不同鎮(zhèn)靜策略對ICU機械通氣病人譫妄影響的網(wǎng)狀Meta分析

劉嘉龍,郭文超,滕 嬌,秦寒枝

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院,安徽 230012;2.中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院

機械通氣是重癥監(jiān)護病房(intensive care unit,ICU)病人治療過程中最常見、最基本的治療手段,尤其對無自主呼吸或自主呼吸微弱的病人,具有較高的臨床價值[1-2]。有數(shù)據(jù)顯示,ICU有39%的病人采取機械通氣治療[3],其能維持病人氣道通暢、減少呼吸肌做功、改善缺氧狀態(tài)[4-5]。但該治療手段往往會給病人帶來心理和生理上的不適[6],增加譫妄發(fā)生的風(fēng)險,影響治療效果。譫妄是一種以注意力和認(rèn)知功能急性障礙為主要特征的急性腦功能障礙,是ICU病人認(rèn)知功能損害和死亡的獨立危險因素[7]。機械通氣病人中有60%～80%會發(fā)生譫妄[8]。已有研究證實恰當(dāng)有效的鎮(zhèn)靜策略的實施可降低譫妄發(fā)生率,利于病人恢復(fù)[9-12]。但目前臨床中鎮(zhèn)靜策略種類多樣,尚無證據(jù)表明哪項鎮(zhèn)靜策略實施效果更優(yōu),給護理人員選擇造成困擾。網(wǎng)狀Meta分析是在傳統(tǒng)Meta分析的基礎(chǔ)上,對多種干預(yù)措施進行綜合比較和療效排序的系統(tǒng)評價方法[13]。本研究通過頻率學(xué)派網(wǎng)狀Meta分析綜合評價不同鎮(zhèn)靜策略對ICU機械通氣病人譫妄發(fā)生率的影響,明確其效果優(yōu)劣,以期為臨床醫(yī)護人員選擇最佳鎮(zhèn)靜策略提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)研究對象:年齡≥18歲ICU機械通氣病人;2)干預(yù)措施:試驗組采用不同鎮(zhèn)靜策略,包括舒適化淺鎮(zhèn)靜策略(即以病人為中心,早期干預(yù),優(yōu)先鎮(zhèn)痛,注重人文關(guān)懷,以最小鎮(zhèn)靜劑量為病人提供最大舒適程度[14])、目標(biāo)導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜策略(即通過頻繁的鎮(zhèn)靜評估,調(diào)整藥物劑量,將病人維持在一定的鎮(zhèn)靜目標(biāo)水平[15])、集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略(即ABCDE方案,包含每日喚醒和呼吸協(xié)調(diào)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物選擇、譫妄評估及預(yù)防和早期活動[16])、程序性鎮(zhèn)靜策略(即以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ),有計劃、有目標(biāo)地完成鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評估、監(jiān)測與評價的系統(tǒng)性護理方法[17])、每日喚醒策略(即每日撤離所有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物直至病人意識水平達(dá)到一定程度),對照組采用常規(guī)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護理;3)結(jié)局指標(biāo):譫妄發(fā)生率;4)研究類型:隨機對照試驗(RCT)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)試驗組聯(lián)合使用2種及以上措施的研究;2)非中英文文獻;3)重復(fù)發(fā)表的文獻;4)無法獲取相關(guān)數(shù)據(jù)的研究;5)無明確的結(jié)局指標(biāo)。

1.2 文獻檢索

計算機檢索PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrance Library、Scopus、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Database)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM),同時追蹤納入研究及已發(fā)表的系統(tǒng)評價的參考文獻。檢索時限為建庫至2022年4月30日。檢索方式為主題詞和自由詞相結(jié)合。中文檢索詞為:ICU/重癥醫(yī)學(xué)/機械通氣/鎮(zhèn)靜/護理/策略。英文檢索詞為:intensive care unit*/critical illness*/critical care/intensive care/artificial respiration*/mechanical ventilation*/sedation/nursing*/strategy/strategies/randomized controlled trial*/random*。以PubMed數(shù)據(jù)庫為例,檢索式為:("intensive care unit*" OR "critical illness*" OR "critical care" OR "intensive care") AND ("artificial respiration*" OR "mechanical ventilation*") AND (sedation) AND ("nursing*" OR "strategy" OR "strategies") AND ("randomized controlled trial*" OR "random*")。

1.3 文獻篩選與資料提取

將檢索到的文獻導(dǎo)入NoteExpress軟件中去重,根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn),由2名研究人員分別閱讀標(biāo)題和摘要進行篩選,初篩后的文獻閱讀全文進行復(fù)篩。若遇分歧,與第3名研究員討論決定。將提取的文獻信息錄入Excel表,提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表時間、年齡、樣本量、干預(yù)措施、對照措施、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 文獻質(zhì)量評價

由2名研究者采用Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具獨立對納入文獻質(zhì)量進行評價,當(dāng)結(jié)果不一致時咨詢第3名研究者。評價內(nèi)容包括隨機序列的產(chǎn)生、隨機方案的分配隱藏、對研究對象及干預(yù)者實施盲法、對結(jié)果測評者實施盲法、結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告研究結(jié)果的可能性、其他偏倚風(fēng)險,每項以“高風(fēng)險”“不清楚”“低風(fēng)險”進行判斷。如完全滿足以上標(biāo)準(zhǔn),表示發(fā)生偏倚的可能性小,質(zhì)量等級為A級;如部分滿足以上標(biāo)準(zhǔn),表示發(fā)生偏倚的可能性中等,質(zhì)量等級為B級;如完全不滿足以上標(biāo)準(zhǔn),表示發(fā)生偏倚的可能性大,質(zhì)量等級為C級。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Stata 16.0軟件進行基于頻率學(xué)的網(wǎng)狀Meta分析,繪制網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖。當(dāng)存在閉合環(huán)時,直接比較與間接比較的不一致性通過節(jié)點分裂值判斷,P<0.05認(rèn)為不一致性明顯。本研究中結(jié)局指標(biāo)未形成閉合環(huán),故未進行不一致性檢驗。譫妄發(fā)生率采用比值比(odds ratio,OR)為效應(yīng)指標(biāo),并計算其95%置信區(qū)間(confidence interval,CI),P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。通過繪制漏斗圖來判斷研究是否存在發(fā)表偏倚或小樣本效應(yīng)。根據(jù)累積排序概率曲線下面積(surface under the cumulative ranking,SUCRA)對不同鎮(zhèn)靜策略對ICU機械通氣病人譫妄影響效果進行排序,取值為0～1,SUCRA值越大,表示干預(yù)策略效果越好。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初步檢索獲得相關(guān)文獻3 044篇文獻,其中中文文獻2 123篇,英文文獻921篇,去除重復(fù)文獻1 395篇。閱讀標(biāo)題和摘要排除明顯不符合要求的文獻1 572篇,閱讀全文復(fù)篩,排除文獻53篇,納入24篇文獻。閱讀已納入文獻及相關(guān)系統(tǒng)評價的參考文獻補充文獻1篇,最終納入25篇文獻[5,10-12,15,17-36]。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征

本研究納入25項研究,涉及ICU機械通氣病人2 838例,涉及5種不同的鎮(zhèn)靜策略。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

納入研究的原始數(shù)據(jù)完整性好,研究對象年齡、性別等基線資料均具有可比性。14項研究描述了隨機序列的產(chǎn)生,1項研究提及分配隱藏。2項研究對結(jié)果測評者施盲評價為高風(fēng)險,其他盲法實施情況均不清楚。4項研究出現(xiàn)選擇性報告研究結(jié)果。所有研究質(zhì)量評級為B級。具體見表2。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

2.4 網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖

納入的25項研究包含5種不同鎮(zhèn)靜策略,對ICU機械通氣病人譫妄發(fā)生率影響的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖見圖2。在網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖中,圓點的大小表示干預(yù)措施樣本量的大小,線條的粗細(xì)程度表示使用2種干預(yù)措施的RCT數(shù)量。結(jié)果顯示,舒適化淺鎮(zhèn)靜策略的研究數(shù)量最多,集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略的樣本量最大。

圖2 不同鎮(zhèn)靜策略對ICU機械通氣病人譫妄影響的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖

2.5 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

在降低ICU機械通氣病人譫妄發(fā)生率方面,除每日喚醒策略外,舒適化淺鎮(zhèn)靜策略[OR=0.37,95%CI(0.24,0.58)]、程序性鎮(zhèn)靜策略[OR=0.21,95%CI(0.06,0.73)]、集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略[OR=0.45,95%CI(0.29,0.70)]、目標(biāo)導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜策略[OR=0.28,95%CI(0.15,0.51)]明顯優(yōu)于常規(guī)鎮(zhèn)靜護理,其余干預(yù)方式間兩兩比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見圖3。

圖3 不同鎮(zhèn)靜策略對ICU機械通氣病人譫妄影響的網(wǎng)狀Meta分析[OR(95%CI)](A為舒適化淺鎮(zhèn)靜策略;B為程序性鎮(zhèn)靜策略;C為集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略;D為每日喚醒策略;E為目標(biāo)導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜策略;F為常規(guī)鎮(zhèn)靜護理)

2.6 累積概率

累積概率圖顯示,不同鎮(zhèn)靜策略對ICU機械通氣病人譫妄預(yù)防效果從高到低分別為程序性鎮(zhèn)靜策略(85.1%)、目標(biāo)導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜策略(79.7%)、舒適化淺鎮(zhèn)靜策略(61.5%)、集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略(46.1%)、每日喚醒策略(25.8%)、常規(guī)鎮(zhèn)靜護理(1.8%),提示程序性鎮(zhèn)靜策略療效可能最佳。見圖4和表3。

表3 不同鎮(zhèn)靜策略對ICU機械通氣病人譫妄影響的排序結(jié)果

2.7 發(fā)表偏倚及小樣本效應(yīng)

對ICU機械通氣病人譫妄發(fā)生率繪制漏斗圖顯示,所有研究基本對稱分布于指示線兩側(cè),但并非所有圓點呈對稱分布,提示本研究可能存在小樣本效應(yīng)或發(fā)表偏倚。見圖5。

圖5 不同鎮(zhèn)靜策略對ICU機械通氣病人譫妄影響的漏斗圖

3 討論

3.1 程序性鎮(zhèn)靜策略對ICU機械通氣病人譫妄預(yù)防效果最佳

本研究排序概率結(jié)果顯示,程序性鎮(zhèn)靜策略對ICU機械通氣病人譫妄預(yù)防效果最佳。其次為目標(biāo)導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜策略。程序性鎮(zhèn)靜策略是以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ),利用客觀的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評估工具,有計劃、有目標(biāo)地評估、監(jiān)測病人,調(diào)整藥物滴速,維持病人在最佳鎮(zhèn)靜狀態(tài)的一種干預(yù)方案,大多以流程圖的形式展示[37-38]。其應(yīng)用可縮短機械通氣和ICU住院時間,減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用劑量,降低譫妄發(fā)生率[10,17]。程序性鎮(zhèn)靜策略作為預(yù)防譫妄效果最佳的干預(yù)措施,這可能是因為程序性鎮(zhèn)靜策略通過流程圖的形式進行展示,全面地展現(xiàn)治療過程的每一環(huán)節(jié)及其處理方式,方便了臨床工作人員的記憶和應(yīng)用,間接提高了醫(yī)務(wù)人員預(yù)防和應(yīng)對病人譫妄的處理能力。本研究網(wǎng)狀Meta結(jié)果表明程序性鎮(zhèn)靜策略可明顯降低ICU機械通氣病人譫妄發(fā)生率,與既往研究結(jié)果[39]一致。然而,本研究僅納入了2項研究關(guān)于程序性鎮(zhèn)靜策略,通過分析發(fā)現(xiàn),可能會高估其干預(yù)效果,未來需設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機對照試驗進行證實。

3.2 目標(biāo)導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜策略對ICU機械通氣病人譫妄預(yù)防效果較好

本研究納入的5項研究中有涉及目標(biāo)導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜策略。目標(biāo)導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜策略是由Shehabi等[40]提出的以右美托咪定為基礎(chǔ)的一種鎮(zhèn)靜策略,包括嚴(yán)格的鎮(zhèn)靜目標(biāo)(RASS評分為-2～1)及頻繁的鎮(zhèn)靜評估2個方面,由于該方案具有個體化、程序化等優(yōu)點,得到了重癥醫(yī)學(xué)界廣泛認(rèn)可[40-43]。越來越多的研究[11,15,21,30,33]表明目標(biāo)導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜策略能夠快速使病人達(dá)到淺鎮(zhèn)靜狀態(tài),有效提高鎮(zhèn)靜效果,減少不良反應(yīng)的發(fā)生,明顯降低ICU機械通氣病人的譫妄發(fā)生率,改善病人心理狀態(tài)及認(rèn)知功能,提高生存質(zhì)量。

3.3 研究的局限性

本研究利用網(wǎng)狀Meta分析的方法量化比較了不同鎮(zhèn)靜策略對譫妄發(fā)生率影響的效果,但也存在一定局限性:1)納入研究中僅部分研究使用盲法和分配隱藏,可能存在實施、測量等偏倚。2)納入研究均來自國內(nèi),可能存在語言偏倚。3)納入研究缺乏不同鎮(zhèn)靜策略之間的直接比較,未形成閉環(huán),網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果均為間接比較所得,可能會對研究結(jié)果產(chǎn)生影響。綜上所述,本研究僅能得出一個探索性的結(jié)論,在實際應(yīng)用時仍需謹(jǐn)慎選擇。建議今后開展更多高質(zhì)量的隨機對照研究,對現(xiàn)有的證據(jù)進行驗證和補充。

4 小結(jié)

本研究納入的5種鎮(zhèn)靜策略中,程序性鎮(zhèn)靜策略在降低病人譫妄發(fā)生率方面效果最佳,其次為目標(biāo)導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜策略。但受納入研究數(shù)量及研究局限性的影響,建議今后開展更多大樣本、多中心、高質(zhì)量、不同鎮(zhèn)靜策略之間直接比較的隨機對照研究,以期為臨床醫(yī)護人員選擇最佳鎮(zhèn)靜策略提供更為科學(xué)有效的依據(jù)。