術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測快捷指南

吳新民 于布為 葉鐵虎 張炳熙 佘守章 王焱林 岳 云（執(zhí)筆）

1 術(shù)中知曉定義

術(shù)中知曉定義為全身麻醉下的病人在手術(shù)過程中出現(xiàn)了有意識的狀態(tài)，并且在術(shù)后可以回憶起術(shù)中發(fā)生的與手術(shù)相關(guān)聯(lián)的事件。

記憶可以分類為外顯記憶（explicit memory）和內(nèi)隱記憶（implicit memory）。臨床上術(shù)中知曉只限定為外顯記憶，不包括內(nèi)隱記憶；也不包括麻醉誘導(dǎo)入睡前和麻醉蘇醒之后所發(fā)生的事件。術(shù)中做夢也不認(rèn)為是術(shù)中知曉。

通常在全身麻醉期間發(fā)生的事情或事件由病人自己主動回想和報告，也可經(jīng)醫(yī)生用規(guī)定的調(diào)查用語提示后引出。確定一個病人是否發(fā)生了術(shù)中知曉，除聽取病人的陳述外，還需要與參與該病人麻醉和手術(shù)的醫(yī)生核實；并需一個由若干專家組成的小組來鑒別知曉或可疑知曉。

2 術(shù)中知曉判定方法

術(shù)后調(diào)查術(shù)中知曉的用語，當(dāng)前在國際上通用為5句話：

（1）在入睡前你所記得的最后一件事是什么？

（2）在醒來時你所記得的第一件事是什么？

（3）在這兩者間你還記得什么？

（4）在手術(shù)中你做過夢嗎？

（5）有關(guān)這次手術(shù)，你感覺最差的是什么？

調(diào)查用語的不同，會導(dǎo)致調(diào)查結(jié)果出現(xiàn)差異。如果知曉對病人沒有造成影響，病人也可能不會主動報告。術(shù)中知曉的記憶可能延遲，只有1/3的知曉病例是在出PACU前確定的；另有約1/3的知曉病例是在術(shù)后1～2周才報告的。術(shù)中知曉的調(diào)查應(yīng)包括術(shù)后第一天和術(shù)后一周左右兩個時間。

3 術(shù)中知曉發(fā)生率

術(shù)中知曉的發(fā)生率國外報道0.1%～0.2%；國內(nèi)多中心大樣本的調(diào)查，術(shù)中知曉的發(fā)生率為0.4%?；诿磕昃薮蟮娜砺樽硎中g(shù)量，術(shù)中知曉發(fā)生的實際數(shù)量應(yīng)該引起麻醉科醫(yī)師高度重視。

發(fā)生術(shù)中知曉可引起嚴(yán)重的情感和精神（心理）健康問題，據(jù)報道可高達(dá)30%～50%術(shù)中知曉病人出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD），其表現(xiàn)為心理和行為異常，睡眠障礙，焦慮多夢以及精神失常，其癥狀可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。成為病人投訴的社會和醫(yī)學(xué)法律問題。

4 發(fā)生術(shù)中知曉的危險因素

可能導(dǎo)致術(shù)中知曉的危險因素，在病史和麻醉史方面，有知曉發(fā)生史、大量服用或濫用藥物、慢性疼痛病人用大劑量阿片藥史、認(rèn)定或已知有困難氣道、ASA 4～5級、血流動力學(xué)儲備受限；手術(shù)類型上，如心臟、剖宮產(chǎn)、創(chuàng)傷和急癥手術(shù)；麻醉管理方面，麻醉維持期使用肌松藥、肌松期間減少麻醉藥劑量、全憑靜脈麻醉等）。高危病人術(shù)中知曉的發(fā)生率較普通病人增加5～10倍。

5 術(shù)中知曉的預(yù)防措施

減少術(shù)中知曉發(fā)生的策略包括術(shù)前判斷和術(shù)中管理。術(shù)前訪視時，應(yīng)判斷病人有無術(shù)中發(fā)生知曉的危險因素，如有：（1）告之病人術(shù)中有發(fā)生知曉的可能性；（2）預(yù)防性地使用苯二氮卓類藥；（3）用多種方法監(jiān)測麻醉深度以減少術(shù)中知曉的發(fā)生。

術(shù)中麻醉管理：（1）檢查設(shè)備，減少失誤；（2）預(yù)防性地使用苯二氮卓類藥，包括術(shù)前和淺麻醉時；（3）術(shù)中有知曉危險情況，如氣管插管困難時，應(yīng)追加鎮(zhèn)靜藥；（4）單純血液動力學(xué)數(shù)據(jù)不是麻醉深度是否滿意的指標(biāo)；（5）肌松藥可掩蓋對麻醉深度的判定；（6）監(jiān)測呼氣末麻醉藥濃度，維持＞0.7MAC；（7）提倡用腦功能監(jiān)測設(shè)備監(jiān)測麻醉（鎮(zhèn)靜）深度，如腦電雙頻譜（BIS）監(jiān)測儀，確保麻醉中BIS值＜60。

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