PBL結(jié)合CBL教學(xué)法在康復(fù)實(shí)踐能力教學(xué)中的應(yīng)用 *

王艷艷 孫啟釗 陳慶華

（棗莊市中醫(yī)醫(yī)院腦病康復(fù)科，山東 棗莊 277000）

隨著人口老齡化的發(fā)展趨勢，慢性疾病致殘患者數(shù)量也在快速增加?？祻?fù)醫(yī)學(xué)是一門以評估功能為基礎(chǔ)，以改善功能障礙為目標(biāo)，以康復(fù)技術(shù)為主體的新興學(xué)科，能有效促進(jìn)患者的康復(fù)，恢復(fù)其勞動能力，對其重返社會具有重要意義。近年來康復(fù)醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，所涉知識層面的縱深擴(kuò)大，對臨床康復(fù)從業(yè)人員的理論專業(yè)知識和實(shí)踐性能力要求日益提高。而向社會輸送具備一定專業(yè)能力的康復(fù)人才則是加快我國康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展的基礎(chǔ)條件之一。作為實(shí)踐性強(qiáng)、技術(shù)門類較多的專業(yè)學(xué)科，康復(fù)醫(yī)學(xué)對教學(xué)質(zhì)量有更高的要求，需要保障學(xué)生在理論與實(shí)踐方面齊頭并進(jìn)。建立以崗位能力為導(dǎo)向、提高康復(fù)治療人才素質(zhì)的培養(yǎng)機(jī)制，是嚴(yán)控康復(fù)臨床醫(yī)療質(zhì)量的必要前提。這意味著要提高康復(fù)專業(yè)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性，轉(zhuǎn)變學(xué)習(xí)思維，增強(qiáng)其獨(dú)立思考的能力以及解決實(shí)際疾病康復(fù)的能力。

與此同時(shí)，隨著教學(xué)觀念的更新迭代，給實(shí)習(xí)帶教提出了新的要求，如何提高和保證教學(xué)質(zhì)量、節(jié)約教學(xué)資源，促進(jìn)缺乏實(shí)踐能力的康復(fù)醫(yī)學(xué)生的高質(zhì)量進(jìn)步是各院校需要共同探討的問題。目前傳統(tǒng)教學(xué)模式以實(shí)習(xí)帶教老師講解為主，配合PPT 教學(xué)及其臨床實(shí)操演練，實(shí)習(xí)生被動地接受模塊化知識［1］。這種教學(xué)模式下，學(xué)生積極性、主動參與性低，無法取得較高的教學(xué)滿意度。為提高教學(xué)質(zhì)量，國內(nèi)外高校與研究機(jī)構(gòu)在探討康復(fù)治療學(xué)專業(yè)培養(yǎng)模式時(shí)，依托于課堂內(nèi)外的雙重因素，包括政府導(dǎo)向、學(xué)校政策和實(shí)訓(xùn)、技術(shù)與資源以及學(xué)習(xí)資料、學(xué)習(xí)行為、學(xué)習(xí)結(jié)果、學(xué)習(xí)評價(jià)等，最后根據(jù)學(xué)習(xí)原則、設(shè)計(jì)原則和信仰體系等諸多因素［2］，提出了多種康復(fù)教學(xué)方法，并形成了多種教育理念與模式。目前影響力較大的有以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Problembased learning，PBL）、演示法、競爭法、角色扮演法等，做到了實(shí)踐教學(xué)與臨床需求相結(jié)合。課程安排以理論教學(xué)為主，注重實(shí)踐教學(xué)比例的提高，是當(dāng)前應(yīng)用最多的康復(fù)教學(xué)方法［3］。此外還有體驗(yàn)教學(xué)模式，帶教老師可以按照學(xué)生的認(rèn)知特征和規(guī)律，以一定的理論為指導(dǎo)創(chuàng)造教學(xué)情境［4］。當(dāng)前隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的升級換代，互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)模式不斷深入課堂，在康復(fù)教學(xué)中提出采用“互聯(lián)網(wǎng)+”的康復(fù)教學(xué)微課思路［5］。

PBL 是以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows 首創(chuàng)［6］，包括分組-提出問題-自主查閱資料-自主學(xué)習(xí)-自主解決-小組討論-各組補(bǔ)充-教師總結(jié)-反饋等環(huán)節(jié)。PBL 教學(xué)法通過讓實(shí)習(xí)生相互合作解決情景中的真實(shí)問題來學(xué)習(xí)相關(guān)理論、實(shí)踐知識，提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力［7］。PBL 教學(xué)法適用于臨床多學(xué)科的教學(xué)，教師主要起引導(dǎo)作用，鍛煉學(xué)生主動汲取知識的能力。但同時(shí)因?yàn)閷W(xué)生學(xué)習(xí)能力、自覺性及知識結(jié)構(gòu)等方面要求較高。而康復(fù)專業(yè)臨床病種較為復(fù)雜，加之并發(fā)癥的因素，很多情景無法直觀地模擬，從而導(dǎo)致教學(xué)效果猶如“紙上談兵”。

以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Case-based learning，CBL）以案例為主導(dǎo)，以分析問題為基礎(chǔ)。CBL 教學(xué)模式是在臨床案例的基礎(chǔ)上，學(xué)生根據(jù)已學(xué)到的理論知識和背景資料，在教師的指導(dǎo)下自主研究或相互討論來發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題［8］。CBL 的應(yīng)用，能夠有效提升學(xué)生學(xué)習(xí)積極性及主動性，提高解決、分析問題的能力，從而有助于學(xué)習(xí)成績提升，專業(yè)技能及理論知識掌握度提高。但CBL 需要學(xué)生具備一定專業(yè)基礎(chǔ)知識，對師資力量、教學(xué)經(jīng)驗(yàn)及配套設(shè)施等要求也比較高，缺乏一定系統(tǒng)性，否則在諸如病例討論及講座等場合，學(xué)生將無法充分發(fā)揮，教學(xué)效果也會大打折扣，不宜進(jìn)行大規(guī)模的常規(guī)應(yīng)用。

為更好地提高實(shí)習(xí)生的臨床操作能力，充分發(fā)揮康復(fù)醫(yī)學(xué)作為醫(yī)院和學(xué)校橋梁的作用，棗莊市中醫(yī)醫(yī)院在吸收傳統(tǒng)教育模式優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，積極開展學(xué)校和醫(yī)院之間聯(lián)合教育協(xié)作，把教育重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到三級甲等附屬醫(yī)院。聯(lián)合院校理論體系教育，采用PBL 和CBL 教學(xué)法，學(xué)生自主學(xué)習(xí)，結(jié)合相關(guān)理論體驗(yàn)式的教學(xué)模式，縱向整合醫(yī)療教學(xué)資源［9］。通過和傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行效果的對比分析，探討PBL 結(jié)合CBL 教學(xué)模式在提升康復(fù)治療專業(yè)學(xué)生實(shí)踐能力方面的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究招募了60 名2020 年1 月—2021年8 月在棗莊市中醫(yī)醫(yī)院實(shí)習(xí)的棗莊職業(yè)學(xué)院康復(fù)專業(yè)醫(yī)學(xué)生，按隨機(jī)抽簽法分為對照組、觀察組，每組30名。對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式培養(yǎng)；觀察組采用PBL 結(jié)合CBL 教學(xué)法培養(yǎng)。2 組性別及年齡資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教學(xué)方法2 組實(shí)習(xí)教學(xué)培訓(xùn)均在棗莊市中醫(yī)醫(yī)院腦病康復(fù)科進(jìn)行，帶教康復(fù)治療師均具備2 年以上的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，并取得相應(yīng)帶教資格。

對照組采用傳統(tǒng)康復(fù)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)模式，由康復(fù)治療師講授理論內(nèi)容，主要包括康復(fù)醫(yī)學(xué)常見疾病的理論認(rèn)識（疾病的定義、診斷、病因及其治療），實(shí)際操作指導(dǎo)，并布置相關(guān)任務(wù)。大部分時(shí)間由帶教康復(fù)治療師指導(dǎo)實(shí)習(xí)生完成日常的具體診療，同時(shí)要求實(shí)習(xí)生能充分運(yùn)用所學(xué)的理論知識進(jìn)行臨床診治和各類疾病的鑒別診斷。觀察組采用PBL 結(jié)合CBL 的康復(fù)實(shí)踐能力教學(xué)模式：（1）實(shí)習(xí)生入科隨機(jī)分組，康復(fù)治療師通過入科考核了解實(shí)習(xí)生的理論知識掌握情況，結(jié)合康復(fù)醫(yī)學(xué)教學(xué)大綱擬定教學(xué)方案；（2）理論教學(xué)：采用多媒體授課形式，詳細(xì)講解疾病教學(xué)大綱要求的常見病種，如疾病的發(fā)生原因、臨床表現(xiàn)及其常規(guī)治療等，并隨堂提出相關(guān)的問題；（3）實(shí)習(xí)生在日常隨診過程中，康復(fù)治療師結(jié)合臨床向?qū)嵙?xí)生進(jìn)行提問引導(dǎo)，鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生根據(jù)病例，對疾病有初步診斷并擬出診療計(jì)劃；（4）要求實(shí)習(xí)生課后通過查閱資料完成問題的解答，并在下次理論課中就上述問題進(jìn)行小組討論，康復(fù)治療師最后進(jìn)行總結(jié)評估，指出不足之處，予以糾正［10］。

1.3 觀察指標(biāo)實(shí)習(xí)結(jié)束后，對入組實(shí)習(xí)生進(jìn)行出科考試（理論知識和實(shí)踐操作）能力測試，滿分均為100分，對比2 組學(xué)生的考核成績，并讓學(xué)生匿名填寫教學(xué)滿意度調(diào)查問卷，從教學(xué)條件、日常管理、教學(xué)安排、實(shí)習(xí)計(jì)劃、自身能力的提升、與帶教老師的互動、對學(xué)習(xí)興趣的提升、實(shí)習(xí)表現(xiàn)和實(shí)習(xí)收獲等內(nèi)容綜合考慮，對比2組教學(xué)模式的滿意度情況?？倽M意度=（非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù)+一般人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用x2檢驗(yàn)；等級資料不符合正態(tài)分布的，采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組實(shí)習(xí)生出科考核成績比較觀察組實(shí)習(xí)生理論知識測試得分、臨床實(shí)踐能力測試得分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組康復(fù)專業(yè)實(shí)習(xí)生出科考核成績比較（± s，分）

表1 2組康復(fù)專業(yè)實(shí)習(xí)生出科考核成績比較（± s，分）

注：與對照組比較，1）P＜0.05。

組別對照組觀察組臨床實(shí)踐能力測試79.83±3.48 89.43±2.661）人數(shù)30 30理論知識測試81.80±3.79 90.00±3.061）

2.2 2 組實(shí)習(xí)生教學(xué)滿意度比較觀察組實(shí)習(xí)生對康復(fù)教學(xué)的總滿意度93.33%（28/30）明顯高于對照組的83.33% （25/30）， 差 異 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組康復(fù)專業(yè)實(shí)習(xí)生教學(xué)滿意度比較

3 討論

3.1 國家政策的推動“十二五”期間，國家出臺了一系列政策措施強(qiáng)化對學(xué)生創(chuàng)新意識的培養(yǎng)，增強(qiáng)學(xué)生實(shí)踐創(chuàng)新能力，有力推動了高校綜合教學(xué)改革，切實(shí)提高了高等教育質(zhì)量。2019 年教育部關(guān)于印發(fā)《國家級大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計(jì)劃管理辦法》的通知為大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)的具體實(shí)施提供了指南性參考，秉承“興趣驅(qū)動、自主實(shí)踐、重在過程”的原則，更加強(qiáng)調(diào)學(xué)生主體意識。在2035年基本實(shí)現(xiàn)社會主義現(xiàn)代化遠(yuǎn)景目標(biāo)中，十九屆五中全會提出“關(guān)鍵核心技術(shù)要實(shí)現(xiàn)重大突破，進(jìn)入創(chuàng)新型國家前列”，也就是說“十四五”時(shí)期，國家對應(yīng)用型創(chuàng)新康復(fù)治療人才的需求會相應(yīng)上升，也給臨床康復(fù)治療人才素質(zhì)的培養(yǎng)提出了前所未有的挑戰(zhàn)［11］。

3.2 臨床帶教存在的問題我國康復(fù)醫(yī)學(xué)起步較晚，康復(fù)專業(yè)教師實(shí)踐教學(xué)能力水平的高低，將直接影響康復(fù)治療學(xué)專業(yè)學(xué)生實(shí)踐操作能力的塑造和培養(yǎng)。目前臨床康復(fù)以康復(fù)治療師為主，其學(xué)歷大多為本科，師資力量薄弱，這是康復(fù)治療臨床實(shí)踐能力教學(xué)現(xiàn)存的幾個(gè)問題之一。另外，臨床帶教模式單一也是比較突出的問題，絕大多數(shù)醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)學(xué)教學(xué)科室的實(shí)習(xí)帶教手段還是以傳統(tǒng)教學(xué)模式為主。傳統(tǒng)教學(xué)法由板書書寫發(fā)展為如今便捷的多媒體教學(xué)，縝密的板書書寫配合豐富的多媒體效果，可以營造出較為生動有趣的教學(xué)氛圍，但康復(fù)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐性較強(qiáng)、理論抽象，單憑言語描述往往無法讓學(xué)生充分理解課堂內(nèi)容，他們只能被動汲取理論知識。部分臨床科室教學(xué)制度不完善，有對實(shí)習(xí)帶教不嚴(yán)肅、敷衍了事的情況，導(dǎo)致實(shí)習(xí)生也持懶散消極的態(tài)度學(xué)習(xí)，對康復(fù)實(shí)踐能力教學(xué)內(nèi)容不感興趣，學(xué)習(xí)康復(fù)臨床技能缺乏主觀能動性。對康復(fù)醫(yī)學(xué)生臨床能力的要求在日趨提高，嚴(yán)重不足的主動參與度、匱乏的自主學(xué)習(xí)及創(chuàng)新意識、良莠不齊的學(xué)習(xí)成果，不能使畢業(yè)的學(xué)生在走向臨床時(shí)充滿自信并得心應(yīng)手地處理患者的各種問題與需求。傳統(tǒng)的“灌輸式”的教學(xué)模式必須得到創(chuàng)新與科學(xué)的改進(jìn)。

3.3 新的教學(xué)模式的優(yōu)勢PBL 教學(xué)法中教師起到參與和指導(dǎo)的作用，學(xué)生主要以小組討論的形式，通過查找資料對教師提出的臨床病例相關(guān)的問題進(jìn)行解答，并討論和學(xué)習(xí)。這個(gè)過程需要學(xué)生做好課前預(yù)習(xí)工作，并充分利用互聯(lián)網(wǎng)、教材等進(jìn)行資料的搜集，以便在小組匯報(bào)時(shí)盡可能地將答案進(jìn)行補(bǔ)充和完善。但PBL 教學(xué)過于簡單和片面，不足以讓學(xué)生很好地將理論知識應(yīng)用于臨床實(shí)操，所以需要案例進(jìn)行引導(dǎo)。結(jié)合CBL 教學(xué)法，為實(shí)習(xí)學(xué)生選取真實(shí)的病例?？祻?fù)治療師在與患者充分溝通并征得其同意后，帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生進(jìn)行問診及查體，學(xué)生根據(jù)已掌握的理論知識和背景資料，為患者制定治療方案，努力從學(xué)生向康復(fù)治療師進(jìn)行轉(zhuǎn)變，再由帶教康復(fù)治療師對其中不足進(jìn)行點(diǎn)評總結(jié)，查缺補(bǔ)漏，更好地夯實(shí)理論基礎(chǔ)。在本課題研究過程中，兩種教學(xué)模式均屬于啟發(fā)式教育，二者的結(jié)合，弱化傳統(tǒng)教學(xué)模式中帶教老師的作用，突出學(xué)生的主體地位，把時(shí)間、空間留給學(xué)生，更注重調(diào)動學(xué)生的積極性和主動性，活躍課堂氣氛，結(jié)合臨床案例使抽象的醫(yī)學(xué)知識直觀化、形象化，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，從而加強(qiáng)對醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)，進(jìn)而提高學(xué)生對疾病的認(rèn)識、增強(qiáng)解決臨床問題的能力。

3.4 影響教學(xué)效果的其他因素本課題研究樣本量較少，對不同方向康復(fù)實(shí)踐能力教學(xué)的效果缺乏細(xì)致的探討和研究；不同康復(fù)專業(yè)方向的帶教康復(fù)治療師授課對教學(xué)效果也會有一定影響，需要更多的人力使流程標(biāo)準(zhǔn)化，為新的教學(xué)模式的推廣應(yīng)用制定更為詳細(xì)的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)；師資力量薄弱，經(jīng)過正規(guī)PBL 結(jié)合CBL教學(xué)法培訓(xùn)的帶教老師較少，且受繁忙的臨床工作限制，無法投入更多精力準(zhǔn)備規(guī)范教案；加之實(shí)習(xí)學(xué)生成績參差不齊，在小組討論時(shí)無法兼顧個(gè)人，也會影響教學(xué)效果。

綜上所述，在康復(fù)實(shí)踐能力教學(xué)中應(yīng)用PBL 結(jié)合CBL 教學(xué)法，取得了較好的效果，這兩種教學(xué)模式的結(jié)合顯著提高了學(xué)生的理論與臨床實(shí)踐能力成績，學(xué)生在實(shí)際操作中能更好地將理論知識進(jìn)行鞏固和融合，同時(shí)極大地調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性，教學(xué)滿意度也較高，臨床可予以推廣使用。但這種教學(xué)模式需要充足的教學(xué)資源與師資力量，對教師的教學(xué)水平要求更高，這勢必需要增加專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)投入以培養(yǎng)高水平的教學(xué)人才。