補(bǔ)陽(yáng)還五湯對(duì)骨科大手術(shù)后患者中醫(yī)體質(zhì)及深靜脈血栓的影響

潘帥虎 張?jiān)骑w 余志勇△ 任俊濤

（1.湖北省襄陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 襄陽(yáng) 4410001；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430070）

骨科大手術(shù)是指全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)以及髖部骨折手術(shù)（包括股骨頸、股骨粗隆間、粗隆下骨折的內(nèi)固定手術(shù)）［1］。隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展以及人口老齡化加劇，此類(lèi)患者日益增多［2-3］，相應(yīng)的骨科大手術(shù)也越來(lái)越多見(jiàn)。下肢深靜脈血栓（DVT）是骨科大手術(shù)后常見(jiàn)且最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［4］，常見(jiàn)原因?yàn)樾g(shù)中損傷造成血液處于高凝狀態(tài)［5］，栓子脫落則有引起肺栓塞可能［6］，嚴(yán)重危及患者生命。有文獻(xiàn)［7］指出，不采取預(yù)防措施的骨科大手術(shù)患者，術(shù)后DVT的發(fā)生率高達(dá)50%～61%。所以對(duì)此類(lèi)患者行DVT 早期預(yù)防極為重要，目前西醫(yī)主要采取抗凝藥物預(yù)防，但其在治療中可能產(chǎn)生皮下瘀斑、出血等副作用［8］。DVT 屬于中醫(yī)學(xué)“血瘀”的范疇，常用方藥如桃紅四物湯、復(fù)元活血湯等。而近來(lái)不少研究［9］提出骨科大手術(shù)術(shù)后多氣虛血瘀證，基于此，本研究選擇氣虛血瘀證的代表方補(bǔ)陽(yáng)還五湯口服，觀察其對(duì)患者術(shù)后中醫(yī)體質(zhì)及深靜脈血栓的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 參考《中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［10］氣虛血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥為面色淡白、氣短乏力；次癥自汗、脈虛或沉細(xì)、舌質(zhì)紫暗有瘀斑。1）納入標(biāo)準(zhǔn)：須是骨科大手術(shù)術(shù)后者；年齡60～75 歲；手術(shù)前均行下肢深靜脈彩超明確無(wú)血栓者；無(wú)合并出血性疾病及術(shù)前未口服抗凝藥者；術(shù)后中醫(yī)證型辨證為氣虛血瘀證者；簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)者。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前輔檢提示凝血功能障礙者；合并精神類(lèi)疾病或嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；術(shù)前即形成下肢深靜脈血栓者；因疾病需口服抗凝藥影響試驗(yàn)結(jié)果者；不能或不愿意口服中藥者。

1.2 臨床資料 選取2022 年1 月至2022 年10 月湖北省襄陽(yáng)市中醫(yī)院下肢骨科收治的行骨科大手術(shù)的患者60 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對(duì)照組各30 例，兩組均為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，采用人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）。觀察組30 例，男性13 例，女性17 例；年齡60～74 歲，平均（68.00±3.31）歲。對(duì)照組30例，男性14 例，女性16 例；年齡63～75 歲，平均（67.97±3.00）歲。兩組性別、年齡等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者均行TKA 治療，由符合資質(zhì)的專(zhuān)業(yè)醫(yī)師操作。術(shù)后均采用積極預(yù)防感染、消腫止痛、常規(guī)吸氧、心電監(jiān)護(hù)等措施治療。對(duì)照組予低分子肝素鈣皮下注射抗凝（天津紅日藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020469），劑量0.4 mL，每日1次。觀察組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合口服補(bǔ)陽(yáng)還五湯，組成：黃芪40 g，當(dāng)歸尾6 g，赤芍4.5 g，地龍3 g，川芎3 g，紅花3 g，桃仁3 g。水煎取汁，每次200 mL，每日2 次，連服10 d。所用中藥由湖北省襄陽(yáng)市中醫(yī)院中藥房提供。

1.4 觀察指標(biāo) 1）中醫(yī)證候評(píng)分：記錄并比較兩組患者手術(shù)后當(dāng)天及分別干預(yù)后的第5、10 日中醫(yī)證候評(píng)分。中醫(yī)證候評(píng)分判定標(biāo)準(zhǔn)［11］包括精神、二便、納食、夜寐、面色、疲乏無(wú)力、舌象、脈象。其中前5 個(gè)癥狀分別是良1分、可2分、差3分；后3方面是無(wú)或正常1分、有或異常2分，將以上方面分?jǐn)?shù)總和，滿分21分。分?jǐn)?shù)越高則說(shuō)明患者體質(zhì)證候情況改善越差。2）血液指標(biāo)：比較兩組圍手術(shù)期相關(guān)血液指標(biāo)，包括手術(shù)前、術(shù)后5、10 d凝血功能活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、血漿凝血酶原時(shí)間（PT）、血漿纖維蛋白原（Fg）、D-二聚體（D-D）等變化情況。3）雙下肢深靜脈彩超：第10 日進(jìn)行彩超。4）不良事件發(fā)生情況：同時(shí)記錄兩組不良事件（傷口感染、下肢深靜脈血栓）發(fā)生情況。5）藥物安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)：術(shù)后復(fù)查患者血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖，評(píng)估有無(wú)藥物不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)使用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以“n、%”表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)前后中醫(yī)證候積分比較 見(jiàn)表1。兩組患者均順利完成治療，中途無(wú)患者退出。兩組患者術(shù)前中醫(yī)證候評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后10 d 中醫(yī)證候積分均較治療前下降（均P＜0.05），且觀察組術(shù)后5、10 d 的中醫(yī)證候評(píng)分均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表1 兩組手術(shù)前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表1 兩組手術(shù)前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對(duì)照組術(shù)后同期比較，△P ＜0.05。下同。

術(shù)后10 d 10.23±1.57*△14.10±1.47*組 別觀察組對(duì)照組n 30 30術(shù)后當(dāng)天16.47±1.53 15.67±1.61術(shù)后5 d 14.40±1.45△15.37±1.47

2.2 兩組手術(shù)前后凝血功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。兩組手術(shù)前比較，兩組各凝血功能指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。觀察組手術(shù)后5、10 d 的APTT、PT水平均高于對(duì)照組，而Fg、DD 水平則均低于對(duì)照組同期（均P＜0.05）。

表2 兩組手術(shù)前后凝血功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組手術(shù)前后凝血功能指標(biāo)比較（±s）

組 別觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）時(shí)間術(shù)前術(shù)后5 d術(shù)后10 d術(shù)前術(shù)后5 d術(shù)后10 d APTT（S）26.88±3.96 30.01±3.34*△31.79±5.92*△28.15±4.06 27.76±4.28 28.03±4.26 PT（S）11.85±0.94 12.63±0.82*△14.05±0.94*△11.94±0.97 12.09±0.94 12.63±0.94 Fg（g/L）3.06±0.78 4.42±0.75*△3.81±0.79*△3.27±0.99 5.30±1.47 4.43±1.43 D-D（μg/L）1 973.00±2 135.89 1 216.18±222.04*△3 960.43±1 203.68*△2 493.33±2 649.18 1 542.33±281.59 4 891.07±1 275.05

2.3 兩組術(shù)后DVT 發(fā)生情況比較 以第10 日下肢深靜脈彩超結(jié)果為準(zhǔn)，術(shù)后兩組患者無(wú)藥物不良反應(yīng)發(fā)生，并且均未發(fā)生傷口感染情況。但術(shù)后第10 日對(duì)照組5 例患者發(fā)生DVT，立刻請(qǐng)血管外科及介入科會(huì)診，行專(zhuān)科治療后痊愈，未引起嚴(yán)重不良后果，治療組無(wú)DVT發(fā)生。后續(xù)兩組患者出院改為口服抗凝藥物抗凝至術(shù)后3周，從DVT發(fā)生率來(lái)看治療組占優(yōu)勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

DVT 是骨科大手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，根據(jù)virchow三角［12］理論，血管壁內(nèi)皮損傷、血液高凝狀態(tài)、血流速度減慢是DVT形成的3個(gè)基本要素。對(duì)于骨科大手術(shù)的患者，術(shù)中止血帶捆綁、軟組織過(guò)度牽拉、刀片切割等均可引起血管壁內(nèi)皮受損，加之術(shù)前禁食及手術(shù)出血將導(dǎo)致血液濃縮呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，同時(shí)術(shù)后早期活動(dòng)受限，在此多重因素作用下DVT 的風(fēng)險(xiǎn)大大提高，其早期可無(wú)明顯癥狀，但隨著血栓堵塞程度加重會(huì)表現(xiàn)為患處的疼痛和腫脹，后續(xù)栓子脫落將會(huì)給患者帶來(lái)沉重打擊。因此術(shù)后早期預(yù)防極為重要。對(duì)凝血功能的監(jiān)測(cè)檢查可了解體內(nèi)凝血與纖溶的強(qiáng)弱，以指導(dǎo)抗凝，其中APTT、PT、TT 反映凝血時(shí)間，若時(shí)間縮短說(shuō)明機(jī)體處于高凝狀態(tài)，形成DVT 風(fēng)險(xiǎn)高，需要進(jìn)行抗凝干預(yù)，反之風(fēng)險(xiǎn)低。Fg 參與凝血，D-D 是纖維蛋白溶解后的產(chǎn)物，反應(yīng)體內(nèi)凝血和纖溶系統(tǒng)的情況。故Fg、D-D升高是DVT形成的危險(xiǎn)因素［13-14］。

骨科大手術(shù)的患者在術(shù)后需常規(guī)行抗凝處理，這與中醫(yī)“不治已病治未病”“未病先防”的思想一致，可見(jiàn)DVT 預(yù)防意義重大，但在實(shí)際臨床中仍有部分患者出現(xiàn)DVT，這可能與其體質(zhì)有關(guān)。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就提出“邪之所湊，其氣必虛”“兩虛相得，乃客其形”等條文，都指出了疾病和特殊體質(zhì)的相關(guān)性，即DVT 可能在某種特殊體質(zhì)的患者更多見(jiàn)。對(duì)于骨科大手術(shù)后的患者，術(shù)中及術(shù)后會(huì)合并大量出血，但失血與血栓形成并不矛盾。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“血為氣之母，氣為血之帥”“久臥耗氣”，大量失血之后，氣隨血脫，氣虛無(wú)法推動(dòng)血液運(yùn)行，進(jìn)而引起淤血內(nèi)阻，故氣虛血瘀證［15］是本病基本病機(jī)。且有研究［16］指出氣虛血瘀是骨科大手術(shù)術(shù)后合并DVT 的危險(xiǎn)因素，本次研究也證實(shí)改善特定體質(zhì)患者中醫(yī)證候評(píng)分確實(shí)可起到預(yù)防DVT 的作用。

針對(duì)其氣虛血瘀證型，在治療上可以采用益氣活血，化瘀通絡(luò)進(jìn)行治療干預(yù)。在本次研究中，筆者選用補(bǔ)陽(yáng)還五湯，其首見(jiàn)于王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》，由黃芪、當(dāng)歸尾、赤芍、地龍、川芎、紅花、桃仁等組成。方中重用黃芪為君以補(bǔ)氣，取其“氣行則血行”之意，當(dāng)歸活血而不傷血，為臣藥；赤芍、紅花、桃仁、川芎活血化瘀，在方中輔助當(dāng)歸活血，為佐藥；地龍通經(jīng)活絡(luò)，助其他藥物發(fā)揮作用直達(dá)病所。諸藥合用，發(fā)揮補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)之功，雖然本方最初用于中風(fēng)后遺癥的治療［17］，主要治療中風(fēng)之后正氣虧虛、氣不能行血所致諸癥。但目前已有多篇文獻(xiàn)［18-20］報(bào)道補(bǔ)陽(yáng)還五湯用于創(chuàng)傷及關(guān)節(jié)置換后的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)補(bǔ)陽(yáng)還五湯能降低DVT的發(fā)生率。結(jié)合本次研究結(jié)果看，兩組患者的凝血功能均呈亢進(jìn)傾向［21］，但治療后觀察組的APTT、PT在術(shù)后5、10 d 更高，并且FIB、DD 更低，同時(shí)從術(shù)后血栓發(fā)生率來(lái)看，觀察組發(fā)生率更低，這與周曉聰?shù)龋?2］結(jié)果一致。

綜上所述，補(bǔ)陽(yáng)還五湯并能有效改善骨科大手術(shù)后（氣虛血瘀證）早期血液高凝狀態(tài)，降低DVT 發(fā)生率，促進(jìn)患者恢復(fù)。但本研究仍有不足之處，一是樣本量較少，二是各樣本復(fù)查節(jié)點(diǎn)可能不是高峰值，因此具有一定局限性。