基于內(nèi)部審計(jì)視角的公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理研究

董淑燕

青島市市立醫(yī)院審計(jì)法務(wù)部，山東青島 266001

經(jīng)濟(jì)合同是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的重要載體，合同管理是連接預(yù)算管理與財(cái)務(wù)收支的橋梁和紐帶[1]。經(jīng)濟(jì)合同的有效管理是完善醫(yī)院內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)管控的核心環(huán)節(jié)，是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)平穩(wěn)運(yùn)行的有力保障。加強(qiáng)和規(guī)范經(jīng)濟(jì)合同管理，促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動開展，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)行為，維護(hù)醫(yī)院合法權(quán)益，對提高公立醫(yī)院的精細(xì)化管理水平，促進(jìn)高質(zhì)量發(fā)展至關(guān)重要[2]。但是，隨著競爭的日益加劇，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動愈加頻繁，對經(jīng)濟(jì)合同管理提出了新的挑戰(zhàn)。本文從內(nèi)部審計(jì)視角出發(fā)，多維度、多角度分析醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理存在的問題并提出合理化建議。

1 公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理存在問題

1.1 經(jīng)濟(jì)合同管理制度缺位、不健全

建立合同管理制度是合同管理規(guī)范化、制度化、效率化的前提和基礎(chǔ)。實(shí)踐中，醫(yī)院在合同管理上主要存在以下兩個(gè)方面的問題。

1.1.1 合同管理制度及流程缺失 少數(shù)醫(yī)院尚未建立合同管理制度，特別是一些小型醫(yī)院，存在業(yè)務(wù)體量小、合同數(shù)量少等客觀因素，再加上領(lǐng)導(dǎo)對合同管理的重要性認(rèn)識程度不夠，重臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)輕行政管理的理念根深蒂固，對合同風(fēng)險(xiǎn)缺乏防范意識，容易造成規(guī)范缺失，合同審批、簽訂、履行、歸檔等行為無序。

1.1.2 合同管理制度不健全，權(quán)責(zé)不明 合同基本管理制度一般包括合同管理辦法、法人授權(quán)委托制度、合同專用章管理制度、合同審批制度、合同臺賬管理制度、合同檔案管理制度、招投標(biāo)管理制度等[3]。實(shí)踐中，大多數(shù)醫(yī)院合同管理制度體系尚不完備，缺乏協(xié)調(diào)統(tǒng)一，造成合同管理職責(zé)不清。如：沒有設(shè)立合同歸口管理部門、缺少有效的合同責(zé)任人制度、考核機(jī)制及獎罰措施不明確等問題，相關(guān)職能部門和管理者都參與合同管理時(shí)，容易出現(xiàn)合同審批環(huán)節(jié)多而致使合同管理效率低下，信息傳遞不及時(shí)。

1.2 經(jīng)濟(jì)合同審核重點(diǎn)不突出

審計(jì)人員在審核過程中，重點(diǎn)關(guān)注了當(dāng)事人的名稱和住所、標(biāo)的、數(shù)量、質(zhì)量、價(jià)款及履行期限、地點(diǎn)和方式等條款，實(shí)踐中，因醫(yī)院與供應(yīng)商合作關(guān)系融洽，很少發(fā)生爭議糾紛，長此以往審計(jì)人員會忽略合同違約條款是否具備或者權(quán)責(zé)是否明晰。審計(jì)人員法律意識相對淡薄，認(rèn)為合同爭議解決方式條款可有可無，尚未意識到爭議解決的缺失或者不明確，會大大增加后期的訴訟成本。

除此之外，審計(jì)人員僅關(guān)注合同通用條款，對不同類型合同所涉及的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)把控不到位，增加法律風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 經(jīng)濟(jì)合同管理監(jiān)管不到位

合同管理應(yīng)由立項(xiàng)、調(diào)研、合同審批、合同簽訂、合同履行、檔案管理等環(huán)節(jié)形成一個(gè)閉環(huán)，實(shí)際上大多數(shù)醫(yī)院尚未達(dá)到閉環(huán)管理。①強(qiáng)調(diào)事前合同審核，合同履行卻出現(xiàn)與合同約定相脫離的情形，存在簽訂的經(jīng)濟(jì)合同執(zhí)行不到位、未嚴(yán)格按照合同約定來履行合同的現(xiàn)象，主要表現(xiàn)形式有未按照合同約定時(shí)間或價(jià)格提供貨物或服務(wù)、未按合同約定的工期開工或竣工；無依據(jù)預(yù)付工程款、超付工程款；未按合同約定及時(shí)收款或付款、未按合同約定收取履約保證金；服務(wù)條件發(fā)生改變未及時(shí)變更合同內(nèi)容等。②合同管理的其他環(huán)節(jié)監(jiān)管不到位，甚至存在監(jiān)管的盲區(qū)。

1.4 經(jīng)濟(jì)合同管理信息化建設(shè)滯后

經(jīng)濟(jì)合同是醫(yī)院招標(biāo)采購、基本建設(shè)、資金管理等一系列經(jīng)濟(jì)活動能夠順利開展的基礎(chǔ)保障。大多數(shù)醫(yī)院通過紙質(zhì)文檔流轉(zhuǎn)進(jìn)行合同的審批、簽訂、編號和歸檔，增加了合同管理風(fēng)險(xiǎn)。①在流轉(zhuǎn)過程中，由于審批部門、經(jīng)手人員多，靠人工傳遞，存在費(fèi)時(shí)費(fèi)力、時(shí)效性低等問題，造成合同無法及時(shí)簽訂；②無法對合同進(jìn)行內(nèi)容登記、統(tǒng)一的編號、歸檔，合同精細(xì)化的查詢和分析也難以實(shí)現(xiàn)；③容易造成超預(yù)算、分期付款超比例等問題；④采用手工記錄的方式管理合同，存在執(zhí)行監(jiān)管困難，增加了合同未能及時(shí)執(zhí)行的風(fēng)險(xiǎn)[4]。目前大多數(shù)醫(yī)院發(fā)展迅速，經(jīng)濟(jì)活動日趨活躍，醫(yī)院簽訂經(jīng)濟(jì)合同的數(shù)量逐年增長迅速，經(jīng)濟(jì)合同的管理難度也隨之增加，傳統(tǒng)的手工管理模式已無法滿足醫(yī)院精細(xì)化管理的要求。

2 完善公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理建議

2.1 完善經(jīng)濟(jì)合同管理制度與流程

為實(shí)現(xiàn)對合同的全過程管理，使合同管理法律化、規(guī)范化、科學(xué)化，完善合同管理制度與流程顯得尤為重要。醫(yī)院制訂切實(shí)可行的合同管理制度，分工層次清晰、職責(zé)明確、管理規(guī)范，使醫(yī)院管理工作有章可循，從而使合同的簽訂、履行、糾紛處理等環(huán)節(jié)都處于有效的控制狀態(tài)。

法律經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為，企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)主要來源于對未來預(yù)測不足和對方的機(jī)會主義行為。這對醫(yī)院合同管理具有理論指導(dǎo)意義，醫(yī)院若對未來可能發(fā)生的情況作充分估計(jì)、對對方行為做出準(zhǔn)確判斷和制約，需要多個(gè)部門根據(jù)專業(yè)技術(shù)做出評估，并將評估結(jié)果上報(bào)醫(yī)院，由醫(yī)院決策機(jī)構(gòu)作出決定，并對該合同行為跟蹤監(jiān)督[5]。

完善的合同管理制度和流程包括以下內(nèi)容。

2.1.1 明確職責(zé)分工 醫(yī)院沒有任何一個(gè)部門可以了解、判斷一切事情，在加強(qiáng)公立醫(yī)院專業(yè)化、精細(xì)化運(yùn)營管理的道路上，只有各部門分工明確、方向?qū)I(yè)，才可以推動醫(yī)院深化改革。因此需要把合同管理職責(zé)分解到每一個(gè)科室，從項(xiàng)目立項(xiàng)到合同歸檔再到合同執(zhí)行監(jiān)督，環(huán)環(huán)相扣。項(xiàng)目引進(jìn)由醫(yī)院所需科室提出申請，設(shè)備器械、后勤總務(wù)、信息管理、安全保衛(wèi)等相關(guān)職能部門作詳細(xì)論證，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定立項(xiàng)，重大事項(xiàng)經(jīng)醫(yī)院集體決策決定是否立項(xiàng)。招標(biāo)采購辦公室按照規(guī)定采用政府采購、自行采購的方式進(jìn)行采購，并由專人發(fā)起合同流程，相關(guān)職能科室審核專業(yè)技術(shù)，財(cái)務(wù)部門重點(diǎn)審核預(yù)算及付款方式，審計(jì)部門重點(diǎn)審核合同條款是否符合法律法規(guī)，相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)審核批準(zhǔn)后方可簽訂合同。由專門部門對合同進(jìn)行歸檔管理，做好檔案管理工作。審計(jì)部門按照內(nèi)控管理要求，定期對合同執(zhí)行情況開展專項(xiàng)審計(jì)，發(fā)現(xiàn)問題并提出整改意見。

2.1.2 設(shè)計(jì)合理、高效的管理流程 管理流程既要體現(xiàn)現(xiàn)代化醫(yī)院的管理理念，又要具體體現(xiàn)授權(quán)權(quán)限、部門分工、流轉(zhuǎn)順序等內(nèi)容，重點(diǎn)突出審計(jì)部門的把關(guān)職能，合同的合法性、合規(guī)性是合同得以生效的基礎(chǔ)[6]。醫(yī)院應(yīng)該充分利用信息化手段進(jìn)行合同網(wǎng)上流轉(zhuǎn)會簽，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)對合同的立項(xiàng)、簽訂、歸檔全過程管理，見圖1。

圖1 經(jīng)濟(jì)合同網(wǎng)上流轉(zhuǎn)會簽流程

2.1.3 嚴(yán)格考核制度，保證各個(gè)部門的權(quán)力和責(zé)任相統(tǒng)一 建議醫(yī)院將合同管理內(nèi)容納入部門及個(gè)人的年度考核目標(biāo)，建立合同管理業(yè)績考評制度，并與薪金掛鉤，起到激勵(lì)和監(jiān)督的雙重作用[7]。

2.2 強(qiáng)化經(jīng)濟(jì)合同審簽環(huán)節(jié)的管理和控制

建立多部門協(xié)同的工作機(jī)制，組建醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理的團(tuán)隊(duì)。經(jīng)濟(jì)合同簽訂前須經(jīng)醫(yī)院多個(gè)部門會簽，由業(yè)務(wù)主管部門進(jìn)行前期調(diào)研論證、草擬合同并發(fā)起經(jīng)濟(jì)合同網(wǎng)上會簽流程，審計(jì)部門主要審核合同的合法性、合規(guī)性，財(cái)務(wù)部門主要審核合同預(yù)算情況和收付款方式，相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行審核。各個(gè)部門出具審核意見，審核無異議后方可簽訂。

審計(jì)部門主要從經(jīng)濟(jì)合同立項(xiàng)、合同條款等方面進(jìn)行審核。合同立項(xiàng)方面審核立項(xiàng)材料是否清晰完整，業(yè)務(wù)主管部門是否按照醫(yī)院制度、流程組織科學(xué)論證，需經(jīng)“三重一大”集體決策的項(xiàng)目是否具備醫(yī)院辦公會或黨委會的會議紀(jì)要。合同條款方面重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容的完整性、合法性、公平性。①審計(jì)人員審核合同條款與中標(biāo)結(jié)果的一致性，根據(jù)《中華人民共和國政府采購法》[8]《中華人民共和國招標(biāo)投標(biāo)法》[9]等法律法規(guī)，擬簽訂的經(jīng)濟(jì)合同條款應(yīng)滿足招標(biāo)文件提出的采購需求，并與投標(biāo)文件明確的響應(yīng)采購內(nèi)容相吻合。如：合同的甲乙雙方、合同中涉及的價(jià)格、質(zhì)量、數(shù)目、規(guī)格、型號等條款（特別是醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器械、醫(yī)療耗材等采購類合同）。②審計(jì)人員審核合同預(yù)留質(zhì)保金的比例、付款進(jìn)度及付款方式合規(guī)性、合理性。根據(jù)最新修訂的《建設(shè)工程質(zhì)量保證金管理辦法》[10]，“發(fā)包人應(yīng)按照合同約定方式預(yù)留保證金，保證金總預(yù)留比例不得高于工程價(jià)款結(jié)算總額的3%”。因此基建工程類合同的質(zhì)保金按照上述管理辦法設(shè)置，因現(xiàn)行國家法律未對其他類合同預(yù)留質(zhì)保金比例做出明確規(guī)定，醫(yī)院其他類合同可以參照上述管理辦法的規(guī)定設(shè)置?，F(xiàn)行國家法律未對合同付款進(jìn)度和付款方式提出明確要求，審計(jì)人員重點(diǎn)審核其合理性，對貨物未收到、服務(wù)未履行完畢前醫(yī)院先行一次性全額付款問題、未按服務(wù)履行進(jìn)度按比例支付合同價(jià)款問題，提出審計(jì)建議。③審計(jì)人員審核合同雙方的權(quán)利義務(wù)是否平等，責(zé)任是否明晰，如甲方的權(quán)利或者義務(wù)轉(zhuǎn)移給乙方。合同不得違背法律和行政法規(guī)的禁止性規(guī)定，只有合法才受法律保護(hù)，除此之外還要遵循公序良俗原則。

審計(jì)人員除了關(guān)注常規(guī)審計(jì)要點(diǎn)，還需要根據(jù)合同性質(zhì)擴(kuò)大審計(jì)范圍，增加審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。

醫(yī)院服務(wù)類合同，主要涉及物業(yè)保潔、安保、輔助用工、陪護(hù)、垃圾清運(yùn)等方面，該類合同要求人員對醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境及工作制度、流程非常熟悉，同時(shí)人員需相對固定，使得合同一般以續(xù)簽的方式延續(xù)，實(shí)踐中，往往將服務(wù)質(zhì)量作為衡量合同是否續(xù)簽的標(biāo)準(zhǔn)。因此，在合同審核中除了關(guān)注上述常規(guī)的審計(jì)要點(diǎn)，還要重點(diǎn)關(guān)注是否具備詳細(xì)的考核條款，是否設(shè)置專門的考核部門，考核標(biāo)準(zhǔn)是否符合醫(yī)院工作實(shí)際，特別是防控期間工作人員的穿戴、消毒等須符合院感要求。獎懲標(biāo)準(zhǔn)與服務(wù)質(zhì)量是否相適應(yīng)，既要合法合規(guī)，又要合情合理。

醫(yī)院建設(shè)工程施工合同，既包括政府采購的重大項(xiàng)目，也包括醫(yī)院公開招標(biāo)的小額零星工程。合同審核重點(diǎn)關(guān)注支付工程款是否按照規(guī)定經(jīng)工程結(jié)算審計(jì)。為了維護(hù)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)利益，對于固定單價(jià)，按照工程量據(jù)實(shí)結(jié)算的施工合同，不僅審核工程量項(xiàng)目清單是否與招標(biāo)、投標(biāo)文件相一致，還要關(guān)注工程量項(xiàng)目清單是否清晰、詳細(xì)。既可以在合法合規(guī)的情況下完善清單，又可以將審計(jì)監(jiān)督關(guān)口前移，完善醫(yī)院招標(biāo)控制價(jià)。

針對上述審計(jì)存在的問題，審計(jì)人員提出相應(yīng)的整改建議，并跟蹤落實(shí)，確保業(yè)務(wù)主管部門按照審計(jì)意見整改合同條款。

同時(shí)對于重大事項(xiàng)、金額較大的經(jīng)濟(jì)合同，應(yīng)由醫(yī)院聘請專業(yè)的律師把關(guān)合同條款，提出合理化的修改意見，從而規(guī)避法律風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)院利益最大化。

2.3 加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)合同履行監(jiān)管

審計(jì)部門應(yīng)按照法律、法規(guī)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院工作實(shí)際，開展合同執(zhí)行情況專項(xiàng)審計(jì)，審查是否嚴(yán)格按照合同約定執(zhí)行，分析合同執(zhí)行過程中存在的主要風(fēng)險(xiǎn)，查找漏洞，督促合同有效執(zhí)行，形成經(jīng)濟(jì)合同的閉環(huán)管理，并對以后的合同招標(biāo)、簽訂及履行環(huán)節(jié)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防控和管理。如引進(jìn)醫(yī)療設(shè)備、耗材等采購類合同，重點(diǎn)審查是否及時(shí)到貨；主管部門是否及時(shí)驗(yàn)收及驗(yàn)收資料是否齊全；款項(xiàng)支付金額及支付進(jìn)度是否準(zhǔn)確無誤；是否按照合同約定預(yù)留質(zhì)保金。如物業(yè)、安保等服務(wù)類合同，重點(diǎn)審查服務(wù)人員數(shù)量、條件及服務(wù)質(zhì)量等是否符合合同約定；服務(wù)人員是否按照合同約定的考核標(biāo)準(zhǔn)、考核頻次實(shí)施獎懲機(jī)制；服務(wù)人員增減、服務(wù)需求變動時(shí)是否及時(shí)簽訂補(bǔ)充協(xié)議；是否按照合同約定付款；合同歸口部門是否對合同執(zhí)行情況進(jìn)行有效監(jiān)管，監(jiān)管是否到位。

2.4 提高經(jīng)濟(jì)合同管理信息化水平

智慧醫(yī)療的發(fā)展使其對醫(yī)院信息化建設(shè)的要求隨之增高，為更好地發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)作用，應(yīng)規(guī)范審計(jì)行為，創(chuàng)新審計(jì)技術(shù)，將傳統(tǒng)紙質(zhì)的合同管理模式納入信息化中，運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)優(yōu)化經(jīng)濟(jì)合同管理手段，提高經(jīng)濟(jì)合同審管理水平[11]。

2.4.1 創(chuàng)建信息化平臺進(jìn)行經(jīng)濟(jì)合同管理 平臺不僅包括一般信息維護(hù)功能，還需要增加網(wǎng)上會簽、收付款信息反饋、合同待辦提醒、合同到期預(yù)警、臺賬報(bào)表、搜索查詢等多種功能，為經(jīng)濟(jì)合同的管理提供強(qiáng)有力的信息化保障，真正實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)合同的全過程管理[12]。

2.4.2 借用契約鎖電子簽章系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)合同在線簽約 借助經(jīng)濟(jì)合同流轉(zhuǎn)會簽流程，通過契約鎖電子簽章系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院法人以及授權(quán)代理人線上電子簽名審批。按照合同簽署方信息以及醫(yī)院與合作單位的簽署順序，通過契約鎖電子簽約頁面添加電子簽名進(jìn)行電子蓋章，實(shí)現(xiàn)已簽合同文件自動歸檔。實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)合同自動流轉(zhuǎn)，零紙張、零打印、零快遞即可完成簽約，方便快捷。而且該系統(tǒng)須為簽署提供身份認(rèn)證、驗(yàn)簽以及防篡改服務(wù)，無論是簽章信息還是合同文件內(nèi)容，須在線查詢有效存證信息，及時(shí)辨真?zhèn)?，從而確保醫(yī)院簽署安全、合規(guī)。

2.4.3 強(qiáng)化大數(shù)據(jù)思維 利用信息化平臺的數(shù)據(jù)完善合同統(tǒng)計(jì)分析管理，針對醫(yī)療設(shè)備及耗材采購合同、設(shè)備維保合同、建設(shè)工程合同、外包服務(wù)合同、租賃合同等主要業(yè)務(wù)領(lǐng)域的合同開展數(shù)據(jù)分析，分析上述各類合同簽訂前、審核簽訂、履行及履行完成后的各個(gè)環(huán)節(jié)所涉及的關(guān)鍵數(shù)據(jù)信息，通過統(tǒng)計(jì)分析項(xiàng)目立項(xiàng)管理、招標(biāo)采購文件管理、合同文本擬訂管理、流轉(zhuǎn)會簽管理、簽署蓋章管理、變更解除管理、糾紛管理、檔案管理等8 個(gè)合同管理環(huán)節(jié)的合同數(shù)據(jù)，總結(jié)合同管理過程中的典型問題并提出優(yōu)化建議[13-15]。

綜上所述，應(yīng)從內(nèi)部審計(jì)視角剖析，完善經(jīng)濟(jì)合同管理制度與流程，強(qiáng)化經(jīng)濟(jì)合同審簽環(huán)節(jié)的管理和控制，加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)合同履行監(jiān)管，提高經(jīng)濟(jì)合同管理信息化水平。識別風(fēng)險(xiǎn)并采取有效的控制措施，規(guī)范經(jīng)濟(jì)活動，以促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。