臨床路徑在胸外科臨床帶教中的應(yīng)用效果

張明，馮偉怡

1. 山東省沂水縣人民醫(yī)院胸外科，山東臨沂 276400；2. 山東省沂水縣人民醫(yī)院外科，山東臨沂 276400

胸外科為臨床科室中專業(yè)性較強(qiáng)的科室之一，需接診上消化道、縱隔、肺部等病情較為復(fù)雜且治療難度較大的胸腔臟器組織病變患者[1]。近年來，隨著患者的增多，臨床醫(yī)護(hù)人員也愈加年輕化，而胸外科需診治復(fù)雜胸腔臟器組織病變患者，更需臨床醫(yī)師具備較高專業(yè)技能，這就需要醫(yī)院強(qiáng)化其臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)，提升其帶教質(zhì)量，以便為胸外科培養(yǎng)更多優(yōu)質(zhì)人才[2-3]。以往臨床仍以常規(guī)帶教模式為主，但因以被動(dòng)教學(xué)為主，并無法帶動(dòng)實(shí)習(xí)醫(yī)師學(xué)習(xí)積極性，因此總體帶教效果有限[4]。本文對(duì)2022 年1—12 月于山東省沂水縣人民醫(yī)院胸外科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的56 名實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行了不同的臨床帶教模式研究，意在探究臨床路徑在胸外科臨床帶教中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院胸外科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的56 名實(shí)習(xí)醫(yī)師為研究對(duì)象。按照培訓(xùn)時(shí)間分成參比組（2022年1—6 月進(jìn)行培訓(xùn)，28 名）、觀察組（2022 年7—12月進(jìn)行培訓(xùn)，28 名）兩組。其中，觀察組男16 名、女12 名；年齡20～27 歲，平均（23.26±1.07）歲；文化程度：16 名本科，12 名研究生及以上。參比組男15名、女13 名；年齡20～27 歲，平均（23.39±1.18）歲；文化程度：18 名本科，10 名研究生及以上。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究參比組、觀察組帶教老師均為同組帶教人員，共有6 名帶教老師，其中男3 名、女3 名；年齡40～52 歲，平均（44.16±3.11）歲。所有帶教老師工作時(shí)間均在6 年及以上，其中主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師各有2 名、3 名、1 名。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合本院胸外科實(shí)習(xí)醫(yī)師接收標(biāo)準(zhǔn)；知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：短于3 個(gè)月的實(shí)習(xí)醫(yī)師或進(jìn)修人員。

1.3 方法

參比組行常規(guī)帶教，即：待實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)入科室后，先行由帶教老師負(fù)責(zé)向所有實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行科室規(guī)章制度、環(huán)境等介紹，再結(jié)合實(shí)習(xí)大綱與內(nèi)容等采取示范帶教等臨床教學(xué)，即由帶教老師負(fù)責(zé)予以實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床示范操作，包括胸外科常見疾病的初步診斷、搶救方法、輸液注意事項(xiàng)等。

觀察組行臨床路徑帶教，具體為：①建立臨床路徑帶教模式小組。內(nèi)含2 名主任醫(yī)師、3 名副主任醫(yī)師以及1 名主治醫(yī)師。在予以實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床帶教前，需經(jīng)會(huì)議等探討胸外科常見疾病的臨床特點(diǎn)等，并據(jù)此制訂相應(yīng)的帶教方案，期間需由科室相關(guān)人員及小組成員共同探討，對(duì)初步設(shè)計(jì)方案進(jìn)行完善與修改，并擬定最終方案。②臨床路徑內(nèi)容。本次帶教共計(jì)3 個(gè)月、12 周。第1 周：由帶教老師負(fù)責(zé)向?qū)嵙?xí)醫(yī)師進(jìn)行科室規(guī)章制度、環(huán)境、工作流程、交接班制度以及胸外科常見疾病診治特點(diǎn)等講解。第2～3 周：由帶教老師負(fù)責(zé)對(duì)胸外科常見疾病病因、癥狀等進(jìn)行講解，并予以實(shí)習(xí)醫(yī)師各常見疾病的診斷方法、查體方法等講解。第4～6 周：由帶教老師負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院隔離消毒制度、胸外科搶救設(shè)備使用、消毒保養(yǎng)方法等進(jìn)行講解。第7～9 周：由帶教老師負(fù)責(zé)對(duì)胸外科常見疾病的搶救方法包括并發(fā)癥的預(yù)防與治療等進(jìn)行講解。第10～11 周：由帶教老師負(fù)責(zé)對(duì)胸外科患者常見生理需求、心理需求等進(jìn)行講解，并予以臨床常見溝通技巧講解。第12 周：對(duì)此前帶教內(nèi)容進(jìn)行鞏固與復(fù)習(xí)，并收集實(shí)習(xí)醫(yī)師的反饋意見，準(zhǔn)備進(jìn)行本次帶教的最后考核。③帶教方法。比如采取案例教學(xué)、情景教學(xué)、以問題為導(dǎo)向等等多種教學(xué)方法，目的在于使實(shí)習(xí)醫(yī)師更了解胸外科常見疾病診治，并能夠引導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)疾病進(jìn)行自我獨(dú)立思考等，以此培養(yǎng)其臨床工作能力，強(qiáng)化其邏輯思維、批判性思維能力。期間，帶教老師可每月進(jìn)行1 次實(shí)習(xí)醫(yī)師參與的交流會(huì)，會(huì)上一起討論帶教中的相關(guān)問題，并積極進(jìn)行整改。若出現(xiàn)帶教目標(biāo)未達(dá)預(yù)期情況，需由帶教老師與實(shí)習(xí)醫(yī)師一起分析其中的原因，并做好記錄，上交小組，共同解決，以期帶教方法、內(nèi)容更為合理。

兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師均進(jìn)行3 個(gè)月的臨床實(shí)習(xí)。

1.4 觀察指標(biāo)

將兩組臨床工作能力、批判性思維能力以及考核成績進(jìn)行對(duì)比。①臨床工作能力經(jīng)由簡易臨床評(píng)估實(shí)習(xí)量表（Mini-clinical Evaluation Exercise,Mini-CEX）評(píng)定，該量表由李晉芳等人修訂，內(nèi)含反射檢查、組織效能、病史詢問技巧、溝通技能、定位診斷、專業(yè)態(tài)度、臨床勝任能力、處理建議、感覺系統(tǒng)檢查、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查、一般情況檢查、定性診斷等12 項(xiàng)，行3 等級(jí)、9 分制評(píng)分法評(píng)估，不符合要求計(jì)為1～＜4 分，符合要求計(jì)為4～＜7 分，優(yōu)秀計(jì)為7～9分，分值與臨床工作能力呈正相關(guān)。②批判性思維能力經(jīng)批判性思維能力測量表（Critical Thinking Dispositions Inventory-chinese Version, CTDI-CV）評(píng)定，該量表由彭美慈等編制，內(nèi)含尋求真相、分析能力、批判性思維的自信心、認(rèn)知成熟度、求知欲、開放思想、系統(tǒng)化能力7 項(xiàng)，75 條目，每條目計(jì)為1～6分，分值與批判性思維能力呈正相關(guān)。③考核成績包括理論成績、操作成績，各100 分，分值越高表明成績?cè)郊?。由帶教老師?fù)責(zé)在帶教結(jié)束時(shí)予以實(shí)習(xí)醫(yī)師相關(guān)量表、調(diào)查問卷填寫等，并現(xiàn)場回收，各量表分別發(fā)放56 份，回收56 份，回收率100.0%。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床工作能力比較

相較于參比組，觀察組實(shí)習(xí)醫(yī)師Mini-CEX 各項(xiàng)評(píng)分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床工作能力比較［(±s)，分］

表1 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床工作能力比較［(±s)，分］

項(xiàng)目反射檢查組織效能病史詢問技巧溝通技能定位診斷專業(yè)態(tài)度臨床勝任能力處理建議感覺系統(tǒng)檢查運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查一般情況檢查定性診斷總分觀察組（n=28）7.68±0.39 7.76±0.43 7.59±0.54 8.25±0.60 7.62±0.54 8.06±0.34 7.38±0.29 7.18±0.21 7.57±0.43 8.09±0.24 7.68±0.55 8.46±0.45 92.88±10.55參比組（n=28）7.29±0.33 7.01±0.36 7.11±0.42 7.32±0.59 6.72±0.47 7.40±0.25 6.90±0.23 6.94±0.22 6.84±0.36 7.87±0.17 7.04±0.51 7.64±0.39 87.14±9.57 t 值4.039 7.076 3.712 5.848 6.652 8.275 6.682 4.175 6.887 3.958 4.515 7.286 2.132 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.037

2.2 兩組臨床醫(yī)師批判性思維能力比較

相較于參比組，觀察組實(shí)習(xí)醫(yī)師CTDI-CV 各項(xiàng)評(píng)分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床醫(yī)師批判性思維能力比較［(±s)，分］

表2 兩組臨床醫(yī)師批判性思維能力比較［(±s)，分］

項(xiàng)目尋求真相分析能力批判性思維的自信心認(rèn)知成熟度求知欲開放思想系統(tǒng)化能力總分觀察組（n=28）51.33±4.55 50.55±6.29 52.65±6.60 51.86±4.56 44.55±4.77 48.56±6.43 42.20±5.56 339.46±29.61參比組（n=28）44.65±5.78 42.34±6.73 46.28±5.82 44.89±6.57 40.31±4.27 40.19±6.35 37.36±5.24 297.90±26.52 t 值4.805 4.716 3.830 4.611 3.504 4.900 3.352 5.532 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師考核成績比較

相較于參比組，觀察組實(shí)習(xí)醫(yī)師理論成績、操作成績以及總成績均更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師考核成績比較［(±s)，分］

表3 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師考核成績比較［(±s)，分］

組別觀察組（n=28）參比組（n=28）t 值P 值理論成績86.27±1.27 71.26±2.32 30.030＜0.001操作成績86.02±1.53 64.45±4.22 25.427＜0.001總成績168.80±1.38 133.89±3.04 55.331＜0.001

3 討論

臨床實(shí)習(xí)對(duì)于實(shí)習(xí)醫(yī)師正式進(jìn)入臨床具有重要意義，因此實(shí)習(xí)帶教一直是臨床重點(diǎn)任務(wù)之一[5]。對(duì)于胸外科來說，其接診的患者較多，且病情較為復(fù)雜，各帶教老師受床位周轉(zhuǎn)快、工作量大、教學(xué)時(shí)間有限、教學(xué)內(nèi)容目標(biāo)性不強(qiáng)、教學(xué)不具備足夠系統(tǒng)性以及實(shí)習(xí)醫(yī)師自主性差、獨(dú)立思維能力差、批判思維能力差等影響，并無法于短期內(nèi)提高實(shí)習(xí)醫(yī)師的整體臨床工作能力，致使很多胸外科實(shí)習(xí)醫(yī)師在進(jìn)入臨床后常常面臨工作忙亂、消極的狀態(tài)，不僅可影響臨床診治質(zhì)量，還可對(duì)其自身發(fā)展造成影響[6-8]。

本研究中，相較于參比組，觀察組實(shí)習(xí)醫(yī)師Mini-CEX 各項(xiàng)評(píng)分、CTDI-CV 各項(xiàng)評(píng)分、理論成績、操作成績以及總成績更高（P＜0.05）?？梢?，臨床路徑帶教模式可提高胸外科實(shí)習(xí)醫(yī)師的臨床工作能力、批判性思維能力與考核成績。分析原因?yàn)?，臨床路徑理念即臨床工作人員結(jié)合某一類疾病按照時(shí)間、工作順序制定臨床服務(wù)流程，目的在于最大程度利用有限資源提升患者醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[9]。近年來，臨床路徑理念已廣泛用于各科室臨床帶教中，并獲得了顯著效果[10-13]。臨床路徑帶教模式可通過制定詳細(xì)的臨床路徑將實(shí)習(xí)教學(xué)計(jì)劃系統(tǒng)、規(guī)范地具體到每一階段，以防教學(xué)內(nèi)容重復(fù)、隨意或是缺失等，更利于短時(shí)間內(nèi)臨床效果的提升，還可使臨床醫(yī)療教學(xué)更具程序性與標(biāo)準(zhǔn)性[14]。此外，臨床路徑帶教模式還可使實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)實(shí)習(xí)內(nèi)容、實(shí)習(xí)目標(biāo)以及考核等有所了解，更利于實(shí)習(xí)醫(yī)師做好時(shí)間規(guī)劃與安排，因此可提高實(shí)習(xí)醫(yī)師的學(xué)習(xí)積極性，再結(jié)合不同的教學(xué)模式更利于實(shí)習(xí)醫(yī)師深入思考、分析所學(xué)知識(shí)，進(jìn)而強(qiáng)化實(shí)習(xí)醫(yī)師的獨(dú)立思考能力、批判性思維能力與臨床工作能力等。此外，每月交流會(huì)不僅可總結(jié)帶教工作不足之處，還可提高實(shí)習(xí)醫(yī)師的自我批判性思維，使其辨證看待問題，也利于實(shí)習(xí)醫(yī)師批判性思維能力提高[15]。

當(dāng)然，本研究雖在一定程度上證實(shí)了臨床路徑帶教模式在胸外科臨床帶教中的應(yīng)用效果，但納入的實(shí)習(xí)醫(yī)師樣本量不多，且?guī)Ы虝r(shí)間不長，因此效果有限，仍需臨床未來擴(kuò)大其樣本量、延長其帶教時(shí)間，并多進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)觀察，以獲取更深入的帶教效果。

綜上所述，在胸外科臨床帶教中采取臨床路徑帶教模式效果確切，有利于實(shí)習(xí)醫(yī)師考核成績提高，并可使實(shí)習(xí)醫(yī)師的臨床工作能力、批判性思維能力得以提高，提高實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)臨床帶教的滿意度。