國談抗腫瘤藥配備機(jī)構(gòu)的空間可達(dá)性評(píng)價(jià)研究
——以武漢市為例

楊賜然 潘 杰 毛宗福 劉韻緒 王 瑞 羅 銀 崔 丹

1.武漢大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 湖北武漢 430071 2.武漢大學(xué)全球健康研究中心 湖北武漢 430071 3.四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院 四川成都 610041 4.四川大學(xué)健康城市發(fā)展研究中心 四川成都 610041

癌癥作為一種嚴(yán)重威脅人類生命健康的惡性疾病,是延長(zhǎng)預(yù)期壽命的重要障礙,已成為全球性的重大公共衛(wèi)生問題。中國作為世界上最大的發(fā)展中國家,隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)快速發(fā)展和人口老齡化加劇,面臨著更為緊迫和嚴(yán)峻的癌癥防治形勢(shì)。[1]近年來,中國在全球癌癥新發(fā)病例和癌癥死亡病例數(shù)據(jù)排行中均居于高位。[2]最新評(píng)估報(bào)告指出,2022年中國大約有超過480萬的癌癥新發(fā)病例和超過320萬的癌癥死亡病例[3],并且高昂的治療費(fèi)用給患者和醫(yī)療保障系統(tǒng)帶來了極為沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和負(fù)面沖擊[4]。

為破解這一難題,提高包括抗腫瘤藥物等在內(nèi)的一系列專利創(chuàng)新藥及獨(dú)家原研藥的可負(fù)擔(dān)性和可及性,中國政府在2015年啟動(dòng)了國家醫(yī)保藥品價(jià)格談判(簡(jiǎn)稱“國談”)工作,以進(jìn)一步確定納入國家醫(yī)保目錄中的藥品支付價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。[5]相關(guān)研究指出,經(jīng)過價(jià)格談判,進(jìn)入國家醫(yī)保目錄的抗腫瘤藥品(簡(jiǎn)稱“國談抗腫瘤藥”)的價(jià)格明顯下降,顯著減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。[4, 6-7]為進(jìn)一步提升抗腫瘤等類別國談藥的可及性水平,2021年4月,國家醫(yī)療保障局、國家衛(wèi)生健康委員會(huì)聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的指導(dǎo)意見》,提出在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外,增設(shè)定點(diǎn)零售藥店作為國談抗腫瘤藥的第二購藥渠道,執(zhí)行與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的醫(yī)保報(bào)銷待遇,以更好的滿足患者的合理用藥需求。

不難看出,國談?wù)呦仁怯辛Φ貕嚎s了國談抗腫瘤藥的價(jià)格空間,同時(shí)借助有關(guān)的政策工具在繼續(xù)強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)首要供應(yīng)責(zé)任的基礎(chǔ)上將社會(huì)零售藥店作為重要供給主體。前者在較大程度上提升了患者的經(jīng)濟(jì)可得性,而后者則拓展了患者的空間可得性。作為國談抗腫瘤藥可得性的兩種重要構(gòu)面,經(jīng)濟(jì)可得性已經(jīng)得到了學(xué)術(shù)界和政策界的大量關(guān)注;相比之下,其空間可得性(在本研究語境下,亦可稱為“空間可達(dá)性”)卻幾乎無人問津,這也成為當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生資源配置領(lǐng)域研究的明顯缺憾。因此,本研究以武漢市為例,以區(qū)域內(nèi)配備《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2021年)》(簡(jiǎn)稱“醫(yī)保目錄”)所劃分的國談抗腫瘤藥的配備機(jī)構(gòu)(簡(jiǎn)稱“配藥機(jī)構(gòu)”)作為研究對(duì)象,借助空間視角的科學(xué)量化評(píng)價(jià)方法,評(píng)估和測(cè)量研究區(qū)域內(nèi)各需求單元的配藥機(jī)構(gòu)可達(dá)性水平和空間分布情況。

1 資料與方法

1.1 研究區(qū)域

研究區(qū)域?yàn)槲錆h市,武漢市下轄共計(jì)13個(gè)行政區(qū)和6個(gè)功能區(qū),本文的主要研究區(qū)域?yàn)槠渲行某菂^(qū),包括江岸區(qū)、江漢區(qū)、硚口區(qū)、漢陽區(qū)、武昌區(qū)、青山區(qū)和洪山區(qū)。

1.2 數(shù)據(jù)來源

1.2.1 供給點(diǎn)數(shù)據(jù)

本研究的供給點(diǎn)單位為配藥機(jī)構(gòu),包含定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩類。武漢市中心城區(qū)的具體配藥機(jī)構(gòu)名單及其配備的抗腫瘤藥物品種數(shù)量均來源于中國國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)官網(wǎng)(https://fuwu. nhsa.gov.cn/nationalHallSt/#/home)。經(jīng)整理,共獲得42個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含不同院區(qū))和69個(gè)定點(diǎn)零售藥店的相關(guān)信息。其中,配藥機(jī)構(gòu)經(jīng)緯度地理坐標(biāo)同時(shí)借助高德地圖Web服務(wù)API (Application Programming Interface)(https://lbs.amap.com/)和高德地圖坐標(biāo)拾取器(https://lbs.amap.com/tools/picker)請(qǐng)求和解析數(shù)據(jù),并對(duì)二者返回的數(shù)據(jù)加以比對(duì),誤差超過一定閾值時(shí)重新進(jìn)行人工檢索。度量配藥機(jī)構(gòu)的國談抗腫瘤藥供給能力的價(jià)格信息主要來自2021年醫(yī)保目錄中的支付標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)和各省份的官方藥械集中采購平臺(tái)。

注:圖1A為武漢市中心城區(qū)區(qū)位圖;圖1B為修正后的潛在患者分布圖;圖1C為各級(jí)路網(wǎng)布局圖;圖1D為1km×1km漁網(wǎng)需求單元。圖1 研究區(qū)概況

1.2.2 需求點(diǎn)數(shù)據(jù)

需求點(diǎn)的潛在需求水平由WorldPop網(wǎng)站(https://hub.worldpop.org/)提供的最新2020年100m分辨率開源人口分布柵格數(shù)據(jù)所表征。該數(shù)據(jù)是基于隨機(jī)森林的dasymetric再分配方法所做出的人口分布預(yù)測(cè),具有精度較高且較易獲取的特點(diǎn),適合本研究需求。我們根據(jù)第七次全國人口普查的武漢市分區(qū)數(shù)據(jù)對(duì)人口柵格數(shù)據(jù)進(jìn)行修正,同時(shí)結(jié)合湖北省癌癥防治中心于2022年公布的最新的全省腫瘤登記地區(qū)惡性腫瘤發(fā)病率數(shù)據(jù)進(jìn)行估算,最后借助ArcGIS軟件,創(chuàng)建1km×1km的漁網(wǎng),合并小單元人口柵格,構(gòu)建武漢市中心城區(qū)潛在腫瘤患病人群的空間分布預(yù)測(cè)數(shù)據(jù)集。此外,我們以需求點(diǎn)的幾何質(zhì)心即1km×1km的漁網(wǎng)中心點(diǎn)計(jì)算經(jīng)緯度坐標(biāo)。

1.2.3 OD成本數(shù)據(jù)

根據(jù)供給點(diǎn)和需求點(diǎn)的經(jīng)緯度坐標(biāo)信息,我們通過高德地圖路徑規(guī)劃API測(cè)算始發(fā)地和目的地(Origin-Destination, OD)兩點(diǎn)之間的交通出行距離,作為對(duì)供給點(diǎn)和需求點(diǎn)通行成本的度量?？紤]到潛在的需求群體為體質(zhì)較為虛弱的腫瘤患者,且一般需求單元距離供給單元存在較長(zhǎng)的通行距離,并且一般不會(huì)僅在最鄰近的配藥機(jī)構(gòu)獲取服務(wù),因此我們僅采用最為常用的駕車路徑規(guī)劃API和公交路徑規(guī)劃API測(cè)算了兩種交通方式的出行距離,并將患者的空間搜索閾值設(shè)置為所有中心城區(qū)供需點(diǎn)之間的最長(zhǎng)路網(wǎng)極限距離,而將步行、騎行等交通出行方式排除在外。

1.2.4 其他數(shù)據(jù)

本研究所使用的武漢市行政區(qū)劃數(shù)據(jù)主要來自全國地理信息資源目錄服務(wù)系統(tǒng)(https://www. webmap.cn/),路網(wǎng)數(shù)據(jù)來自O(shè)penStreetMap的開源GIS矢量數(shù)據(jù)集(https://www.openstreetmap.org/),包括高速公路、國道、省道、縣道以及城市快速路、主干路、次干路、支路等信息。

1.3 研究方法

1.3.1 基于高斯函數(shù)的兩步移動(dòng)搜索法

兩步移動(dòng)搜索法(2-Step Floating Catchment Area, 2SFCA)可以同時(shí)考慮醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)和需求側(cè)兩個(gè)方面的作用因素,以此計(jì)算搜索閾值范圍內(nèi)的供需比例,其可以較為全面和客觀地測(cè)量醫(yī)藥服務(wù)可達(dá)性,具有較強(qiáng)的適用性和操作性。[8-11]該方法的主要計(jì)算思路可分為兩步:

第一步,以配藥機(jī)構(gòu)j為中心,以人們前往配藥機(jī)構(gòu)的路網(wǎng)極限距離d0為搜索半徑建立搜索域j,搜索供給閾值d0范圍內(nèi)的所有需求點(diǎn)k(本文的最小需求單元為1km×1km漁網(wǎng)),并匯總相應(yīng)的域內(nèi)人口數(shù)量Dk,以此計(jì)算j點(diǎn)的供給規(guī)模Sj和k點(diǎn)的需求規(guī)模Dk的供需比Rj:

(1)

第二步,以需求點(diǎn)i為中心,搜索閾值d0范圍內(nèi)的所有供應(yīng)點(diǎn)j,將搜索到的所有j點(diǎn)的供需比累加,即得到i點(diǎn)的國談藥配備醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的可達(dá)性評(píng)分Ai:

(2)

至此,傳統(tǒng)兩步移動(dòng)搜索法的展開思路和計(jì)算過程已經(jīng)得到明確,但進(jìn)一步來看,此種方法也存在一定的內(nèi)生缺陷,即未能考慮距離衰減作用和不同配藥機(jī)構(gòu)服務(wù)能力差異對(duì)患者就醫(yī)購藥行為選擇的影響。為彌補(bǔ)方法學(xué)上的第一個(gè)共性不足,有學(xué)者提出應(yīng)該在原有算法上引入距離衰減“懲罰項(xiàng)”,即在形式上對(duì)2SFCA的搜索半徑部分乘上距離衰減函數(shù),其一般形式為[12-13]:

(3)

式中,f(dij)為一般的距離衰減函數(shù)形式,當(dāng)其處于搜索半徑之內(nèi)時(shí)為g(dij),超過搜索半徑時(shí)則為常數(shù)0。本研究選擇高斯函數(shù)作為2SFCA搜索半徑內(nèi)的距離衰減函數(shù),其暗含的意義在于,配藥機(jī)構(gòu)的可達(dá)性衰減速率呈現(xiàn)出一個(gè)隨距離的增加先邊際遞增而后邊際遞減過程,具體形式為:

(4)

即在高斯衰減函數(shù)的基礎(chǔ)上,式(2)可以改寫為:

(5)

此外,針對(duì)配藥機(jī)構(gòu)中的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分析中,如果單一沿用前述改進(jìn)后的2SFCA依舊還存在一定的適用性風(fēng)險(xiǎn),即不同配藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)供給能力存在差異,特別是在藥物儲(chǔ)存運(yùn)輸、使用指導(dǎo)和患者隨訪評(píng)估等方面高水平配藥機(jī)構(gòu)更具優(yōu)勢(shì),對(duì)使用患者的吸納能力較強(qiáng)。基于此,有必要再對(duì)2SFCA算法進(jìn)行特定優(yōu)化,即在算法中另外增加對(duì)應(yīng)配藥機(jī)構(gòu)權(quán)重因子項(xiàng)Wj:

(6)

式中,Pjl為第j個(gè)配藥機(jī)構(gòu)配備的第l種抗腫瘤藥物的醫(yī)保支付價(jià)格,如果有多個(gè)規(guī)格的價(jià)格信息,則對(duì)這些多規(guī)格價(jià)格取平均值;經(jīng)過加權(quán)計(jì)算后的最終結(jié)果即為配藥機(jī)構(gòu)的可達(dá)性指數(shù)。

1.3.2 空間自相關(guān)分析

本研究主要使用全局莫蘭指數(shù)I(Global Morans’I)來測(cè)量研究區(qū)域內(nèi)配藥機(jī)構(gòu)空間可達(dá)性的關(guān)聯(lián)性和分布特征。我們對(duì)漁網(wǎng)的屬性數(shù)據(jù)進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化處理之后,使用如下全局Morans’I的計(jì)算公式開展分析:

(7)

式中,Yi和Yj分別表示i和j需求單元的配藥機(jī)構(gòu)可達(dá)性指數(shù),n為地區(qū)總數(shù),Wij為空間鄰接矩陣。如果地區(qū)i與地區(qū)j相鄰,則W=1,否則為0,特定地區(qū)預(yù)期自身的鄰近關(guān)系為0。Morans’I的值域?yàn)閇-1,1],一定的統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性水平上的正(負(fù))值表示鄰近的兩個(gè)地區(qū)之間具有空間正(負(fù))相關(guān)性,絕對(duì)值越大表明相關(guān)性越強(qiáng),即相鄰地區(qū)具有更高的屬性相似度;而絕對(duì)值越小則表明這種相關(guān)性越弱,即鄰近地區(qū)之間的差異越大,整體呈離散分布狀態(tài)。

1.3.3 K-means聚類分析

K-means聚類分析是一種迭代求解算法,其主要目的是將具有相似特征的數(shù)據(jù)進(jìn)行歸類,以便揭示數(shù)據(jù)中的隱含結(jié)構(gòu)。在本研究中,我們采用K-means聚類分析方法來探討研究區(qū)域內(nèi)配藥機(jī)構(gòu)的可達(dá)性及其與供需組合模式的關(guān)聯(lián)。通過從供應(yīng)、需求和交通等方面深入了解可達(dá)性差異的根本原因,能夠有助于在各個(gè)空間單元中找出主要影響可達(dá)性的限制性因素。在進(jìn)行聚類分析時(shí),主要考慮了以下幾個(gè)指標(biāo):需求單元的配藥機(jī)構(gòu)可達(dá)性指數(shù)、潛在需求人口數(shù)量以及以需求單元為起點(diǎn)到各個(gè)配藥機(jī)構(gòu)的平均OD成本。這些指標(biāo)綜合反映了研究區(qū)域內(nèi)配藥機(jī)構(gòu)的可達(dá)性狀況、現(xiàn)實(shí)供給和潛在需求情況,為進(jìn)一步的分析提供有力支持。為確保分析的準(zhǔn)確性和可比性,在進(jìn)行聚類之前,對(duì)所有指標(biāo)進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化處理。

1.3.4 軟件實(shí)現(xiàn)

本研究采用ArcGIS 10.8和QGIS 3.28地理信息系統(tǒng)軟件對(duì)地理空間數(shù)據(jù)加以處理、分析和可視化呈現(xiàn)。在K-means聚類分析時(shí),選用Python 3.10編程語言,并借助于其中的scikit-learn庫展開測(cè)算。

2 結(jié)果

2.1 整體可達(dá)性評(píng)價(jià)結(jié)果

如圖2所示,武漢市中心城區(qū)中西部區(qū)域需求單元的可達(dá)性明顯要高于東部區(qū)域,大體上呈現(xiàn)出由一環(huán)線向二環(huán)線、三環(huán)線圈層遞減的分布模式。在駕車或者公交出行的情況下,武漢市中心城區(qū)各個(gè)需求單元的配藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可達(dá)性評(píng)價(jià)結(jié)果的平均值分別為97.625(SD=10.040)和97.068(SD=11.040),配藥定點(diǎn)零售藥店的可達(dá)性評(píng)價(jià)結(jié)果的平均值分別為36.792(SD=4.972)和35.972(SD=5.665),具有較為明顯的空間分異特征。我們借助自然間斷點(diǎn)方法將評(píng)價(jià)結(jié)果劃分為很好、較好、一般、較差、很差五等級(jí)。以駕車情景為例,共有671個(gè)需求單元的配藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可達(dá)性處于較好水平之上,占總需求單元的65.2%;而有615個(gè)需求單元的配藥定點(diǎn)零售藥店達(dá)到同樣的層次,占總需求單元的59.7%;從兩種配藥機(jī)構(gòu)來看,可達(dá)性不佳的需求單元數(shù)量占比在17.8%～20.2%。公交出行情景下的兩種配藥機(jī)構(gòu)的可達(dá)性評(píng)價(jià)結(jié)果總體與前者類似(表1)。

表1 不同出行方式下的配藥機(jī)構(gòu)可達(dá)性評(píng)價(jià)結(jié)果

注:圖2A為駕車出行下的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可達(dá)性情況;圖2B為公交出行下的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可達(dá)性情況;圖2C為駕車出行下的定點(diǎn)零售藥店可達(dá)性情況;圖2D為公交出行下的定點(diǎn)零售藥店可達(dá)性情況。圖2 可達(dá)性測(cè)算結(jié)果

2.2 分區(qū)可達(dá)性評(píng)價(jià)結(jié)果

根據(jù)各區(qū)可達(dá)性的描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果(表2),江漢區(qū)、武昌區(qū)、硚口區(qū)、漢陽區(qū)和江岸區(qū)的配藥機(jī)構(gòu)可達(dá)性明顯較好,而青山區(qū)和洪山區(qū)的可達(dá)性排名則靠后。具體而言,江漢區(qū)在四種評(píng)價(jià)場(chǎng)景中,轄區(qū)內(nèi)所有需求單元的配藥機(jī)構(gòu)可達(dá)性指數(shù)均超過武漢市中心城區(qū)的總體平均水平,平均可達(dá)性均為最高,分別達(dá)到了107.074～107.510和41.956～41.962;并且,在同種評(píng)價(jià)場(chǎng)景的橫向比較中的標(biāo)準(zhǔn)差最小,分別僅為1.576～1.681和0.362～0.395,表明其區(qū)域內(nèi)的可達(dá)性均等化水平最好。相比之下,排名最后的洪山區(qū),其轄區(qū)內(nèi)需求單元的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的平均可達(dá)性水平僅有92.885～93.885和33.498～34.636,對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)差則高于其他行政區(qū),說明其轄區(qū)內(nèi)部的可達(dá)性較低且存在明顯的分化,均等化水平最差。

表2 各區(qū)不同出行方式下的配藥機(jī)構(gòu)可達(dá)性評(píng)價(jià)描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果

此部分沿用基于自然間斷點(diǎn)的武漢市中心城區(qū)總體可達(dá)性五等級(jí)劃分?jǐn)?shù)值界限,對(duì)各區(qū)的可達(dá)性等級(jí)加以歸類。從駕車情景下的測(cè)算結(jié)果等級(jí)分布情況來看(圖3),各區(qū)需求單元處于配藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)較高可達(dá)性水平及以上的占比排名依次為江漢區(qū)(100.0%)、漢陽區(qū)(98.6%)、硚口區(qū)(98.5%)、武昌區(qū)(98.3%)、江岸區(qū)(89.4%)、青山區(qū)(72.9%)、洪山區(qū)(48.2%);而在配藥定點(diǎn)零售藥店方面,各區(qū)的具體排名依次為江漢區(qū)(100.0%)、硚口區(qū)(100.0%)、漢陽區(qū)(99.3%)、武昌區(qū)(96.7%)、江岸區(qū)(95.2%)、青山區(qū)(71.4%)、洪山區(qū)(38.7%)。從圖3亦可以看出,江漢區(qū)、漢陽區(qū)等內(nèi)部等級(jí)分化程度低,而青山區(qū)和洪山區(qū)內(nèi)部等級(jí)分化程度高,特別是洪山區(qū)的需求單元在各等級(jí)區(qū)間內(nèi)均有分布,這印證了前述的推斷。

注:圖3A為駕車出行下的各區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可達(dá)性等級(jí)分布;圖3B為公交出行下的各區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可達(dá)性等級(jí)分布;圖3C為駕車出行下的各區(qū)定點(diǎn)零售藥店可達(dá)性等級(jí)分布;圖3D為公交出行下的各區(qū)定點(diǎn)零售藥店可達(dá)性等級(jí)分布。圖3 分區(qū)可達(dá)性等級(jí)分布

2.3 空間自相關(guān)分析結(jié)果

表3展示了4種情景下的各需求單元的可達(dá)性評(píng)價(jià)空間自相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果。在這4種情景中,Moran’sI均十分接近于1,表明存在高度明顯的空間聚類模式,同時(shí)也發(fā)現(xiàn),在駕車出行情景下的Moran’sI和Z-score相比公共交通出行情景下的數(shù)值有所降低,表明前者需求單元的配藥機(jī)構(gòu)可達(dá)性分布會(huì)更為均勻,而后者需求單元的可達(dá)性分布可能會(huì)出現(xiàn)較大的差異。

表3 配藥機(jī)構(gòu)可達(dá)性分布模式的空間自相關(guān)性檢驗(yàn)結(jié)果

2.4 K-means聚類分析結(jié)果

表4顯示了K-means聚類結(jié)果,其對(duì)應(yīng)的空間分布情況如圖4所示。根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)的聚類中心數(shù)值所在的三分位數(shù)區(qū)間,可以將武漢市中心城區(qū)的配藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和配藥定點(diǎn)零售藥店的可達(dá)性及其供需狀況劃分為3種類型:高需求低成本高可達(dá)性區(qū)域、中需求中成本中可達(dá)性區(qū)域(或高需求中成本中可達(dá)性區(qū)域)、中需求高成本低可達(dá)性區(qū)域。

表4 配藥機(jī)構(gòu)可達(dá)性及其影響因子最終聚類中心

注:圖4A為駕車出行下的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可達(dá)性K-means聚類分布;圖4B為公交出行下的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可達(dá)性K-means聚類分布;圖4C為駕車出行下的定點(diǎn)零售藥店可達(dá)性K-means聚類分布;圖4D為公交出行下的定點(diǎn)零售藥店可達(dá)性K-means聚類分布。圖4 各需求單元可達(dá)性K-means聚類分布

無論是使用何種出行方式,配藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和配藥定點(diǎn)零售藥店的高需求低成本高可達(dá)性區(qū)域基本上分布在武漢市中心城區(qū)二環(huán)線以內(nèi)及其附近、東湖的西北部區(qū)域(青山區(qū)與洪山區(qū)交界處)、東南部小范圍區(qū)域,需求單元個(gè)數(shù)分別為148～150個(gè)和131～140個(gè);中需求高成本低可達(dá)性區(qū)域主要集中在武漢市中心城區(qū)的東部以及西南行政邊界處,需求單元個(gè)數(shù)分別為306～309個(gè)和328～357個(gè);各需求單元的配藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中需求中成本中可達(dá)性區(qū)域與配藥定點(diǎn)零售藥店的高需求中成本中可達(dá)性區(qū)域面積較大并且二者的耦合性同樣較高,需求單元個(gè)數(shù)分別達(dá)到了571～576個(gè)和542～562個(gè)。此外,經(jīng)過比較發(fā)現(xiàn)駕車情景下前兩種分布類型相比公交情景下的范圍明顯更大。

3 討論

3.1 空間可達(dá)性模型在評(píng)估藥物配置方面具有應(yīng)用潛力

目前,藥物的經(jīng)濟(jì)可負(fù)擔(dān)性往往成為研究者所關(guān)注的重點(diǎn),其空間可達(dá)性卻未能給予應(yīng)有的關(guān)注。本研究以武漢市中心城區(qū)為研究區(qū)域,針對(duì)2021年醫(yī)保目錄中所涉及的國談抗腫瘤藥的配藥機(jī)構(gòu)的空間布局進(jìn)行分析,以鏈接估算需求患者數(shù)量的1km×1km漁網(wǎng)表征對(duì)國談抗腫瘤藥的潛在需求水平,采用經(jīng)過改進(jìn)的2SFCA開展可達(dá)性評(píng)價(jià),并通過使用空間自相關(guān)分析和K-means聚類分析進(jìn)一步識(shí)別了具體的區(qū)域分布模式和類型歸屬,所獲得的一系列發(fā)現(xiàn)能夠?yàn)閮?yōu)化國談抗腫瘤藥的區(qū)域配置提供有益思考。從方法學(xué)上講,空間可達(dá)性模型能夠科學(xué)評(píng)估研究區(qū)域內(nèi)特定醫(yī)療資源與目標(biāo)人群之間的供需關(guān)系。該方法可以為藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)和健康地理學(xué)研究提供有益借鑒。

3.2 武漢市中心城區(qū)配藥機(jī)構(gòu)可達(dá)性總體評(píng)估情況分析

抗腫瘤藥物價(jià)格高昂一直是限制中國內(nèi)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配備動(dòng)力以及廣大患者的使用意愿和數(shù)量的主要因素之一。[6, 14]自2015年起,原衛(wèi)生部開始探索和組織藥品價(jià)格談判,以減輕患者沉重的治療負(fù)擔(dān),并釋放了抗腫瘤藥物的市場(chǎng)需求。[4, 15]同時(shí),伴隨著2021年國談藥“雙通道”管理政策的擴(kuò)散和推廣,各省份的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店可以同時(shí)面向患者提供國談抗腫瘤藥,使其空間可及性得到顯著提升。整體而言,在武漢市中心城區(qū),配藥機(jī)構(gòu)的可達(dá)性呈現(xiàn)出明顯的圈層擴(kuò)散形態(tài),其中中西部可達(dá)性明顯高于東部。原因在于中西部是武漢城市傳統(tǒng)核心區(qū)域,人口密度和潛在需求水平明顯高于其他區(qū)域,該處也集中了大量的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源,諸多較高水平的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和資質(zhì)良好的定點(diǎn)零售藥店分布于此,加之完善的基礎(chǔ)設(shè)施和健全的交通網(wǎng)絡(luò)能夠極大縮小患者的出行成本,使得該區(qū)域的可達(dá)性水平遠(yuǎn)高于東部等城市邊緣區(qū)域。

將武漢市中心城區(qū)的整體可達(dá)性結(jié)果分解到各個(gè)具體的轄區(qū)后可以發(fā)現(xiàn),不同轄區(qū)內(nèi)部的可達(dá)性等級(jí)分布不盡相同。無論是采取何種出行方式,江漢區(qū)、漢陽區(qū)等的可達(dá)性水平較高且內(nèi)部的可達(dá)性分化程度較低,而青山區(qū)和洪山區(qū)的可達(dá)性水平較低且內(nèi)部存在明顯的分層現(xiàn)象。洪山區(qū)東部較為靠近山區(qū),地形起伏較大,人口密度較低,路網(wǎng)也比其他轄區(qū)更為稀疏,大片區(qū)域除僅有的1個(gè)配備國談抗腫瘤藥的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外,尚未有設(shè)置其他相應(yīng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店,這使得具有潛在需求的人群不得不前往醫(yī)療資源集中的中西部區(qū)域?qū)で缶歪t(yī)和購藥服務(wù),大大降低了該地區(qū)需求點(diǎn)的配藥機(jī)構(gòu)可達(dá)性。同時(shí),研究還發(fā)現(xiàn),駕車出行和公交出行情景下,配藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和配藥定點(diǎn)零售藥店的可達(dá)性評(píng)價(jià)結(jié)果具有相似的空間分布特征。然而,在駕車出行情景下的可達(dá)性相對(duì)較好,這可能與私家車出行具有更高的出行靈活性、更短的出行時(shí)間和更低的出行成本有關(guān)。此外,公共交通出行情景下的可達(dá)性分布可能受到公交線路和站點(diǎn)布局的影響,這使得部分需求單元的可達(dá)性出現(xiàn)了較大差異。[16]

3.3 配藥機(jī)構(gòu)可達(dá)性的空間分布模式及其供需關(guān)系組合

本研究的空間自相關(guān)分析結(jié)果表明,武漢市中心城區(qū)配藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和配藥定點(diǎn)零售藥店的可達(dá)性具有顯著正相關(guān)的空間分布模式,區(qū)域內(nèi)高值集聚與分區(qū)內(nèi)部分化現(xiàn)象并存。同時(shí),K-means聚類分析將武漢市中心城區(qū)的配藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和配藥定點(diǎn)零售藥店的可達(dá)性及其供需狀況之間的關(guān)系模式分別劃分為三類。配藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和配藥定點(diǎn)零售藥店的高需求低成本高可達(dá)性區(qū)域范圍較小,中需求高成本低可達(dá)性區(qū)域范圍較大,而中需求中成本中可達(dá)性區(qū)域或高需求中成本中可達(dá)性區(qū)域的范圍最大,這些分類結(jié)果與武漢市中心城區(qū)全域可達(dá)性評(píng)價(jià)結(jié)果具有較高的耦合度。根據(jù)所劃分的關(guān)系模式,應(yīng)著重關(guān)注中需求高成本低可達(dá)性區(qū)域,該類區(qū)域配藥機(jī)構(gòu)數(shù)量十分有限,人口密度低且交通條件差,各方面發(fā)展水平處于相對(duì)落后的狀態(tài),未來隨著潛在需求人口的增加,該區(qū)域勢(shì)必會(huì)面臨更為嚴(yán)峻的配藥機(jī)構(gòu)可達(dá)性提升壓力。

4 建議

4.1 完善和落實(shí)國談藥“雙通道”管理機(jī)制

持續(xù)推進(jìn)國家醫(yī)保談判工作和完善國談藥“雙通道”管理機(jī)制是提高抗腫瘤國談藥可獲得性的基礎(chǔ)性手段。一般而言,國談抗腫瘤藥的配備和使用對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的等級(jí)水平和服務(wù)能力有著更高的要求,需要有力壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判藥品配備主體責(zé)任,鼓勵(lì)其因時(shí)因勢(shì)、適度適量地增加抗腫瘤藥物的供給,特別是對(duì)于一些需求量較大、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備和使用無過多特殊要求的藥品可以更多借助低等級(jí)或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸供給鏈條。同時(shí),需要發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店分布廣泛、市場(chǎng)化程度高、服務(wù)靈活的優(yōu)勢(shì),遴選資質(zhì)合規(guī)、管理規(guī)范、信譽(yù)良好的定點(diǎn)零售藥店作為國談抗腫瘤藥供給的重要補(bǔ)充渠道,擴(kuò)大定點(diǎn)零售藥店的分布范圍,按照便民、利民的原則推進(jìn)配藥機(jī)構(gòu)布局的科學(xué)化和合理化,滿足不同區(qū)域患者的就醫(yī)和購藥需求。

4.2 優(yōu)化城市交通基礎(chǔ)設(shè)施以提升通行效率

城市交通基礎(chǔ)設(shè)施的優(yōu)化在增強(qiáng)患者對(duì)抗腫瘤藥物的獲取能力方面發(fā)揮著重要作用。一套高效、連貫且覆蓋廣泛的交通系統(tǒng),能大大降低患者前往配藥機(jī)構(gòu)的時(shí)間和空間成本,從而提高抗腫瘤藥物的空間可達(dá)性。需要進(jìn)一步完善城市基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè),形成多樣化、互補(bǔ)性強(qiáng)的城市交通系統(tǒng),特別是進(jìn)一步優(yōu)化公共交通,增強(qiáng)其延展性和連通性。尤其對(duì)于那些偏遠(yuǎn)、人口稀少的地區(qū),提高公共交通的運(yùn)行效率、覆蓋范圍和使用便利性,將有助于顯著減少患者就醫(yī)和購藥的通行距離和時(shí)間成本。

4.3 提升全民健康水平以減少潛在藥物需求

政府部門和社會(huì)各界需要重視公眾健康教育,強(qiáng)化醫(yī)學(xué)知識(shí)和保健知識(shí)宣傳,引導(dǎo)公眾形成自我“健康第一責(zé)任人”的觀念和健康規(guī)律的生活方式。同時(shí),提升健康體檢和篩查的覆蓋率,有助于個(gè)體早期發(fā)現(xiàn)和處理潛在的健康問題。通過這些綜合手段,控制和降低腫瘤的全人群患病率,進(jìn)一步增強(qiáng)全民體質(zhì),從而減少對(duì)抗腫瘤藥物的需求。

5 研究局限性

一方面,本研究用于表征人口需求的數(shù)據(jù)來自開源的預(yù)測(cè)數(shù)據(jù)集,即使經(jīng)過了兩次修正,但與真實(shí)世界中的武漢市中心城區(qū)需求人口數(shù)量勢(shì)必有所誤差;另一方面,由于具體地劃分各腫瘤病種及測(cè)量對(duì)應(yīng)的人口分布情況在當(dāng)前現(xiàn)有技術(shù)手段上存在高度的困難,所以本研究?jī)H利用單一化的口徑將配藥機(jī)構(gòu)所配備的所有病種的抗腫瘤藥物作為其供給能力的測(cè)量,未能做到進(jìn)一步的精細(xì)化處理。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。