傷科黃水聯(lián)合人工真皮治療手指急性全層皮膚缺損創(chuàng)面自動(dòng)上皮化的療效觀察*

李鮮慧 張家盛 鄒成友 余卓安 高峻青

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬第八臨床醫(yī)學(xué)院，廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

臨床中，高能量造成的損傷導(dǎo)致的急性全層皮膚缺損越來(lái)越多，而創(chuàng)傷后漫長(zhǎng)的療程、高昂的花費(fèi)使患者身心受到損害，致殘率上升［1］。大面積的軟組織缺損解決辦法主要包括皮片、皮瓣、真皮替代物等技術(shù)［2］，由于目前的皮源有限等原因，真皮替代物成為國(guó)外軟組織重建的前沿選擇。國(guó)內(nèi)Lando 雙層人工皮目前臨床上已證實(shí)能有效減少瘢痕增生和攣縮畸形，在功能和外觀方面提高患者的滿意度［3-4］。但是術(shù)后容易出現(xiàn)患肢腫脹、疼痛、創(chuàng)面感染、真皮血管化等并發(fā)癥。筆者所在醫(yī)院院內(nèi)制劑傷科黃水外敷治療手指急性全層皮膚缺損創(chuàng)面，具有較好療效［5-6］，可促進(jìn)創(chuàng)面愈合，提高愈合質(zhì)量?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合相關(guān)文獻(xiàn)定義的由各種車(chē)禍、切割、壓榨等所致急性全層軟組織缺損標(biāo)準(zhǔn)［7］。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；存在無(wú)法自行愈合的深層創(chuàng)面，創(chuàng)面僅位于手指者；存在皮膚全層缺損且進(jìn)行人工真皮治療者；無(wú)合并其他骨折、創(chuàng)面及致命傷顯著影響創(chuàng)面愈合者；對(duì)本研究所使用藥物無(wú)過(guò)敏者；患者知情同意且簽署知情同意書(shū)者；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)者。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并骨折或者身體其他部位同時(shí)受傷者；伴有腫瘤、糖尿病及其他嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病者；病歷資料不全或隨訪脫落等原因者。

1.2 臨床資料 選取筆者所在醫(yī)院收治的手指急性全層皮膚缺損患者36 例，分為觀察組21 例與對(duì)照組15 例。觀察組男性19 例，女性2 例；年齡（43.19±12.52）歲；割傷6 例，壓傷12 例，絞傷3 例；左手12 例，右手9 例；拇指3 例，食指8 例，中指4 例，環(huán)指5 例，尾指1 例；住院天數(shù)（4.29±2.13）d；隨訪時(shí)間（61.14±2.21）d。對(duì)照組男性11 例，女性4 例；年齡（37.40±11.50）歲；割傷2 例，壓傷12 例，絞傷1 例；左手11 例、右手4 例；拇指4 例，食指5 例，中指4 例，環(huán)指1 例，尾指1 例；住院天數(shù)（5.07±2.34）d；隨訪時(shí)間（60.91±1.89）d。兩組性別、年齡、住院時(shí)間、受傷原因、受傷部位、受傷手指、隨訪時(shí)間等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）所有患者入院后完善術(shù)前檢查，根據(jù)全身或創(chuàng)面局部情況予預(yù)防感染治療，確認(rèn)無(wú)禁忌證后進(jìn)行手術(shù)。首先進(jìn)行清創(chuàng)，術(shù)中徹底清掃創(chuàng)面壞死組織及異物；合并骨外露和（或）肌腱外露，在徹底清創(chuàng)時(shí)盡量保存骨膜及腱膜。污染嚴(yán)重者必要時(shí)可行二次清創(chuàng)。進(jìn)行人工真皮移植時(shí)，先評(píng)估患者傷口大小，選擇適當(dāng)?shù)娜斯ふ嫫ぃ↙ando BAS-C 型，深圳齊康醫(yī)療器械有限公司），裁剪至合適形狀，浸泡于無(wú)菌生理鹽水約3～5 min。待創(chuàng)面徹底清創(chuàng)止血后，將人工真皮硅膠層向上覆蓋于創(chuàng)面，將創(chuàng)緣與人工真皮無(wú)張力縫合，術(shù)后加壓包扎。術(shù)后2～3 周拆除壓包，觀察人工真皮情況。若真皮出現(xiàn)積液、積血應(yīng)及時(shí)擠壓排除，如果真皮出現(xiàn)提前溶解或感染，考慮拆除真皮進(jìn)行其他治療方式或二次種植。參考《雙層人工真皮臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》評(píng)估人工真皮血管化情況［8］，待血管化充分后去除上層硅膠，觀察自動(dòng)上皮化情況。2）觀察組：種植人工真皮后，先于耳后涂抹少許傷科黃水（廣東省佛山市中醫(yī)院院內(nèi)制劑，批準(zhǔn)文號(hào)粵Z20070924），確定患者無(wú)過(guò)敏反應(yīng)后，再用傷科黃水浸濕約2/3 紗布，外敷于患指，每天換藥1 次，7 d 為1 個(gè)療程，共2 個(gè)療程。3）對(duì)照組：在進(jìn)行人工真皮治療后給予常規(guī)換藥治療，創(chuàng)面常規(guī)消毒后，生理鹽水浸濕約2/3 紗布，用生理鹽水紗布覆蓋創(chuàng)面，余操作同觀察組。

1.4 觀察指標(biāo) 1）患肢腫脹程度［9］：0 度為無(wú)明顯腫脹。Ⅰ度為局部稍腫脹、皮膚紋理存在，指按腫脹處無(wú)明顯凹陷。Ⅱ度為腫脹明顯、皮膚紋理消失，指壓腫脹處有明顯凹陷。Ⅲ度為腫脹明顯、伴張力性水泡。分別于術(shù)前、術(shù)后7、14 d 評(píng)定。2）疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）：由患者自行評(píng)價(jià)疼痛程度。分別收集術(shù)前、術(shù)后7、14 d 評(píng)定。3）完全自動(dòng)上皮化時(shí)間：上皮完全覆蓋傷口為完全自動(dòng)上皮化，通過(guò)微信隨訪患者記錄時(shí)間。4）創(chuàng)面愈合情況：Ⅰ級(jí)愈合為術(shù)后至隨訪期無(wú)不良反應(yīng)，創(chuàng)面愈合好。Ⅱ級(jí)愈合為術(shù)后至隨訪期出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)等炎癥反應(yīng)，創(chuàng)面愈合欠佳。Ⅲ級(jí)愈合為創(chuàng)面至隨訪時(shí)仍未愈，且出現(xiàn)化膿，需切開(kāi)引流。末次隨訪通過(guò)微信或者門(mén)診復(fù)診收集。5）溫哥華瘢痕量表（VSS）評(píng)分：從色澤、厚度、血管分布、柔軟度4 個(gè)方面綜合評(píng)判，分?jǐn)?shù)越高代表術(shù)后瘢痕形成越嚴(yán)重。末次隨訪通過(guò)微信或者門(mén)診復(fù)診評(píng)定。

1.5 中醫(yī)證候療效［10］痊愈：患處腫脹消失，皮膚顏色正常，潰瘍愈合完全，無(wú)滲液、疼痛，創(chuàng)面完全上皮覆蓋。顯效：患處腫脹、皮膚顏色改善明顯，潰瘍縮?。?0%，稍有滲液，無(wú)疼痛，創(chuàng)面肉芽鮮活結(jié)實(shí)，顏色紅潤(rùn)。有效：患處腫脹、皮膚顏色有改善，潰瘍縮小70%～30%，稍有滲出、疼痛、瘙癢等，創(chuàng)面肉芽較新鮮、色紅。無(wú)效：傷口愈合＜30%，伴明顯滲液、疼痛、瘙癢等，創(chuàng)面肉芽色黯、生長(zhǎng)很少，未達(dá)上述指標(biāo)。于末次隨訪評(píng)定（通過(guò)微信、門(mén)診復(fù)查等方式）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用R studio 以及SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以“n、%”表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后疼痛評(píng)分比較 見(jiàn)表1。兩組術(shù)后7、14 d VAS 評(píng)分與術(shù)前比較均改善（P＜0.05），且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對(duì)照組治療后同期比較，△P ＜0.05。

n 組 別觀察組對(duì)照組21 15術(shù)前7.27±1.23 7.60±1.06術(shù)后7 d 1.38±0.67*△2.53±0.92*術(shù)后14 d 0.43±0.51*△1.00±0.53*

2.2 兩組拆除硅膠膜時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間和治瘢痕評(píng)分比較 見(jiàn)表2。觀察組拆除硅膠膜時(shí)間、完創(chuàng)面愈合時(shí)間和治瘢痕評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表2 兩組拆除硅膠膜時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間和治瘢痕評(píng)分比較（±s）

表2 兩組拆除硅膠膜時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間和治瘢痕評(píng)分比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，△P ＜0.05。下同。

組 別觀察組對(duì)照組n 21 15創(chuàng)面愈合時(shí)間（d）40.24±2.81△44.87±3.09拆除硅膠膜時(shí)間（d）26.67±2.13△29.80±4.04治瘢痕評(píng)分（分）1.48±0.81△3.40±0.83

2.3 兩組治療前后腫脹情況比較 見(jiàn)表3。觀察組術(shù)后7 d 與對(duì)照組比較差別不大（P＞0.05），但術(shù)后14 d肢體腫脹消退優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后腫脹情況比較［n（%）］

2.4 兩組創(chuàng)面愈合情況及中醫(yī)證候療效 見(jiàn)表4、表5。兩組患者均完成全部療程治療和隨訪（共隨訪2 月余），整個(gè)過(guò)程無(wú)脫落及不良事件發(fā)生。創(chuàng)面愈合情況及中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表4 兩組創(chuàng)面愈合情況情況比較［n（%）］

表5 兩組中醫(yī)證候臨床療效比較（n）

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)急性全層皮膚缺損的治療措施主要有皮片移植、皮瓣移植、人工真皮移植術(shù)等。皮片和皮瓣移植都是利用供區(qū)修復(fù)缺損區(qū)，雖有一定成效，但機(jī)體二次損害較大。組織工程為創(chuàng)面修復(fù)提供了新選擇，其中人工真皮作為代表性產(chǎn)物，由真皮層和硅膠層構(gòu)成，真皮層血管化后揭除上層硅膠層，二期僅刃厚皮片即可封閉創(chuàng)面。與皮瓣相比較，人工真皮患者住院時(shí)間更短，且術(shù)后外形更美觀、供區(qū)損害小，患者滿意度高，與單純的植皮相比較，人工真皮可縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間、改善瘢痕，更符合患者美學(xué)需求［11］，但存在材料本身的抗感染能力差、血管化時(shí)間長(zhǎng)、二次手術(shù)損害、無(wú)法緩解患者手術(shù)疼痛及患肢腫脹等不足。故改善患者使用效果及使用感受，促進(jìn)全層皮膚缺損創(chuàng)面的愈合是目前急需解決的問(wèn)題。

中醫(yī)無(wú)“急性全層皮膚缺損”病名，但急性全層皮膚缺損根據(jù)其癥狀可歸屬中醫(yī)“金瘍”范疇，病位在皮肉筋骨，病機(jī)主要是邪毒內(nèi)侵、氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)阻塞、津液虧損，病理因素責(zé)之于“熱”“瘀”“虛”，歷代醫(yī)家治療多主張“拔毒煨膿、祛腐生新、肌平皮長(zhǎng)”等［12］。

佛山市中醫(yī)院傷科黃水是全國(guó)中醫(yī)骨傷專(zhuān)家陳渭良先生依據(jù)中醫(yī)理論和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)研發(fā)的外敷藥代表方（包含黃連、黃柏、梔子、紫草等），具有良好的活血化瘀、消腫止痛等功效，用于臨床軟組織損傷［13］、骨折及術(shù)后感染［14］等效果明顯。傷科黃水重用黃連、黃柏以清熱瀉火、燥濕消腫，梔子、紫草兼以涼血解毒、活血消瘀?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，君藥黃連、黃柏的主要單體鹽酸小檗堿具有抗菌、抗感染、促血管生長(zhǎng)和促進(jìn)傷口愈合的作用［15］。紫草中的紫草素對(duì)促進(jìn)皮膚潰瘍愈合有重要作用。體內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)紫草素可能通過(guò)調(diào)節(jié)VEGF/Notch1/TGF-β1 信號(hào)通路的表達(dá)促進(jìn)潰瘍大鼠的創(chuàng)面愈合及新生血管形成［16］。梔子苷具有抗氧化、抗炎等作用，體外研究發(fā)現(xiàn)梔子苷可能通過(guò)下調(diào)NLRP3 炎癥小體表達(dá)而抑制Caspase-1 細(xì)胞信號(hào)通路激活，減少炎癥因子釋放和細(xì)胞死亡，其具有較好的抗菌、抗炎、促進(jìn)傷口愈合等作用［17］。傷科黃水可抑制多種炎癥介質(zhì)，并改善微循環(huán)與組織缺氧、抗菌消炎，促進(jìn)組織修復(fù)，使局部消腫時(shí)間縮短。

急性全層皮膚缺損后，傷口種植人工真皮，經(jīng)過(guò)徹底清創(chuàng)仍有大量的炎癥因子釋放，導(dǎo)致肢體腫脹、疼痛。而傷科黃水可以顯著抑制炎癥、促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)。人工真皮能夠及時(shí)覆蓋創(chuàng)面，有序引導(dǎo)成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)排列，與傷科黃水配合，具有協(xié)同作用，能在一定的程度上干預(yù)急性全層皮膚缺損后人工真皮種植的病理生理過(guò)程。本研究將人工真皮采用二期不植皮的方法，用中藥黃水外敷，發(fā)現(xiàn)傷科黃水聯(lián)合人工真皮能夠有效改善患者術(shù)后肢體疼痛和肢體腫脹情況，改善患者術(shù)后體驗(yàn)、減輕疼痛，同時(shí)縮短人工真皮血管化時(shí)間，可能與傷科黃水外敷能促進(jìn)創(chuàng)面的毛細(xì)血管生成，改善創(chuàng)面血液循環(huán)情況，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)有關(guān)。

本研究在使用傷科黃水聯(lián)合人工真皮治療手指急性全層皮膚缺損創(chuàng)面自動(dòng)上皮化時(shí)，有幾點(diǎn)治療體會(huì)如下。第一，在使用人工真皮時(shí)要徹底清創(chuàng)和止血，避免由于血腫或積液阻礙人工真皮血管化；第二，縫合人工真皮時(shí)裁剪可適當(dāng)放寬，確?？p合可完整覆蓋創(chuàng)緣，同時(shí)留足線長(zhǎng)以便加壓包扎；第三，對(duì)于手指小面積急性全層皮膚缺損創(chuàng)面，進(jìn)行人工真皮后可不二期植皮，本研究經(jīng)驗(yàn)面積小于6 cm2患者人工真皮二期自動(dòng)上皮化效果好；第四，采用自動(dòng)上皮化的患者，建議拆除上層硅膠膜時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)至3～4周，待創(chuàng)面飽滿，見(jiàn)硅膠膜明顯分離再行拆除，確保肉芽生長(zhǎng)良好，減輕患者疼痛；第五，術(shù)后換藥時(shí)及時(shí)清除創(chuàng)緣結(jié)痂，將黃水浸濕約2/3紗布，將多余的水稍擰干，避免滴落，環(huán)狀包裹整個(gè)受傷手指后指套包扎。本研究存在的不足主要有：1）采用的是回顧性分析方法，病例的選擇上未遵循隨機(jī)原則，分組存在不均衡情況；2）樣本量較少，對(duì)手指創(chuàng)面的比較未區(qū)分功能區(qū)和非功能區(qū)，后續(xù)研究將進(jìn)一步對(duì)傷科黃水聯(lián)合人工真皮對(duì)手部皮膚功能區(qū)創(chuàng)面的治療展開(kāi)研究。

綜上所述，傷科黃水外敷聯(lián)合人工真皮治療手指急性全層皮膚缺損創(chuàng)面自動(dòng)上皮化療效好，可有效促進(jìn)人工真皮血管化、縮短創(chuàng)愈合時(shí)間，同時(shí)提高患者治療體驗(yàn)，減輕瘢痕形成的厚度和硬度，提高愈合質(zhì)量，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。