肺癌MDT 聯(lián)合BOPPPS 模式應(yīng)用于規(guī)培醫(yī)師的臨床教學(xué)

徐存來，蔣奕薇，2，王欣，2，王馨怡，2，曹卓，2

1. 麗水市人民醫(yī)院呼吸與危重癥科，浙江麗水 323000；2. 溫州醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，浙江溫州 325035

在麗水市人民醫(yī)院呼吸與危重癥科日常規(guī)培醫(yī)師帶教過程中，發(fā)現(xiàn)規(guī)培醫(yī)師對(duì)原發(fā)性肺惡性腫瘤的診斷、影像學(xué)分期、病理學(xué)分型、手術(shù)指針、放化療禁忌證、靶向及免疫治療指針并不熟練[1]。腫瘤患者所涉及學(xué)科眾多，診治過程繁雜，單學(xué)科的學(xué)習(xí)可能導(dǎo)致學(xué)習(xí)內(nèi)容的偏倚，而以科室為單位的輪轉(zhuǎn)制度，單一科室的帶教老師對(duì)本專業(yè)的教學(xué)內(nèi)容熟悉，但是對(duì)其他?？频膬?nèi)容不了解。既往的肺癌規(guī)范化培訓(xùn)無法將培訓(xùn)考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，無法真正達(dá)到原發(fā)性肺惡性腫瘤學(xué)習(xí)的目的。規(guī)培醫(yī)師缺乏社會(huì)實(shí)踐及溝通能力，在面對(duì)原發(fā)性肺惡性腫瘤患者及家屬，更可能因缺乏社會(huì)經(jīng)驗(yàn)而出現(xiàn)細(xì)小的關(guān)懷不足，導(dǎo)致患者或家屬缺乏安全感及信任，使其無法完成病史采集及醫(yī)患溝通。為解決以上問題，故于2022 年7—12 月麗水市人民醫(yī)院呼吸與危重癥科進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的50 名醫(yī)師為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于本院呼吸與危重癥科進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的50 名醫(yī)師為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組與研究組，每組25 名。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確定為2022 年7—12 月進(jìn)入本院呼吸與危重癥科接受規(guī)培的醫(yī)師；②經(jīng)知情同意進(jìn)行相關(guān)教學(xué)研究活動(dòng)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾參加過肺癌多學(xué)科診療模式（multi disciplinary team, MDT）或者BOPPPS（Bridgein、Objective、Pre-assessment、ParticipatoryLearning、Post-assessment、Summary）模式培訓(xùn)的規(guī)培醫(yī)師；②缺課、逃課、未通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核或者退出的規(guī)培醫(yī)師。

1.3 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，由本科經(jīng)過考核的呼吸與危重癥科帶教師資對(duì)照PPT 上課，具體根據(jù)教學(xué)大綱的要求進(jìn)行，具體包括原發(fā)性肺惡性腫瘤的診斷、影像學(xué)分期、病理學(xué)分型、手術(shù)指針、放化療禁忌證、靶向及免疫治療指針[2]。

研究組采用肺癌MDT 聯(lián)合BOPPPS 教學(xué)法，MDT：根據(jù)典型的肺癌病例，在教學(xué)中結(jié)合影像學(xué)、病理學(xué)等開展肺癌相關(guān)教學(xué)。授課時(shí)邀請(qǐng)影像學(xué)講解影像學(xué)縱膈淋巴結(jié)分期分級(jí)，病理科講解病理分型的依據(jù)和異同，胸外科講解微創(chuàng)肺結(jié)節(jié)手術(shù)，介入科講解動(dòng)脈灌注化療及碘離子植入治療[2]。

BOPPPS 教學(xué)：①導(dǎo)言，開展真實(shí)典型的晚期肺癌初診住院患者病例，從而激發(fā)醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣。②目標(biāo)，規(guī)培醫(yī)師能夠在征得患者家屬同意，保護(hù)患者隱私的前提下，完成全面的病史采集及體格檢查，并結(jié)合檢驗(yàn)影像資料與相應(yīng)指南相對(duì)應(yīng)，根據(jù)真實(shí)患者的情況制出3 種可能的治療方案。③前測(cè)，并由本科規(guī)培生帶教秘書根據(jù)既往執(zhí)業(yè)醫(yī)師和結(jié)業(yè)考核題目隨機(jī)組卷，每個(gè)規(guī)培醫(yī)師在多媒體教室隨機(jī)抽題組卷答題?？纪旰蟋F(xiàn)場(chǎng)讓學(xué)生進(jìn)行醫(yī)患角色扮演詢問病史，由教師提出保護(hù)隱私及加強(qiáng)關(guān)懷等意見并及時(shí)糾正。④參與式學(xué)習(xí)，共分為5個(gè)小組進(jìn)行管理（每組5 名），由年資最高及前測(cè)成績(jī)最好的組員擔(dān)任小組長(zhǎng)，安排組員的任務(wù)，各司其職并加強(qiáng)協(xié)作，并允許規(guī)培醫(yī)師通過醫(yī)院免費(fèi)提供的知網(wǎng)及萬方等互聯(lián)網(wǎng)工具查閱相關(guān)文獻(xiàn)指南，以小組長(zhǎng)為負(fù)責(zé)人，以5 人小組為單位上交最終版的患者診療計(jì)劃，討論時(shí)邀請(qǐng)影像學(xué)講解影像學(xué)縱膈淋巴結(jié)分期分級(jí)，病理科講解病理分型的依據(jù)和異同，胸外科講解微創(chuàng)肺結(jié)節(jié)手術(shù)，介入科講解動(dòng)脈灌注化療及碘離子植入治療，本科教師指導(dǎo)學(xué)生參與討論。⑤后測(cè)，并由本科規(guī)培生帶教秘書根據(jù)既往執(zhí)業(yè)醫(yī)師和結(jié)業(yè)考核題目隨機(jī)組卷，每個(gè)規(guī)培醫(yī)師在多媒體教室隨機(jī)抽題組卷答題，每個(gè)組都采用統(tǒng)一的迷你臨床演練評(píng)估進(jìn)行形成性評(píng)價(jià)并排名。⑥總結(jié)，教師總結(jié)規(guī)培醫(yī)師及個(gè)人和各小組表現(xiàn)及排名，補(bǔ)充新進(jìn)展和自己醫(yī)患溝通的真實(shí)體會(huì)，各小組選派一名在前測(cè)及后測(cè)中進(jìn)步最快學(xué)生當(dāng)場(chǎng)發(fā)表收獲和感想。

1.4 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組考試成績(jī)，包括理論知識(shí)、病例分析、技能操作，每項(xiàng)分值均為100 分。②對(duì)比兩組規(guī)培醫(yī)師臨床教學(xué)模式滿意度，采取自制問卷的方式進(jìn)行，分為非常滿意、滿意及不滿意3 個(gè)層次進(jìn)行滿意度調(diào)查，發(fā)放問卷50 份，收回50 份，回復(fù)率100%。③考核內(nèi)容包括自學(xué)能力提高、學(xué)習(xí)興趣提高、認(rèn)識(shí)能力提高、動(dòng)手能力提高、思維能力提高5 個(gè)部分。滿分為10 分。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（n）或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組規(guī)培醫(yī)師考試成績(jī)及滿意度比較

研究組理論成績(jī)、病例分析、技能操作和滿意度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2、表3。

表2 兩組規(guī)培醫(yī)師考試成績(jī)比較［(±s)，分］

組別對(duì)照組（n=25）研究組（n=25）t 值P 值理論成績(jī)79.811±5.330 85.725±4.888 4.006＜0.001病例分析77.784±4.828 80.552±4.847 1.982 0.027技能操作76.542±6.581 83.159±4.693 4.010＜0.001

表3 兩組規(guī)培醫(yī)師對(duì)教學(xué)的滿意度比較（n）

2.2 兩組規(guī)培醫(yī)師考核得分比較

研究組各項(xiàng)考核得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組規(guī)培醫(yī)師考核得分比較［(±s)，分］

表4 兩組規(guī)培醫(yī)師考核得分比較［(±s)，分］

項(xiàng)目提高自學(xué)能力提高學(xué)習(xí)興趣知識(shí)理解深度提高實(shí)踐能力綜合思維能力對(duì)照組（n=25）7.580±0.520 7.982±0.477 7.892±0.484 7.946±1.003 8.073±0.834研究組（n=25）8.423±0.499 9.129±0.366 8.712±0.499 9.089±0.262 8.788±0.357 t 值5.727 9.348 5.784 5.400 3.864 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3 討論

MDT 討論目的是以期達(dá)到臨床治療的最大獲益，特別是腫瘤患者所涉及學(xué)科眾多，診治過程繁雜，單學(xué)科的學(xué)習(xí)可能導(dǎo)致學(xué)習(xí)內(nèi)容的偏倚，MDT討論為打破這種壁壘提供了思路[3-4]。對(duì)于某一種類型的腫瘤，僅在診斷方面就需要影像學(xué)分析縱膈淋巴結(jié)分期分級(jí)，病理學(xué)分析病理分型的依據(jù)和異同；在有創(chuàng)治療方面就需要胸外科的微創(chuàng)肺結(jié)節(jié)手術(shù)，介入科的動(dòng)脈灌注化療及碘離子植入治療；定期藥物治療方面就需要腫瘤放化療科、住院管理中心跟蹤、門診部隨訪、血液科會(huì)診治療骨髓抑制等綜合實(shí)施[3-4]。而以科室為單位的輪轉(zhuǎn)制度，單一科室的帶教老師對(duì)本專業(yè)的教學(xué)內(nèi)容熟悉，但是對(duì)其他專科的內(nèi)容不了解。隨著MDT 理念的興起[5]，本院呼吸與危重癥科整合相關(guān)科室成立原發(fā)性肺惡性腫瘤MDT 團(tuán)隊(duì)，多學(xué)科同時(shí)教學(xué)，極大發(fā)散了規(guī)培醫(yī)師的思維模式，針對(duì)真實(shí)典型的晚期肺癌初診住院患者病例，由相關(guān)學(xué)科共同制訂花費(fèi)最少、獲益最大的治療方案，有效提高規(guī)培醫(yī)師的原發(fā)性肺惡性腫瘤診療水平[5]。避免規(guī)培醫(yī)師在化療科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)只知道藥物治療，在胸外科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)只知道手術(shù)，在放療科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)只知道放療的弊端[5-7]。

本科在BOPPPS 教學(xué)法的參與式學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)融入MDT 討論模式旨在幫助規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)不同學(xué)科的前沿知識(shí)。BOPPPS 聯(lián)合MDT 教學(xué)模式通過導(dǎo)引目標(biāo)前測(cè)3 個(gè)環(huán)節(jié)為教師和規(guī)培醫(yī)師之間提供了一個(gè)交流的平臺(tái)[8]，并對(duì)肺惡性腫瘤初步了解。MDT參與式學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)是通過實(shí)際病例將多科理論知識(shí)與肺癌臨床實(shí)踐相結(jié)合[9]，讓規(guī)培醫(yī)師對(duì)肺癌知識(shí)問題及措施更全面地掌握提高規(guī)培醫(yī)師病情評(píng)估及病例分析的能力，后測(cè)與總結(jié)環(huán)節(jié)是對(duì)規(guī)培醫(yī)師在BOPPPS 聯(lián)合MDT 教學(xué)模式學(xué)習(xí)收獲的評(píng)價(jià)。帶教老師通過前測(cè)環(huán)節(jié)了解到規(guī)培醫(yī)師知識(shí)儲(chǔ)備情況，為其制訂個(gè)體化的學(xué)習(xí)目標(biāo)從而達(dá)到因材施教的目的[10-12]。MDT 參與式學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)組織多科老師共同討論，為規(guī)培醫(yī)師提供最佳的學(xué)習(xí)條件，同時(shí)加強(qiáng)師生之間的溝通，最后在總結(jié)環(huán)節(jié)的座談會(huì)上讓老師和規(guī)培醫(yī)師共同進(jìn)步，在整個(gè)教學(xué)活動(dòng)設(shè)計(jì)和實(shí)施中以學(xué)員為中心，從而提高學(xué)員教學(xué)滿意度。

綜上所述，BOPPPS 聯(lián)合MDT 教學(xué)模式是將傳統(tǒng)的被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)并整合多學(xué)科資源讓學(xué)員成為教學(xué)主體的教學(xué)方法。進(jìn)一步深入研究首先需要擴(kuò)大到本院腫瘤科、胸外科、病理科、影像科等其他肺癌相關(guān)科室，積累經(jīng)驗(yàn)后可進(jìn)一步推廣到醫(yī)聯(lián)體合作醫(yī)院的規(guī)培醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師教學(xué)中。本研究不僅在肺癌，而且在其他臨床疾病臨床教學(xué)中有非常現(xiàn)實(shí)可及的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。