枳實大黃湯對急性缺血性腦卒中患者Ghrelin、Nesfatin-1及炎癥因子的影響*

曹鳳嬌 呂 雙 顏雨晴 張 越 張敬華△

（1.江蘇省江陰市中醫(yī)院，江蘇 江陰 214400；2.江蘇省第二中醫(yī)院，江蘇 南京 210019；3.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，江蘇 南京 210001）

根據(jù)《中國卒中防治報告2019》的調(diào)查，腦卒中在我國的發(fā)病率高達(dá)39.9%，現(xiàn)已成為我國成人致殘及致死的首要因素［1］，減少腦梗死的發(fā)病率、致殘率及死亡率，改善急性缺血性腦卒中的預(yù)后，是目前臨床研究熱點。臨床發(fā)現(xiàn)，腦梗死急性期的診療是影響患者預(yù)后的重要因素，排便困難已成為腦梗死急性期患者相當(dāng)常見的不良反應(yīng)［2］，根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，中風(fēng)事件急性期及康復(fù)期的便秘發(fā)生率分別占45%及48%［3］。中醫(yī)學(xué)總結(jié)出“卒中以通大便為要務(wù)”的治療方法，通腑法治療腦梗死急性期已成為中風(fēng)病臨床研究熱點之一。本研究探討復(fù)方加減枳實大黃湯對腦腸肽胃饑餓素（Ghrelin）、人新飽食分子蛋白1（Nesfatin-1）及血漿炎性因子白細(xì)胞介素-4（IL-4）、轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGFβ）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的影響，為腦卒中的中醫(yī)治療提供新的治療思路。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷符合西醫(yī)急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［5］，符合中風(fēng)病急性期痰熱腑實證診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院時經(jīng)頭顱CT 和（或）MRI確診；首次發(fā)病，發(fā)病時間在3 d 內(nèi)者；年齡＞18 歲；發(fā)病后未經(jīng)靜脈溶栓或動脈取栓。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴隨腦梗死外其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；非腦梗死急性期者；伴隨其他系統(tǒng)重大疾病者；妊娠期或哺乳期患者；對中藥成分過敏及過敏體質(zhì)患者；已參加其他藥物臨床試驗者。

1.2 臨床資料 選擇2021 年1 月至2022 年6 月收治的腦梗死急性期住院患者60 例，按隨機數(shù)字表法分為兩組。治療組30 例，男性20 例，女性10 例；平均年齡（67.41±11.53）歲；合并原發(fā)性高血壓19 例，糖尿病13例，冠心病6 例，房顫2 例，吸煙史15 例，飲酒史9 例。對照組30 例，男性17 例，女性13 例；平均年齡（69.07±10.44）歲；合并原發(fā)性高血壓22 例，糖尿病14 例，冠心病6例，房顫1例，吸煙史11例，飲酒史4例。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［4］行神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，包括抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑，調(diào)控血壓、血脂、血糖，防治感染、營養(yǎng)支持、維持水/電解質(zhì)平衡等。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上配以加減枳實大黃湯：熟大黃10 g，枳實10 g，厚樸10 g，黃芩10 g，木香3 g，甘草3 g。上方濃煎100 mL，每日1次，口服，連續(xù)服用14 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）觀察兩組治療前后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分，評分越高神經(jīng)功能越差。2）采用日常生活活動（ADL）量表（Barthel 指數(shù)記分）評估中風(fēng)預(yù)后，側(cè)重于身體功能與肢體活動，滿分為100 分，分?jǐn)?shù)越低提示日常行為與自理能力較差。3）治療前后分別抽取兩組患者靜脈血5 mL，4 ℃離心，取血清，檢測血清腦腸肽Ghrelin、Nesfatin-1、炎性因子（IL-4、TGF-β、IL-6、TNF-α）表達(dá)水平。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)證候積分改善率=（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分×100%。改善率＜30%為無效；改善率≥30%，＜70%為有效；改善率≥70%，＜95%為顯效；改善率≥95%為臨床痊愈。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS25.0 統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，檢驗不同組之間的差異采用t檢驗，同組治療前后采用配對t檢驗。計數(shù)資料以“n、%”表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后NIHSS、BI指數(shù)評分比較 見表1。兩組患者治療后，NIHSS 評分均下降，BI 評分均上升（P＜0.05）。兩組比較，治療組改善更加顯著（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后NIHSS、BI指數(shù)比較（分，±s）

表1 兩組治療前后NIHSS、BI指數(shù)比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對照組治療后比較，△P ＜0.05。下同。

BI 40.83±16.67 64.67±15.14*△42.17±11.87 56.83±13.16*組 別治療組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后NIHSS 8.30±3.21 4.17±1.91*△8.23±3.75 5.90±3.41*

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較 見表2。治療后，治療組咳嗽咯痰、腹痛腹脹、大便秘結(jié)、舌紅、苔黃膩癥狀較治療前顯著改善（P＜0.05）；對照組的咳嗽咯痰、腹痛腹脹癥狀較治療前顯著改善（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較（分，±s）

組別治療組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后咳嗽咯痰1.50±0.73 1.13±0.68*△1.67±0.76 1.30±0.60*腹痛腹脹1.20±0.55 0.70±0.53*△1.27±0.45 0.97±0.61*大便秘結(jié)1.63±0.76 1.03±0.67*△1.47±0.57 1.37±0.61舌紅1.37±0.67 1.10±0.48*△1.23±0.50 1.17±0.53苔黃膩1.77±0.73 1.17±0.38*△1.57±0.57 1.47±0.57脈滑數(shù)1.30±0.47 1.20±0.41 1.23±0.43 1.13±0.68

2.3 兩組治療前后腦腸肽水平比較 見表3。治療后，兩組患者的Ghrelin、Nesfatin-1 表達(dá)水平均上調(diào)（P＜0.05）；治療組的上升趨勢優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后腦腸肽水平比較（ng/mL，±s）

表3 兩組治療前后腦腸肽水平比較（ng/mL，±s）

組 別治療組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后Ghrelin 85.17±15.70 112.87±15.26*△89.06±15.85 98.88±22.41*Nesfatin-1 551.55±96.69 678.50±101.42*△559.85±101.54 609.30±98.33*

2.4 兩組治療前后炎癥因子水平比較 見表4。治療后，兩組患者TGF-β、IL-4 均上升（P＜0.05），治療組TGF-β 高于對照組（P＜0.05）；兩組患者促炎因子IL-6、TNF-α 均降低（P＜0.05），治療組低于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后炎癥因子水平比較（ng/mL，±s）

表4 兩組治療前后炎癥因子水平比較（ng/mL，±s）

組 別治療組（n=57）對照組（n=57）時間治療前治療后治療前治療后IL-4 28.08±5.46 35.94±6.85*26.97±4.93 32.14±7.96*TGF-β 0.39±0.14 0.64±0.12*△0.41±0.15 0.53±0.18*IL-6 88.81±13.39 69.68±9.72*△86.12±10.85 77.87±9.65*TNF-α 46.14±7.50 34.09±6.18*△44.77±8.05 38.89±8.18*

2.5 兩組中醫(yī)臨床療效比較 見表5。兩組治療后，治療組的有效率高于對照組（P＜0.05）。

表5 兩組中醫(yī)臨床療效比較（n）

3 討 論

卒中的高致病率、高致殘率、高死亡率對患者身體健康及家庭社會經(jīng)濟都造成了巨大的影響。近年來，腦腸軸的研究及發(fā)展為治療腦卒中提供了新的研究方向，腦腸軸作為腦與腸間之間的雙向應(yīng)答通路，可對腦與腸道進(jìn)行協(xié)同調(diào)節(jié)。缺血性中風(fēng)后，患者可出現(xiàn)吞咽困難、胃腸道出血、胃腸道排空延遲和結(jié)腸直腸功能障礙等胃腸道癥狀［6］，針對胃腸道功能障礙的治療，亦可改善患者神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損癥狀?；诖?，本次研究提出通過觀察胃腸激素的變化，調(diào)節(jié)腸道功能，治療腦梗死急性期的設(shè)想。

Ghrelin、Nesfatin-1 作為腦腸肽，具有調(diào)控腸道及神經(jīng)功能的作用。Ghrelin 主要由胃泌酸腺中的特定細(xì)胞及小腸產(chǎn)生［7］，在胃腸道中具有促食、調(diào)節(jié)胃腸運動、改善胃腸功能障礙等作用［8］，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有改善神經(jīng)功能表現(xiàn)，減少腦梗死和腦腫脹，并減少細(xì)胞凋亡，同時還具有防御血腦屏障破壞的能力［9］。Nesfatin-1主要在大腦以及外周內(nèi)分泌器官中結(jié)合產(chǎn)生［10］，Nesfatin-1 能夠抑制進(jìn)食，并減弱胃竇和十二指腸運動，減少胃排空［11］。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中具有抑制炎性反應(yīng)、調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激與細(xì)胞凋亡的作用［10］。

研究顯示，Ghrelin 與Nesfatin-1 對腦梗死等神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮保護作用的機制，可能與調(diào)節(jié)炎癥因子的表達(dá)相關(guān)。炎癥因子主要由卒中后活化的小膠質(zhì)/巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，主要分為M1、M2兩種，促炎的M1主要于急性期產(chǎn)生，如TNF-α、IL-1β、IL-6 等；M2 主要包括IL-4、IL-10、IL-13、IGF-1 和TGF-β 等抗炎因子，M2 的表達(dá)主要用于損傷后的修復(fù)［12］。

IL-6 與TNF-α 均為卒中后關(guān)鍵的促炎因子。在腦梗死發(fā)生后，細(xì)胞凋亡和炎癥反應(yīng)激活并釋放IL-6，激活內(nèi)皮細(xì)胞，招募白細(xì)胞至血管壁，刺激血管平滑肌增生，導(dǎo)致動脈粥樣硬化，而抑制膠質(zhì)細(xì)胞分泌IL-6 可以在缺血性腦卒中起到神經(jīng)保護作用［13］。TNF-α由巨噬細(xì)胞生成，可以上調(diào)黏附因子及血管活性物質(zhì)表達(dá)，加重組織炎性浸潤及腫脹［14］。而IL-4與TGF-β為卒中過程中的抗炎因子。IL-4 受體增加的信號傳導(dǎo)可能減輕中風(fēng)后的炎癥環(huán)境，起到抗炎的作用，并為神經(jīng)功能恢復(fù)奠定基礎(chǔ)［15］。TGF-β 在腦缺血后上調(diào)，通過抑制T 細(xì)胞Th1 和Th2 反應(yīng)并促進(jìn)調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞（Treg細(xì)胞）的發(fā)育而具有神經(jīng)保護作用［16］。

Ghrelin 主要表現(xiàn)為降低TNF-α 誘導(dǎo)的炎癥因子的表達(dá)，增強一氧化氮的活性，減少炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激［17］。Nesfatin-1 的抗炎作用主要通過抑制中性粒細(xì)胞浸潤、減少Iba-1 陽性細(xì)胞數(shù)量和抑制星形膠質(zhì)細(xì)胞活化、NF-κB 炎癥通路、炎癥介質(zhì)（如TNF-α、IL-1β和IL-6）等的濃度來減少炎性反應(yīng)產(chǎn)生［10，18］。

本次研究運用明代龔?fù)①t《萬病回春》記載的枳實大黃湯，在原方基礎(chǔ)上進(jìn)行加減，去有毒之檳榔，加清熱燥濕，瀉火解毒之黃芩。本方中大黃味苦，性寒，降而不升，瀉而不補，擅下胃腸結(jié)熱之有形積滯；枳實味苦，性微寒，破氣開痞，可泄胃腸結(jié)氣之無形氣痞；厚樸味苦、辛，性溫，行氣除滿；3 藥合用，共使氣行結(jié)開，濁降清升之效。加木香，輔枳實行氣導(dǎo)滯，化痰除痞。加黃芩助大黃清熱瀉火，解毒開竅，又黃芩善解熱生之濕；炙甘草調(diào)和諸藥。全方共奏通腑泄?jié)帷⒄{(diào)氣導(dǎo)滯之效。前期研究已經(jīng)證實加減枳實大黃湯可改善急性缺血性腦卒中（痰熱腑實證）神經(jīng)缺損癥狀，可能與降低血漿中Hcy 水平、抗血小板聚集、擴張血管作用有關(guān)［19］。

既往研究表明，大黃對腦組織缺氧有保護作用，并可通過血流動力學(xué)的改變減輕腦水腫程度；枳實具有保護神經(jīng)并興奮胃腸平滑肌，促進(jìn)胃腸道蠕動的作用［20］；厚樸提取物厚樸酚可有效抑制腦內(nèi)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的激活，減少炎性因子IL-1β、IL-6 等的表達(dá)［21］，并且可以抑制腦缺血缺氧后自由基的產(chǎn)生，抑制凋亡因子caspase-3的激活［22］。同樣，研究發(fā)現(xiàn)黃芩提取物黃芩苷同樣具有降低卒中后IL-1β、IL-6、TNF-α 等炎癥因子的作用［23］；木香在體內(nèi)及體外實驗中都體現(xiàn)了解痙、促進(jìn)胃排空的作用［24］。本研究通過臨床研究證明，加減枳實大黃湯可以減少炎性因子的生成，提高抗炎因子的表達(dá)，調(diào)整Ghrelin 及Nesfatin-1 水平，促進(jìn)胃腸功能障礙及神經(jīng)功能缺損癥狀的恢復(fù)，改善臨床患者痰熱腑實證癥狀，尤其是大便秘結(jié)，臨床可安全使用。

綜上所述，該研究探討了復(fù)方加減枳實大黃湯對腦梗死急性期患者胃腸功能及卒中后炎癥狀態(tài)的調(diào)控，對卒中具有神經(jīng)保護作用。在臨床中針對腦梗死急性期患者可以應(yīng)用此療法，具有通腑泄?jié)嶂?。中醫(yī)藥復(fù)方存在多靶點特點，此次研究僅探討了卒中后使用加減枳實大黃湯對腦腸肽及炎癥反應(yīng)的調(diào)控，針對復(fù)方改善卒中后神經(jīng)功能癥狀的具體機制，后續(xù)將通過動物實驗以及細(xì)胞實驗進(jìn)行更深入的探討與研究。