1.1 類別1:病人選擇手術(shù)的原因

THA病人因?yàn)橹饾u加重的疼痛和殘疾(“我曾經(jīng)因?yàn)樘弁丛诎胍剐褋?lái)。我在床上不容易翻身。我一直在揉我的腿”[13];“我走路跛才來(lái)開刀的,家里人覺得太明顯”[20])、進(jìn)行日?；顒?dòng)困難(“我不能再站或走樓梯……我?guī)缀鯚o(wú)法移動(dòng)了”[21])、影響社會(huì)交往(“朋友啊,看我痛得這么厲害,也不會(huì)叫我出去(玩)”[19])以及在嘗試多種替代療法效果不佳后(“我嘗試過(guò)穿刺、艾灸、各種器具,但都是徒勞”[13])會(huì)選擇手術(shù)治療。

2.3.1.2 類別2:病人術(shù)前決策困難

由于缺乏相關(guān)治療信息而出現(xiàn)不同程度的決策迷茫(“我感到很沮喪,因?yàn)槲也恢澜酉聛?lái)需要做什么”[21]),使得病人不得不主動(dòng)通過(guò)各種途徑尋求相關(guān)信息,但從網(wǎng)絡(luò)等渠道難以找到真正想要了解的信息(“有太多的相關(guān)信息……但我在網(wǎng)上并沒有找到想要了解的”[21])。病人從醫(yī)護(hù)人員方獲得的信息不一致,導(dǎo)致病人產(chǎn)生不確定感(“關(guān)于住院天數(shù),醫(yī)生和護(hù)士告訴我不一致,我不知道手術(shù)到底會(huì)怎樣”[17]),同時(shí)病人自主決策的缺失,會(huì)進(jìn)一步加重病人的不安全感(“他們并沒有告訴我很多關(guān)于手術(shù)的信息……也沒有讓我參與手術(shù)決策,他們自己決定了”[21])。

2.3.2 整合結(jié)果2——圍術(shù)期:身心準(zhǔn)備與變化

2.3.2.1 類別3:術(shù)前準(zhǔn)備

病人術(shù)前積極調(diào)整身體狀態(tài)迎接手術(shù)(“我一直在服用維生素和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑”[21]),做好手術(shù)相關(guān)物品的準(zhǔn)備(“丈夫和我一起聽了術(shù)前指導(dǎo)……準(zhǔn)備好所有手術(shù)前需要的東西,如助行器、升降馬桶、拐杖、需要的食物等”[21])。

2.3.2.2 類別4:手術(shù)后的身體變化

術(shù)后早期會(huì)面臨傷口疼痛(“被窩里夾枕頭,睡覺不敢翻身,刀口疼,睡眠不好”[20])。多數(shù)病人表示術(shù)后患肢的疼痛和運(yùn)動(dòng)能力得到明顯改善(“在術(shù)后即刻,我沒有任何疼痛,我真的很感激手術(shù)?，F(xiàn)在我能夠平穩(wěn)地行走,而且變得開朗起來(lái)”[13])。

2.3.2.3 類別5:手術(shù)后的心理變化

即使術(shù)前被告知假體相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),但仍會(huì)產(chǎn)生不同程度焦慮(“我擔(dān)心這個(gè)關(guān)節(jié)可以用多久,術(shù)前醫(yī)生給我講了很多關(guān)于髖關(guān)節(jié)假體的相關(guān)知識(shí),但是我現(xiàn)在還是很害怕,不敢翻身”[16])。對(duì)人工假體關(guān)節(jié)存在不適應(yīng)(“雖然我的腿不好,但我的身體里有人造的東西,這讓我很困擾”[19])。對(duì)自身術(shù)后的身體形象仍感到苦惱(“感覺手術(shù)效果不佳,走路仍有點(diǎn)跛,影響形象”[20])。非常有動(dòng)力參與康復(fù)治療(“我開始覺得想嘗試一切康復(fù)治療,我想快點(diǎn)好起來(lái)”[13])。

2.3.3 整合結(jié)果3——出院準(zhǔn)備期:渴望回歸與信心不足的矛盾

2.3.3.1 類別6:生理體驗(yàn)

身體活動(dòng)能力在逐漸恢復(fù)(“我發(fā)現(xiàn)我可以屈膝,彎腰撿起地上東西了”[11]),但身體功能尚未完全恢復(fù)到預(yù)期狀態(tài)(“我和醫(yī)生談到了髖關(guān)節(jié)的僵硬。我不能像我希望的那樣做得很好,但他說(shuō)這需要時(shí)間”[11]“我現(xiàn)在還不能很好地控制我的腿”[14])。

2.3.3.2 類別7:心理體驗(yàn)

出院前THA病人的心理體驗(yàn)有積極和消極兩方面的體驗(yàn)。對(duì)部分病人來(lái)說(shuō),出院回家表明康復(fù)、自我獨(dú)立和控制(“我很高興回到家,我擁有了一切。我可以決定我想做的,何時(shí)做,如何做”[18]),表現(xiàn)出積極的體驗(yàn)。但是也有病人認(rèn)為尚未做好出院準(zhǔn)備,希望能延長(zhǎng)住院時(shí)間(“我明天可能要回家了,但我想再住一段時(shí)間”[14]);感到被醫(yī)護(hù)人員忽視(“我覺得要出院了,護(hù)士忽視我,我希望他們能來(lái)指導(dǎo)我點(diǎn)什么”[21]);還有病人擔(dān)憂不能應(yīng)對(duì)居家康復(fù)中遇到的問(wèn)題如跌倒、脫位、傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生(“我擔(dān)心……如果我摔倒了怎么辦?我擔(dān)心我會(huì)做錯(cuò)事,造成不好的后果”[12])或擔(dān)心成為家人的負(fù)擔(dān)(“不能出門,不能開車,不得不依靠那些過(guò)著忙碌生活的人。我很獨(dú)立,不喜歡依賴別人”[18])。

2.3.3.3 類別8:對(duì)醫(yī)護(hù)專業(yè)人員支持的需求

THA病人希望出院前醫(yī)護(hù)人員能提供居家康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)(“我和我老伴年紀(jì)大了,總覺得我們倆還是不知道怎么護(hù)理,回家后我該注意什么”[22]),希望護(hù)士能幫助回顧和列一張簡(jiǎn)單的出院清單(“我希望護(hù)士在我回家前幾個(gè)小時(shí)再幫我回顧和列一個(gè)簡(jiǎn)單的清單告訴我出院后需要做什么、為什么做以及如何做。這樣我的思路就清晰了,我可以在家更好地管理自己”[11])。同時(shí)希望能得到個(gè)性化評(píng)估和指導(dǎo)(“這似乎是一種普遍化的說(shuō)法,你應(yīng)該這樣做:枕著枕頭睡覺,不要交叉雙腿,需要6個(gè)星期,使用你的拐杖。但這不是個(gè)性化指導(dǎo)”[11])。還提出出院后延續(xù)性指導(dǎo)和隨訪的需求(“我希望能幫我制定家庭康復(fù)計(jì)劃,并進(jìn)行出院后隨訪,告訴康復(fù)鍛煉的時(shí)機(jī)、方式、方法的選擇以及康復(fù)鍛煉中的注意事項(xiàng),出現(xiàn)問(wèn)題如何處理”[16]),希望能提供出院后溝通渠道(“出院后溝通渠道消失了?，F(xiàn)在不是有微信公眾號(hào)嗎,希望針對(duì)我們這種病種有相關(guān)的一些資料”[22]),而且希望出院前醫(yī)護(hù)人員能為家人提供照護(hù)指導(dǎo)(“我臥床那么久,得靠老伴照顧。你們醫(yī)院有什么講座之類的可以培訓(xùn)他,他感覺有些迷茫”[22])。

2.3.3.4 類別9:對(duì)家庭支持的需求

病人渴求出院后能獲得家庭支持(“我的意思是,一個(gè)人回家,很有可能會(huì)陷入悲傷。獨(dú)自生活,你會(huì)做很多傻事”[13])。

2.3.4 整合結(jié)果4——調(diào)整期:身心挑戰(zhàn)與應(yīng)對(duì)

2.3.4.1 類別10:日?；顒?dòng)執(zhí)行困難與應(yīng)對(duì)

THA病人出院初期,身體功能尚處于康復(fù)初期,日?；顒?dòng)仍有一定受限(“我相當(dāng)于是殘疾人,穿不了鞋襪、坐不了沙發(fā)、走不遠(yuǎn)”[20])。害怕跌倒的心理導(dǎo)致病人日常活動(dòng)減少(“尤其是當(dāng)你拄著拐杖,試圖四處走動(dòng)時(shí),你會(huì)感到有點(diǎn)畏縮”[17])。此外,出院后因居家環(huán)境雜亂,以及缺乏輔助設(shè)備使用指導(dǎo),嚴(yán)重影響日?；顒?dòng)(“家里比較亂,就怕脫位”[20]“助行器買了不會(huì)用,也不敢在家洗澡,去浴室又怕摔倒”[20])。因此,病人不得不試圖通過(guò)反復(fù)嘗試各種方式來(lái)應(yīng)對(duì)日?；顒?dòng)中的困難(我學(xué)著用手杖。在丈夫的幫助下做家務(wù)”[11])。

2.3.4.2 類別11:康復(fù)過(guò)程的情緒變化

THA病人常因無(wú)能為力而感到痛苦(“不能做一些事情,覺得自己殘疾了。我不能撿起東西。我插不上電熨斗來(lái)熨衣服”[17]),由于康復(fù)進(jìn)展緩慢而沮喪(“我以為漸漸地就能恢復(fù)正常了,但是發(fā)生得不夠快……有一種可怕的感覺,我再也不能正常生活了”[17])。隨著康復(fù)的推進(jìn),病人會(huì)為其康復(fù)取得的進(jìn)步而開心(“每個(gè)星期,幾乎每隔一天,我都感覺好多了,我可以做得更多,我可以從椅子上站起來(lái)”[15])。通過(guò)同伴交流和了解身邊成功案例,增強(qiáng)康復(fù)信心,(“我在網(wǎng)上看到很多成功的案例,以及和有經(jīng)驗(yàn)的人交談,給了我很大的信心”[17])。

2.3.4.3 類別12:缺乏延續(xù)性護(hù)理

出院后缺乏專業(yè)人員指導(dǎo)康復(fù)鍛煉(“平時(shí)只散步,不知道怎么鍛煉”[20])。也沒有人可以咨詢一些康復(fù)中疑問(wèn)(“以前住院的時(shí)候,有什么事就可以問(wèn)醫(yī)生,現(xiàn)在碰到一些事都不知道怎么辦。就像我現(xiàn)在拿著拐杖都不知道怎么上下樓梯,怎么走都感覺不是很對(duì)”[19])。

2.3.4.4 類別13:感謝支持和接受支持的困難

感謝醫(yī)護(hù)人員支持和來(lái)自家人、朋友、同伴等社會(huì)支持(“醫(yī)生和護(hù)士給了我很大的心理支持”[18];“如果沒有兒子和丈夫,我肯定不會(huì)像現(xiàn)在這樣應(yīng)付自如”[17];“我們的鄰居都很好,他們幫我們搬垃圾桶,把垃圾桶拿到街上,然后再搬上來(lái)”[18])。照顧者因缺乏照護(hù)經(jīng)驗(yàn)而有照護(hù)的壓力(“丈夫因?yàn)檎疹櫸叶械綁毫艽蟆盵21])。也有病人出院后沒有人可以提供有效支持(“我丈夫患有老年癡呆癥,不能做很多事情……我一連3個(gè)晚上都沒有睡覺,我不能上下床,只是坐在椅子上”[18])。

2.3.4.5 類別14:交通出行挑戰(zhàn)

病人缺少交通工具(“我本應(yīng)該昨天就去復(fù)診的,我妻子不能一路開車去那里,但是也沒有適合的交通工具”[18])或存在駕駛存在困難(“我發(fā)現(xiàn)上車很難,盡管我一直在學(xué)如何上車”[11])。有些病人不愿意在交通上依賴別人(“因?yàn)椴荒荛_車,不得不依賴其他忙碌的人。我非常獨(dú)立,不喜歡依賴他人”[18]),甚至在沒有康復(fù)的前提下駕車(“不能出門讓我很沮喪,一周后我開了一輛自動(dòng)擋的車,但是我的左髖部還未恢復(fù),我知道我不應(yīng)該開車”[18])。由于活動(dòng)能力降低和缺乏交通工具導(dǎo)致了社會(huì)交際受限(“在手術(shù)之前,我一直在外面,可以拜訪別人,購(gòu)物,照顧孫子,現(xiàn)在這些都做不了”[18])。

2.3.5 整合結(jié)果5——適應(yīng)期:身心適應(yīng)

2.3.5.1 類別15:適應(yīng)假體生活

THA病人逐漸回歸社會(huì),繼續(xù)做家務(wù)或回到原先工作崗位(“我丈夫是個(gè)牙醫(yī),他忙的時(shí)候叫我?guī)退?。我過(guò)去常常站不穩(wěn),對(duì)他幫助不大。手術(shù)后,我可以輕松地做家務(wù),也能幫得上我的丈夫”[13])。沒有了疼痛和活動(dòng)限制,病人重新建立角色和社會(huì)關(guān)系,通過(guò)外出拓寬視野,并恢復(fù)了手術(shù)前放棄的活動(dòng)(“我會(huì)再次出去享受生活。我喜歡喝酒、吃飯,我打算再去看電影”[13])。

2.3.5.2 類別16:調(diào)整自我

隨著術(shù)后康復(fù)的發(fā)展,THA病人逐漸意識(shí)到他們的肢體功能不可能完全恢復(fù)正常,則開始接受現(xiàn)實(shí),建立良好的生活心態(tài)(“我想再跳日本舞,但我不得不放棄它,因?yàn)槲也荒軓澢业耐然蜓杆僬酒饋?lái)。所以我選擇跳日本民族舞蹈”[13])。

2.4 Meta整合證據(jù)體的質(zhì)量等級(jí)評(píng)價(jià)結(jié)果

證據(jù)體的質(zhì)量等級(jí)評(píng)價(jià)結(jié)果見表3。5個(gè)整合結(jié)果的可靠度較低。發(fā)現(xiàn)納入的原始研究中,方法學(xué)與研究問(wèn)題、研究目標(biāo)、數(shù)據(jù)收集方法、數(shù)據(jù)分析和呈現(xiàn)方法有很好的一致性,只有1項(xiàng)研究[18]從文化及理論的角度說(shuō)明研究者的立足點(diǎn),沒有研究描述研究者對(duì)研究的影響?？煽慷戎贿_(dá)到了關(guān)鍵評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的60%,因此質(zhì)量等級(jí)降一級(jí)?？尚哦确治鲲@示整合證據(jù)體的質(zhì)量高,整合結(jié)論均來(lái)自多項(xiàng)明確的研究結(jié)果。

表3 整合證據(jù)體的質(zhì)量等級(jí)評(píng)價(jià)

3 討論

3.1 Meta整合的方法學(xué)分析

Meta整合是在理解各類原始質(zhì)性研究的哲學(xué)思想及其方法學(xué)的前提下,對(duì)某個(gè)現(xiàn)象進(jìn)行充分了解、解釋、歸納,形成新的概括性的見解,以達(dá)到從不同側(cè)面、更高層次的概念發(fā)展和現(xiàn)象詮釋的目的[6]。本研究團(tuán)隊(duì)由經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的專業(yè)循證方法學(xué)培訓(xùn)人員構(gòu)成,通過(guò)系統(tǒng)地檢索有關(guān)初次經(jīng)歷THA病人手術(shù)前后的真實(shí)體驗(yàn)與感受的質(zhì)性研究,在進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量評(píng)價(jià)后,對(duì)納入的文獻(xiàn)中的研究結(jié)果進(jìn)行分析、歸納和整合,最終綜合成5個(gè)整合結(jié)果。本研究采用ConQual系統(tǒng)對(duì)本研究整合的證據(jù)體進(jìn)行可靠性和可信度分析,等級(jí)均為中級(jí),因此,未來(lái)在該領(lǐng)域研究中,還需要進(jìn)一步規(guī)范質(zhì)性研究方法的應(yīng)用,提高結(jié)果的可信度。

3.2 關(guān)注病人康復(fù)過(guò)程中的心理變化,引導(dǎo)其積極應(yīng)對(duì)

THA病人的心理健康狀態(tài)與其髖關(guān)節(jié)功能的康復(fù)、生活質(zhì)量具有相關(guān)性[23]。本研究結(jié)果表明THA病人在不同疾病階段都有可能出現(xiàn)一系列負(fù)性心理體驗(yàn),包括焦慮、抑郁、孤獨(dú)、恐懼、害怕跌倒等。究其原因,THA手術(shù)創(chuàng)傷大、康復(fù)時(shí)間長(zhǎng),在不同的疾病階段會(huì)出現(xiàn)不同的不適癥狀和護(hù)理需求,如診斷期:疼痛、日?；顒?dòng)困難和缺乏疾病相關(guān)知識(shí)等;圍術(shù)期:手術(shù)應(yīng)激、擔(dān)心手術(shù)康復(fù)預(yù)后等;出院準(zhǔn)備期:出院準(zhǔn)備不足,居家康復(fù)過(guò)程中的不確定性;調(diào)整期:日?；顒?dòng)執(zhí)行困難、漫長(zhǎng)的康復(fù)過(guò)程和挑戰(zhàn)、缺乏專業(yè)人員和社會(huì)支持、社會(huì)交往限制等;適應(yīng)期:不能適應(yīng)假體生活等。需求是人類行為的原動(dòng)力,需求能否被滿足,會(huì)影響人的情緒和行為[24]。因此,若病人的內(nèi)心需求未能得到及時(shí)滿足,就很容易產(chǎn)生各種各樣的心理問(wèn)題,最終不僅會(huì)影響病人的心理健康,還會(huì)降低其術(shù)后康復(fù)的參與度,影響術(shù)后功能恢復(fù)[25]。提示整個(gè)疾病治療過(guò)程中,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切關(guān)注病人的心理變化、現(xiàn)存問(wèn)題和需求,及時(shí)提供針對(duì)性的疏導(dǎo)和干預(yù),以達(dá)到幫助病人重拾戰(zhàn)勝疾病的信心,積極應(yīng)對(duì)康復(fù)過(guò)程中的困難,促進(jìn)身體機(jī)能恢復(fù)的目的。

3.3 加強(qiáng)個(gè)體化精準(zhǔn)健康教育,切實(shí)滿足病人康復(fù)治療各階段的真實(shí)需求

本研究結(jié)果顯示,病人對(duì)健康教育需求的主要內(nèi)容會(huì)隨著疾病發(fā)展而不斷調(diào)整,這與俞鳳彬等[26]研究一致。整合結(jié)果中提到病人希望出院前能對(duì)家屬提供照護(hù)知識(shí)和技能培訓(xùn),家屬對(duì)于疾病的認(rèn)知程度與病人的遵醫(yī)行為有著直接的影響[27]。故健康教育的對(duì)象應(yīng)將家屬納入其中。病人年齡、收入和文化程度、健康信息素養(yǎng)及社會(huì)支持狀況等個(gè)體因素會(huì)影響病人對(duì)健康教育的理解。有研究指出,病人接受相關(guān)健康教育后,有40%～80%的內(nèi)容會(huì)被立刻遺忘,記住的內(nèi)容還有50%是錯(cuò)誤的[28]。顯然一概而論的空洞教條式健康指導(dǎo)并不能有效滿足病人個(gè)性化需求。另外,本研究顯示病人從醫(yī)護(hù)雙方獲得信息存在不一致的情況,這在一定程度上會(huì)影響病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感和康復(fù)治療依從性。針對(duì)以上情況,應(yīng)加強(qiáng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)溝通合作,為THA病人實(shí)施科學(xué)規(guī)范化的健康教育,并且應(yīng)貫穿于病人疾病治療及出院康復(fù)的全過(guò)程。同時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)了解病人當(dāng)下存在的問(wèn)題和需求,結(jié)合病人年齡、知識(shí)接受水平,根據(jù)疾病特點(diǎn)分階段、有目標(biāo)、有計(jì)劃地為病人提供個(gè)性化健康教育指導(dǎo)?？刹捎锰釂?wèn)或反問(wèn)式的方式,對(duì)病人掌握程度進(jìn)行評(píng)價(jià)和反饋。在出院準(zhǔn)備期,為病人制定個(gè)性化的出院指導(dǎo)計(jì)劃,將其容易遺漏和遺忘的知識(shí)點(diǎn)納入出院指導(dǎo)的主要內(nèi)容中。出院后可利用互聯(lián)網(wǎng)新技術(shù),如微信群、手機(jī)APP、公眾號(hào)等線上互動(dòng)方式作為健康教育的輔助手段。

3.4 制定個(gè)體化的康復(fù)鍛煉計(jì)劃,提供全面指導(dǎo)

THA病人的康復(fù)治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程,術(shù)前預(yù)康復(fù)鍛煉可以保證病人具備應(yīng)激手術(shù)的機(jī)體狀況,促進(jìn)病人術(shù)后能盡早參與康復(fù)鍛煉[29]。術(shù)后及時(shí)有效進(jìn)行康復(fù)鍛煉,更是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。但THA病人多為老年人,其理解能力和認(rèn)知能力相對(duì)較差,康復(fù)過(guò)程中往往會(huì)因?yàn)榭祻?fù)鍛煉內(nèi)容復(fù)雜、進(jìn)展緩慢等原因而出現(xiàn)厭倦及參與度下降等[30]。家人的支持和幫助能夠提高病人康復(fù)鍛煉期間的韌性水平,從而使病人能夠堅(jiān)持康復(fù)鍛煉,促進(jìn)早日康復(fù)[31]。由于病人的身體素質(zhì)、疾病程度、心理需求等都有一定的差異,故醫(yī)護(hù)人員有必要根據(jù)病人的自身情況制定鍛煉的時(shí)間、強(qiáng)度、項(xiàng)目,并取得家屬的配合?？祻?fù)鍛煉強(qiáng)度應(yīng)以病人身體素質(zhì)、接受性和依從性靈活調(diào)整為宜,內(nèi)容應(yīng)科學(xué)、易學(xué)、好學(xué),可對(duì)其進(jìn)行分解,確定各階段性鍛煉內(nèi)容和目標(biāo),避免病人鍛煉盲目性,使病人配合的目標(biāo)更加明確,能在不斷實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的過(guò)程中獲得成就感,對(duì)病人取得的進(jìn)步,及時(shí)給予鼓勵(lì),對(duì)康復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題,及時(shí)分析原因進(jìn)行整改,提高其康復(fù)鍛煉依從性,促進(jìn)病人能夠早日康復(fù),回歸社會(huì)。

3.5 落實(shí)出院準(zhǔn)備度評(píng)估,完善病人出院計(jì)劃

由于平均住院日大幅度的縮短,多數(shù)病人出院時(shí)身心狀態(tài)尚處于恢復(fù)階段。本研究整合結(jié)果顯示,病人出院時(shí)并未做好充分的出院準(zhǔn)備,出院時(shí)和出院后仍存在多方面的負(fù)擔(dān)與需求。因此,準(zhǔn)確評(píng)估病人出院準(zhǔn)備情況和制訂出院計(jì)劃成了出院過(guò)程中的重要環(huán)節(jié),這也成為近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者共同關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。我國(guó)發(fā)布的《老年患者出院準(zhǔn)備服務(wù)專家共識(shí)(2019版)》[32]中,明確提出在病人入院時(shí)應(yīng)及時(shí)評(píng)估并篩選出有后續(xù)照護(hù)需求或有延遲出院風(fēng)險(xiǎn)病人,組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì),協(xié)同病人和家屬,提供以病人為中心的照護(hù)計(jì)劃,實(shí)現(xiàn)病人順利從醫(yī)院過(guò)渡回家繼續(xù)康復(fù),減少出院后不良事件的發(fā)生。出院準(zhǔn)備度則是反映病人出院之前狀態(tài)的重要指標(biāo),是判斷病人是否有足夠的知識(shí)儲(chǔ)備和心理承受能力來(lái)應(yīng)對(duì)離開醫(yī)院后面臨的常見問(wèn)題[33],也是出院計(jì)劃中的核心組成部分[34]。有研究顯示,出院時(shí)能準(zhǔn)確評(píng)估THA病人出院準(zhǔn)備度,可有效避免病人過(guò)早出院,促進(jìn)病人康復(fù)和減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[35]。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在病人出院時(shí)選擇合適的評(píng)估工具評(píng)估病人的出院準(zhǔn)備情況,并納入到出院評(píng)估和決策中。識(shí)別出院準(zhǔn)備度不足的風(fēng)險(xiǎn)病人,針對(duì)其存在的問(wèn)題及風(fēng)險(xiǎn)因素,指導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員調(diào)整和完善出院計(jì)劃,確保病人出院無(wú)憂,實(shí)現(xiàn)醫(yī)院和社區(qū)之間優(yōu)質(zhì)護(hù)理的連續(xù)性。

4 小結(jié)及展望

本研究旨在探討THA病人的真實(shí)體驗(yàn),為醫(yī)護(hù)人員深入了解THA內(nèi)心世界提供循證支持,研究結(jié)果系統(tǒng)地詮釋了THA病人從入院決定手術(shù)到出院后康復(fù)過(guò)程中經(jīng)歷的一系列生理、心理、社會(huì)體驗(yàn)和需求的轉(zhuǎn)變。雖然本研究納入的病人在年齡、術(shù)前功能狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)狀況、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間上有一定差異,研究者的文化背景各不相同,但從一定程度上代表了國(guó)內(nèi)外不同醫(yī)療背景下的研究結(jié)果,能夠較真實(shí)反映THA病人的心理體驗(yàn)。建議在后續(xù)的研究中,醫(yī)護(hù)人員更應(yīng)該關(guān)注和滿足病人不同階段的動(dòng)態(tài)需求,對(duì)病人開展生理、心理、社會(huì)多維度的治療,以及醫(yī)院-社區(qū)-家庭全方位的照護(hù),促進(jìn)病人整體康復(fù),提高生活質(zhì)量。