雷火灸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后神經(jīng)源性膀胱患者的療效觀察*

張 萌 劉牧軍△ 余 莉 劉 靜

［1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院（福田），廣東 深圳 518034；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400011］

神經(jīng)源性膀胱（NB）是指因神經(jīng)功能受損而導(dǎo)致的排尿功能障礙［1］。卒中后神經(jīng)源性膀胱（PSNB）指的是卒中后非意識(shí)障礙患者會(huì)引起排尿功能障礙，例如尿失禁、尿潴留等［2］。其中尿失禁占比較高［3］。目前，康復(fù)訓(xùn)練已廣泛應(yīng)用于PSNB 患者［4］，但治療過(guò)程漫長(zhǎng)，見(jiàn)效慢。雷火灸也被稱(chēng)為雷火神灸，是將中藥粉與艾草混合在一起制作成艾條，然后在穴位上進(jìn)行灸療，可以起到活血化瘀、溫補(bǔ)肝腎的功效，對(duì)于脊髓損傷后的NB患者有一定的療效［5］。因此，本研究觀察雷火灸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)PSNB 患者的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)神經(jīng)醫(yī)學(xué)分會(huì)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)相關(guān)指南制定PSNB 診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。卒中診斷明確；伴有尿路功能障礙等泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥；兩者具有相關(guān)性，但不能用其他病因解釋。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；具有穩(wěn)定的生命體征，意識(shí)清醒并可以正確表達(dá)自我感覺(jué)；病程2～4周；患者知情同意。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：不滿足以上診斷標(biāo)準(zhǔn)者；有嚴(yán)重的認(rèn)知障礙，不能準(zhǔn)確表達(dá)自我感覺(jué)者；既往有腎盂腎炎、腎病綜合征等泌尿系統(tǒng)疾病者；脊髓損傷、腫瘤等其他原因?qū)е碌腘B者；合并嚴(yán)重的心肝腎疾病者。4）剔除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法配合者；在治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者；在治療過(guò)程中病情惡化者。

1.2 臨床資料 納入2021 年9 月至2022 年11 月于廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院針灸康復(fù)科就診的PSNB 患者共80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組各40例。對(duì)照組男性23 例，女性17 例；平均年齡（65.49±10.18）歲；病程（20.22±3.12）d。治療組男性25 例，女性15 例；平均年齡（65.74±10.33）歲；病程（21.54±2.95）d。兩組患者性別、年齡、病程等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已通過(guò)本院的倫理審批。

1.3 治療方法 1）對(duì)照組：采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。（1）膀胱功能鍛煉，采用反射性排尿鍛煉、手法按摩、行為訓(xùn)練、盆底肌肉鍛煉、排尿意識(shí)鍛煉等，每天1次，7 d為1個(gè)療程，一共4 個(gè)療程。（2）制定飲水計(jì)劃，早、中、晚飲水量均控制在400 mL，每天控制在1 500～2 000 mL。（3）間歇導(dǎo)尿：當(dāng)殘余尿量＞300 mL，每天導(dǎo)尿5 次；殘余尿量＞200 mL，每天導(dǎo)尿4次；殘余尿量150～200 mL，每天導(dǎo)尿3 次；殘余尿量100～150 mL，每天導(dǎo)尿1～2次；殘余尿量＜100 mL，不用導(dǎo)尿。導(dǎo)尿過(guò)程嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則。2）治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予雷火灸。雷火灸采用重慶趙氏雷火灸條（25 g/支，重慶市渝中區(qū)趙氏雷火灸傳統(tǒng)醫(yī)藥研究所生產(chǎn)），將灸條點(diǎn)燃后置于雙灸盒中，使艾條的頂端始終保持紅火。在腰陽(yáng)關(guān)、中極、關(guān)元、氣海、命門(mén)、腎俞（雙側(cè)）及膀胱俞（雙側(cè)）等部位進(jìn)行溫和灸，每次時(shí)間為20 min，每天1 次，7 次為1個(gè)療程，共4個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 1）排尿日記：兩組患者干預(yù)前后的單次最大尿量、導(dǎo)尿次數(shù)及自主排尿次數(shù)。2）尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：在干預(yù)前后采用Bi-doc970A 型尿動(dòng)力學(xué)分析儀檢測(cè)，包括最大尿流率、最大膀胱容量、殘余尿量。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)［6］治愈：患者排尿正常，殘余尿量＜100 mL。顯效：排尿正常，殘余尿量＜200 mL。無(wú)效：癥狀未見(jiàn)改善?？傆行?（治愈+顯效）÷總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)軟件。對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料使用（±s）來(lái)表示，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)來(lái)分析同組治療前后的數(shù)據(jù)，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較組間的差異。計(jì)數(shù)資料以“n、%”表示，采用χ2檢驗(yàn)比較計(jì)數(shù)資料；選用秩和檢驗(yàn)比較等級(jí)資料。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組排尿相關(guān)指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。兩組排尿相關(guān)指標(biāo)在治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組與本組治療前對(duì)比，排尿次數(shù)、導(dǎo)尿次數(shù)均明顯減少，單次最大尿量增加（P＜0.05），治療組改善比對(duì)照組更顯著（P＜0.05）。

表1 兩組排尿相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組排尿相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)期比較，△P ＜0.05。下同。

組別治療組（n=40）對(duì)照組（n=40）時(shí)間治療前治療后治療前治療后每日自主排尿次數(shù)（次）14.23±1.00 9.90±0.87*△13.88±1.90 11.38±0.81*每日導(dǎo)尿次數(shù)（次）6.45±2.57 2.83±1.92*△6.60±2.56 4.95±2.12*單次最大排尿量（mL）64.18±2.46 278.30±7.76*△64.05±2.35 241.15±9.97*

2.2 兩組尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。兩組尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)在治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組與本組治療前對(duì)比最大尿流速率、最大膀胱容量均升高，殘余尿量均減少（P＜0.05）；治療組改善比對(duì)照組更顯著（P＜0.05）。

表2 兩組尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

組 別治療組（n=40）對(duì)照組（n=40）時(shí)間治療前治療后治療前治療后最大尿流速率（mL/s）6.03±2.25 15.20±3.05*△5.90±2.09 11.65±3.04*最大膀胱容量（mL）242.05±29.33 369.25±22.75*△241.23±29.43 319.63±24.03*殘余尿量（mL）196.30±22.90 100.80±22.22*△195.50±22.18 131.55±22.39*

2.3 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表3。治療組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

排尿反射的一般過(guò)程為：當(dāng)膀胱充盈到一定程度后，由牽張感受器引起興奮，這種興奮傳入大腦后，就會(huì)以一種局部電流的方式通過(guò)神經(jīng)傳遞，使骨盆神經(jīng)興奮，膀胱壁逼尿肌收縮，內(nèi)外括約肌松弛，最后尿液從膀胱中排出。NB 是卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一［7］，卒中造成腦組織受損，特別是腦橋排尿中樞，造成神經(jīng)控制環(huán)路的破壞，殘余尿量增多，膀胱充盈擴(kuò)張，最終造成尿潴留、尿失禁等一系列的并發(fā)癥［8］。PSNB 如果不及時(shí)干預(yù)，很容易造成泌尿系感染，最后導(dǎo)致腎積水、腎衰竭等嚴(yán)重后果。此外，PSNB不僅會(huì)給患者帶來(lái)嚴(yán)重的心理問(wèn)題，并對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生不良影響［9］。因此，積極改善患者PSNB具有重要意義。

目前PSNB 的治療方法除了對(duì)原發(fā)病進(jìn)行積極治療之外，還包括保守治療，例如導(dǎo)尿治療、康復(fù)訓(xùn)練、神經(jīng)低刺激、藥物治療等［10］。其中康復(fù)訓(xùn)練在NB 中已廣泛應(yīng)用，主要包括了膀胱功能鍛煉、制定飲水計(jì)劃、間歇導(dǎo)尿等，這些方法在提高NB患者膀胱功能方面都有良好的效果［11］。進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練能夠促進(jìn)患者膀胱功能的恢復(fù)，提高膀胱的周期性，降低尿路感染發(fā)生率，減少殘留尿量［12］。但是單純的康復(fù)訓(xùn)練治療過(guò)程漫長(zhǎng)，見(jiàn)效較慢。

《諸病源候論》中提到“小便不禁，即為腎虛”。NB的病因在于腎虛，膀胱為病位，腎虛不固則膀胱失約。PSNB屬“癃閉”，主要表現(xiàn)為腎虛、脾虛、氣血瘀滯。雷火灸中含有多種中藥成分，是一種以明火懸灸為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)治療方法，它可以補(bǔ)益肝腎、散寒祛濕、活血化瘀、通絡(luò)止痛，促進(jìn)患者膀胱功能的恢復(fù)［13］。雷火灸燃燒時(shí)的熱輻射力極強(qiáng)，與同樣是明火懸灸的艾條相比，其燃燒時(shí)的熱輻射能量是艾條的2 倍，兩者在相同的距離下產(chǎn)生的最高溫度，雷火灸為240 ℃，艾條灸是90 ℃。雷火灸燃燒時(shí)能夠釋放大量的遠(yuǎn)近紅外線，并形成一個(gè)紅外線網(wǎng)，擁有很強(qiáng)的熱輻射功效，它能快速地在人體體表及內(nèi)部組織產(chǎn)生反應(yīng)，并能快速地對(duì)體內(nèi)循環(huán)神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，效果比其他的灸更明顯。本次選在腰陽(yáng)關(guān)、中極、關(guān)元、氣海、命門(mén)、腎俞及膀胱俞等部位進(jìn)行雷火灸，可以補(bǔ)足機(jī)體元?dú)?、培腎固本。腰陽(yáng)關(guān)是督脈陽(yáng)氣必經(jīng)之關(guān)隘，有調(diào)節(jié)督脈陽(yáng)氣的功效，可使腎陽(yáng)復(fù)蘇，加速排尿；膀胱俞和腎俞分別是膀胱和腎的背俞穴，也是癃閉的常用穴位，它們能夠?qū)ο鄳?yīng)臟腑功能進(jìn)行調(diào)節(jié)；命門(mén)亦有溫腎益陽(yáng)之作用，可加速修復(fù)元?dú)猓粴夂?，調(diào)節(jié)下焦氣機(jī)、益腎、理沖、振陽(yáng)；氣海以行氣為要，以利水為主，互相促進(jìn)，調(diào)節(jié)水液的代謝；關(guān)元為臍下腎氣所聚，其功能為固腎、補(bǔ)氣、溫補(bǔ)下焦、振奮氣化，利導(dǎo)玄府，促進(jìn)排尿［14］；中極為膀胱之募穴，其作用是補(bǔ)腎陽(yáng)，理下焦，促進(jìn)氣化，主要用于治療小便不利、遺溺不禁等泌尿系疾病，是治療排尿障礙的主要穴位［15］。各個(gè)穴位聯(lián)合應(yīng)用，具有溫精宮、利膀胱等作用。膀胱的主要功能是存儲(chǔ)、排尿，雷火灸可以使機(jī)體腎氣上升，并且刺激膀胱收縮進(jìn)行排尿。

尿流動(dòng)力學(xué)檢查可作為評(píng)估下尿路功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能較為全面客觀地評(píng)價(jià)膀胱儲(chǔ)尿及排尿能力［16］。本研究通過(guò)對(duì)兩組排尿日記結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組的自主排尿次數(shù)、導(dǎo)尿次數(shù)均顯著低于對(duì)照組，且單次最大排尿量與對(duì)照組相比顯著增多。治療后兩組最大尿流速率、最大膀胱容量及殘余尿量相比，觀察組效果改善更明顯。因此，雷火灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療PSNB患者具有較高的可行性。

綜上所述，雷火灸與康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合對(duì)PSNB 有較好的治療效果，且能夠改善患者尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，提高臨床療效，有利于膀胱功能的恢復(fù)，值得進(jìn)一步研究。