核磁負(fù)擔(dān)評分與輕型腦卒中早期神經(jīng)功能惡化的相關(guān)性

盧丹丹，王佩，李蒙蒙，萬莉，李軒，趙婧

(1.保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科，河北 保定 071000；2.保定市神經(jīng)系統(tǒng)疾病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北 保定 071000)

0 引言

輕型腦卒中是腦血管病中常見的一種卒中類型，一般認(rèn)為基線美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(Nationgal Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評分≤3分為輕型腦卒中。由于輕型腦卒中具有非致殘性和早期不穩(wěn)定性等共同特征，經(jīng)常作為一類急性非致殘性腦血管事件進(jìn)行診療或研究。但是部分輕型腦卒中患者早期會有神經(jīng)功能的急劇惡化，最后遺留嚴(yán)重的神經(jīng)功能后遺癥。尋找輕型腦卒中早期神經(jīng)功能惡化的危險因素，早期干預(yù)可以減輕神經(jīng)功能惡化的發(fā)生，減少殘障。核磁負(fù)擔(dān)評分是評估小血管病變的主要評估手段，主要包括腦白質(zhì)疏松、擴(kuò)大的血管周圍間隙、微出血及腔隙性腦梗死[1-2]。研究表明，核磁負(fù)擔(dān)評分與動脈粥樣硬化性腦梗死的病情進(jìn)展、認(rèn)知功能障礙明顯相關(guān)[3]，但核磁負(fù)擔(dān)評分與輕型腦卒中早期神經(jīng)功能惡化的相關(guān)性尚需進(jìn)一步研究。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科2018年6月至2020年12月住院的小血管病性輕型腦卒中患者395例，男性259例，女性136例。其中惡化組36例，年齡(64.39±11.73)歲；常規(guī)組359例，年齡(63.60±12.13)歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲，性別不限；(2)入院時存在局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，且 NIHSS≤3分；(3)發(fā)病48 h內(nèi)入院；(4)發(fā)病后72 h內(nèi)完成頭MRI檢查，經(jīng)MRI確診腦梗死診斷；(5)研究獲得患者及家屬的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料不完整者；(2)腦出血或短暫性腦缺血發(fā)作者；(3)發(fā)病后72 h內(nèi)未完成或因存在檢查禁忌無法完成頭MRI檢查者；(4)病因考慮為心源性卒中者。本研究經(jīng)保定市第一中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(2020[069])。

1.2 資料收集

(1)根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》的要求給予規(guī)范化治療。所有符合入組標(biāo)準(zhǔn)的研究對象，在入院時記錄年齡、性別、既往病史等一般情況，并同時收集入院時基線的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(血常規(guī)、血糖、血脂等相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo))及相關(guān)影像學(xué)檢查結(jié)果(頭顱核磁序列包括T1WI、T2WI、SWI、T2FLAIR、DWI)、NIHSS評分等。

(2)核磁負(fù)擔(dān)評分是指腦白質(zhì)疏松、擴(kuò)大的血管周圍間隙、微出血及腔隙性腦梗死，評分為0～4分。其中，腔隙灶數(shù)量≥1個，微出血量≥1個，基底節(jié)或半卵圓中心擴(kuò)大的血管周圍間隙>10個，腦室旁腦白質(zhì)高信號3分或深部腦白質(zhì)高信號2～3分，分別記1分。評估由2名神經(jīng)科醫(yī)生根據(jù)影像資料同時評估完成。

(3)根據(jù)患者的早期神經(jīng)功能變化設(shè)定研究終點(diǎn)。7 d神經(jīng)功能惡化情況分為惡化組和常規(guī)組，其中神經(jīng)功能惡化的標(biāo)準(zhǔn)為入院7 d內(nèi)NIHSS評分總分較基線NHISS評分增加≥2分或運(yùn)動評分項(xiàng)較入院時增加≥1分或病程中有有關(guān)患者神經(jīng)功能缺損癥狀進(jìn)展的記錄(任意一條均可)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料的比較

惡化組與常規(guī)組相比，在年齡、性別構(gòu)成、高血壓、糖尿病、同型半胱氨酸水平、總膽固醇水平、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、基線NIHSS評分等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而核磁負(fù)擔(dān)評分及基線收縮壓水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 核磁負(fù)擔(dān)評分進(jìn)展率比較

比較不同核磁負(fù)擔(dān)評分早期神經(jīng)功能惡化的發(fā)生率，隨著核磁負(fù)擔(dān)評分的增加，早前神經(jīng)功能惡化的風(fēng)險增加，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 Logistic回歸分析

將表1中P<0.05的變量(核磁負(fù)擔(dān)評分、基線收縮壓)作為自變量，早期神經(jīng)功能惡化作為應(yīng)變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示核磁負(fù)擔(dān)評分(OR=1.020，95%CI=1.001～1.040，P<0.05)是輕型腦卒中早期神經(jīng)功能惡化的獨(dú)立危險因素。

表2 不同核磁負(fù)擔(dān)評分惡化率的比較

表3 早期神經(jīng)功能惡化危險因素的Logistic回歸分析

3 討論

有研究表明，輕型腦卒中約占全部卒中患者的38%[4]，小血管病變是輕型腦卒中主要的發(fā)病原因之一。而輕型腦卒中發(fā)病時癥狀輕微，NIHSS評分較低，是患者及家屬拒絕溶栓的首位因素，但輕型腦卒中有早期神經(jīng)功能惡化的風(fēng)險，后期有可能出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)功能后遺癥。因此，早期發(fā)現(xiàn)輕型腦卒中神經(jīng)功能惡化的危險因素，并進(jìn)行早期干預(yù)是至關(guān)重要的。缺血性腦卒中發(fā)生后，腦組織由于缺血缺氧，炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)呈瀑布樣出現(xiàn)，加重腦組織損傷。當(dāng)腦組織血-腦脊液屏障功能障礙受損時，氧化應(yīng)激因子及炎癥因子更容易造成腦組織的損害，可能造成早期神經(jīng)功能惡化。

本研究結(jié)果表明，既往吸煙、高血壓病史、糖尿病病史以及是否應(yīng)用阿司匹林對輕型腦卒中患者早期神經(jīng)功能的惡化無明顯的相關(guān)性。而核磁負(fù)擔(dān)評分是輕型腦卒中早期神經(jīng)功能惡化的獨(dú)立危險因素，隨著核磁負(fù)擔(dān)評分的增加，早期神經(jīng)功能惡化的風(fēng)險增加。

核磁負(fù)擔(dān)評分包括腦白質(zhì)疏松、腔隙性腦梗死、腦微出血以及擴(kuò)大的血管周圍間隙。腦微出血是彌漫性血管損害的標(biāo)志之一，研究表明，腦微出血的發(fā)病機(jī)制包括血-腦脊液屏障的損害及血管通透性的增加[5-6]。有研究指出，當(dāng)腦微出血的數(shù)量≥5個時，腦卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險將明顯增加[7]，且腦微出血是短暫性腦缺血發(fā)作后腦卒中發(fā)生的獨(dú)立危險因素(OR=4.126，P=0.003，95%CI=0.320～2.390)[8]。腦白質(zhì)病變是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的腦白質(zhì)髓鞘受損引起的神經(jīng)功能病變。研究證實(shí)，腦卒中患者3個月、6個月的神經(jīng)功能恢復(fù)程度與腦白質(zhì)疏松程度相關(guān)，腦白質(zhì)疏松程度越嚴(yán)重，神經(jīng)功能殘障越重[9-10]。擴(kuò)大的血管周圍間隙主要伴隨在終末穿支動脈走行的潛在間隙，與側(cè)支末梢循環(huán)密切相關(guān)。其發(fā)生機(jī)制可能是由于血管內(nèi)膜損害[11]，透明質(zhì)增厚，導(dǎo)致血-腦脊液屏障的破壞從而淋巴清除率下降[12]，代謝廢物堆積，從而造成血管周圍間隙的擴(kuò)大。擴(kuò)大的血管周圍間隙在一定程度上反映了血管內(nèi)皮功能，而當(dāng)血管內(nèi)皮功能受損時，腦組織的血-腦脊液屏障功能受損，炎癥及氧化應(yīng)激因子會透過血-腦脊液屏障加重腦組織的損傷。腔隙性腦梗死是指直徑<15 mm的梗死，但其病因包括小動脈玻璃樣變、動脈硬化性病變及纖維素樣壞死等，腔隙性梗死灶的存在提示患者顱內(nèi)動脈的功能損傷，梗死灶越多，血管功能受損越嚴(yán)重。影像學(xué)檢查指出，早期缺血灶容積可有效預(yù)測患者缺血后長期預(yù)后[13]，也就是說腔隙性腦梗死病灶越多，神經(jīng)功能預(yù)后不良風(fēng)險越高。

有研究認(rèn)為核磁負(fù)擔(dān)評分是反映腦小血管病的指標(biāo)，腦小血管病與腦動脈粥樣硬化有相同的危險因素，如高血壓、糖尿病、高血脂等。此外，腦動脈粥樣硬化也是腦小血管病的危險因素之一，其原因可包括：腦動脈狹窄或閉塞的腦組織處于慢性缺血的低灌注狀態(tài)，此時細(xì)胞會出現(xiàn)慢性缺血、變性，細(xì)胞間的連接受損，基質(zhì)金屬蛋白酶產(chǎn)生增加，造成血-腦脊液屏障受損，增加血-腦脊液屏障的通透性，腦組織會逐漸出現(xiàn)腦白質(zhì)疏松、血管周圍間隙擴(kuò)大、腦萎縮等[14-15]。研究指出腦小血管病總體核磁負(fù)擔(dān)評分與大動脈粥樣硬化型腦梗死的短期臨床預(yù)后相關(guān)，是早期神經(jīng)功能變化的獨(dú)立影像預(yù)測因素[16]。也有研究證實(shí)，腦小血管病的發(fā)生發(fā)展與腦組織局部血流灌注減少有關(guān)。腦小血管病患者一氧化氮合酶受損，內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，從而引起血管平滑肌松弛，進(jìn)而導(dǎo)致灌注壓下降，從而進(jìn)一步導(dǎo)致腦血流灌注減低[17]，而腦血流灌注減低會在一定程度上加重神經(jīng)功能惡化。

綜上所述，核磁負(fù)擔(dān)評分一定程度上反映了腦動脈粥樣硬化及腦灌注腦組織氧化應(yīng)激的情況，當(dāng)核磁負(fù)擔(dān)評分越高，腦動脈粥樣硬化的程度越重，腦血流灌注越差，早期神經(jīng)功能惡化的風(fēng)險也就越高，這與該研究結(jié)果一致。因此，對于輕型腦卒中患者，要格外關(guān)注核磁負(fù)擔(dān)評分。

4 結(jié)論

核磁負(fù)擔(dān)評分越高，輕型腦卒中早期神經(jīng)功能惡化的風(fēng)險越高，是輕型腦卒中早期神經(jīng)功能惡化的獨(dú)立危險因素，對于既往影像學(xué)資料提示高核磁負(fù)擔(dān)評分的輕型腦卒中患者，要早期進(jìn)行更加積極的干預(yù)，從而預(yù)防輕型腦卒中患者的早期神經(jīng)功能惡化。