鄉(xiāng)村醫(yī)生學習和使用中醫(yī)藥適宜技術的偏好研究

陳思思 韓曌然 妥澤貴 聶瀚林 嚴 豪 石學峰

北京中醫(yī)藥大學管理學院 北京 100029

鄉(xiāng)村醫(yī)生是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務隊伍的重要組成部分,作為我國近5億農村居民的健康“守門人”,其在保障廣大農村居民健康,推進健康中國戰(zhàn)略的實施中發(fā)揮著重要作用。[1-2]

新中國成立初期,由半農半醫(yī)的“赤腳醫(yī)生”發(fā)展而來的鄉(xiāng)村醫(yī)生,主要以中國傳統(tǒng)的中醫(yī)藥技術作為防治手段,其憑借著“一根針、一把草”的診療方式維護了無數國民的生命健康。[3]隨著我國經濟的快速發(fā)展,農村居民對健康水平的要求不斷提升,鄉(xiāng)村醫(yī)生的衛(wèi)生服務質量和水平逐漸滿足不了基層群眾的健康需求[4],尤其是在中醫(yī)藥服務方面,多項研究表明當前鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的中醫(yī)藥診療技術在數量、種類、療效等方面雖有一定提升,但相比患者日益提高的醫(yī)療服務需求依舊存在不足[5-6]。此外,由于中醫(yī)藥技術大部分收益低、難以納入醫(yī)保、療程較長、患者偏好西醫(yī)以及鄉(xiāng)村醫(yī)生對中醫(yī)藥知識的掌握程度較為粗淺等多種復雜因素的影響,使得鄉(xiāng)村醫(yī)生使用中醫(yī)藥技術的頻率和意愿越來越低,一定程度上影響了中醫(yī)藥的傳承創(chuàng)新和發(fā)展。[7-8]

自2009年以來,我國將推廣中醫(yī)藥適宜技術作為提升基層中醫(yī)藥服務能力的重要指標[9],《健康中國2030規(guī)劃綱要》中提到,要加強基層人才隊伍建設,讓基層普遍具備居民健康“守門人”的能力,同時推廣適宜技術,使所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構都能夠提供中醫(yī)藥服務。政策的督促和農村居民不斷發(fā)展的醫(yī)療需求,要求加快中醫(yī)藥適宜技術在農村地區(qū)發(fā)展的腳步。

多項研究表明,鄉(xiāng)村醫(yī)生作為基層中醫(yī)藥適宜技術主要實施者,其學習和使用中醫(yī)藥適宜技術的積極性直接影響著推廣的效果和質量[10-11],但目前少有研究關注到最基層的鄉(xiāng)村醫(yī)生群體[12]。因此,本研究基于離散選擇實驗方法,分析鄉(xiāng)村醫(yī)生學習和使用中醫(yī)藥適宜技術的偏好,結合當前鄉(xiāng)村醫(yī)生學習和使用中醫(yī)藥適宜技術的情況,提出促進其學習和使用的建議,并提出在鄉(xiāng)村推廣中醫(yī)藥適宜技術的優(yōu)化措施。

1 資料和方法

1.1 資料來源

本研究調研的鄉(xiāng)村醫(yī)生為村衛(wèi)生室中能夠為居民提供診療服務的所有衛(wèi)生技術人員。由于本研究的最終目的是了解鄉(xiāng)村醫(yī)生的偏好進而針對性地推廣中醫(yī)藥適宜技術,推廣工作涉及所有鄉(xiāng)村醫(yī)生,因此對是否學習和使用過中醫(yī)藥適宜技術不加限制。由于疫情限制和村衛(wèi)生室地域分布較為分散,本研究采取方便抽樣的方法,在對調研人員進行統(tǒng)一培訓后,于2022年7—8月,對山東、山西、云南等17個省236家村衛(wèi)生室的310名鄉(xiāng)村醫(yī)生開展問卷調查,共回收有效問卷222份,問卷有效率為71.61%。

1.2 研究方法

離散選擇實驗(Discrete choice experiment,DCE)是以隨機效用理論為基礎的定量研究方法。它能夠模擬現實的決策方式,將影響決策的屬性和水平組合成選擇集供受訪者選擇,從而測量受訪者對不同屬性的偏好程度。[13]作為一種陳述性偏好的研究方法,DCE已經被廣泛應用于衛(wèi)生領域的研究。[14]

1.2.1 屬性及水平設置

通過大量的文獻研究初步確定設計實驗需要的若干屬性和水平,然后對7名相關領域的專家進行咨詢,包括衛(wèi)生決策人員、衛(wèi)生經濟學者和離散選擇實驗方面的專家,根據專家建議確定最終納入研究的屬性與水平(表1)。

表1 屬性和水平的設置

1.2.2 選擇集構建

為降低受訪者負擔,提升調查可行性,學習和使用部分的選擇集均采用高效正交設計構建:使用SAS 9.2對納入研究的7項屬性及其水平進行排列組合,選出滿足正交性、水平平衡以及最小化重疊條件的36個虛擬技術輪廓,然后兩兩配對組合成18個選擇集,受訪者被要求從每個選擇集中選出更偏好的一項技術組合(選擇集示例見表2)。為進一步降低受訪者負擔,將18個選擇集分為3個版本,受訪者隨機抽取1個版本的問卷進行作答即可。

表2 選擇集示例

1.3 質量控制

本研究采用的質量控制措施如下:首先,在學習和使用的選擇集部分分別增設1道一致性檢驗的題目,設置A技術的全部條件均優(yōu)于B技術,若受訪者選擇B技術,則視為無效問卷,以此來檢驗受訪者對問卷的理解程度和答題的認真程度;本研究納入分析的問卷需同時通過學習和使用部分的2道一致性檢驗題目。其次,在正式調研之前,抽取北京市昌平區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的34名衛(wèi)生技術人員開展預調研,根據反饋進一步優(yōu)化問卷和調研方案。最后,實際調研中實時跟進調研進度,及時解決問題,必要時調整調研方案。

1.4 分析方法

使用描述性統(tǒng)計分析鄉(xiāng)村醫(yī)生的人口學特征以及當前學習和使用中醫(yī)藥適宜技術的情況;使用條件logit模型分析偏好數據,并計算支付意愿和相對重要性,分析鄉(xiāng)村醫(yī)生學習和使用中醫(yī)藥適宜技術的偏好。本研究數據分析均使用STATA16.0完成,P<0.01時認為差異具有統(tǒng)計學意義。

1.4.1 條件logit模型

條件logit模型是基于隨機效用理論[15],將鄉(xiāng)村醫(yī)生對技術的選擇作為因變量,將納入研究的屬性作為自變量,進行系數估計,公式如下:

Uij=β0+β1X1ij+β2X2ij+…+β7X7ij+εij

(1)

其中,U表示選擇該技術所帶來的效用,X1、X2…X7依次表示納入研究的學習和使用的7個屬性,β1,β2…β7為估計的系數,即每個屬性對應的權重,從中能夠看出各個屬性對鄉(xiāng)村醫(yī)生選擇偏好的方向與強度。

1.4.2 支付意愿(Willingness to pay,WTP)

支付意愿表示鄉(xiāng)村醫(yī)生為非貨幣指標改善的邊際支付意愿,方程基于隨機效用理論,因此,支付意愿也可以理解為鄉(xiāng)村醫(yī)生獲得某個屬性水平時所獲得的效用的貨幣展現形式。[16]研究通過條件logit模型計算出的各屬性水平的回歸系數和貨幣屬性的回歸系數比得到鄉(xiāng)村醫(yī)生對各個屬性的支付意愿,正值表示鄉(xiāng)村醫(yī)生為了獲得某個屬性水平所愿意支付的費用,負值表示為了讓鄉(xiāng)村醫(yī)生接受某個屬性水平需要補償的費用。學習中的貨幣屬性是自費費用,回歸方程中的變化單位為100元/次,且為負值,則計算公式為公式(2);使用中的貨幣屬性是月收入,調查中鄉(xiāng)村醫(yī)生的平均月收入為2 947.05元,回歸方程中的變化單位為月收入的1%,即29.47元,則計算公式為公式(3)。

WTP學習x=-β學習x/β自費費用*100

(2)

WTP使用x=β使用x/β月收入*29.47

(3)

1.4.3 相對重要性(Relative importance,RI)

通過相對重要性計算可以評估某個屬性在所有納入的屬性中的重要程度,并以百分比的方式呈現,所占百分比越高,說明該屬性對鄉(xiāng)村醫(yī)生的選擇偏好影響越大。每個屬性的相對重要性由該屬性的最高和最低水平的系數值之差與所有屬性的最高和最低水平的系數值之差的加和的比值得到。[17]

2 結果

2.1 調查對象基本情況

納入分析的222人中,男性占比66.22%,其中,年齡在40～50歲之間的占比為50.45%,平均年齡是45.92歲,學歷以大專、中專及技校(72.52%)為主;47.30%的人沒有專業(yè)技術職稱,具有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格的占比43.69%:65.32%的人平均月收入在3 000元以下;84.23%的人工作年限超過10年,78.38%的人沒有編制(表3)。

表3 調查對象的基本情況 (n, %)

2.2 條件logit模型分析和支付意愿計算結果

自費費用、學習難度、學習方式、學習單項技術耗時和技術療效預期5個屬性均顯著影響鄉(xiāng)村醫(yī)生學習中醫(yī)藥適宜技術的選擇偏好(P<0.01),其中自費費用對其偏好的影響是負向的,技術類型和技術預期使用頻率2個屬性的影響不顯著。總體來說,鄉(xiāng)村醫(yī)生更加偏好于學習自費費用低(β=-0.116)、技術療效預期更高(β=0.493)、學習難度更低(β=0.483)、耗時更短(β=0.264)并且可以在崗學習(β=0.396)的中醫(yī)藥適宜技術。從支付意愿來看,相較于療效預期不確定的技術,鄉(xiāng)村醫(yī)生愿意多花費425.95元的自費費用去學習療效預期較高的技術;相較于學習難度困難的技術,鄉(xiāng)村醫(yī)生分別愿意多花費417.20元和411.12元的自費費用去學習容易和難度一般的技術;相較于需要離崗學習,鄉(xiāng)村醫(yī)生愿意多支付341.69元的自費費用選擇在崗學習的技術;相較于學習單項技術耗時要21天的技術,鄉(xiāng)村醫(yī)生愿意多支付228.19元的自費費用學習耗時7天的技術。從相對重要性來看,自費費用對鄉(xiāng)村醫(yī)生選擇學習中醫(yī)藥適宜技術的偏好影響最大(42.92%),其余依次是技術的療效、學習難度、學習方式、單項技術學習耗時、預期使用頻率和技術類型(表4)。

表4 樣本鄉(xiāng)村醫(yī)生學習中醫(yī)藥適宜技術的偏好分析結果

使用中醫(yī)藥適宜技術對月收入、工作負擔和患者費用的影響、技術的單次操作時間、是否在醫(yī)保報銷范圍內、技術的療效6個屬性均顯著影響鄉(xiāng)村醫(yī)生使用中醫(yī)藥適宜技術的選擇偏好(P<0.01),而使用技術對職稱晉升是否有幫助的影響則不顯著?？傮w而言,鄉(xiāng)村醫(yī)生更加偏好使用可以增加個人收入(β=0.062)、減少患者費用(β=0.420)、降低工作負擔(β=0.338)、單次操作時長更短(β=0.391)、療效更好(β=0.737)且在醫(yī)保報銷范圍內(β=0.575)的中醫(yī)藥適宜技術。從WTP來看,相較于使用療效不確定的技術,鄉(xiāng)村醫(yī)生使用療效有所提高的技術所獲得的的效用與增加348.31元的月收入一樣;使用在醫(yī)保報銷范圍內的技術所獲得的效用與增加271.97元的月收入一樣;相較于使用增加患者費用的技術,使用減少患者費用的技術所獲得的效用與增加198.49元的月收入一樣;相較于使用單次操作時間為20分鐘的技術,使用單次操作時間為5分鐘的技術所獲得的效用與增加184.68元的月收入一樣;相較于使用會增加鄉(xiāng)村醫(yī)生10%的工作負擔的技術,使用能降低10%的工作負擔的技術所獲得的效用與增加159.73元的月收入一樣。從相對重要性來看,月收入的變化對鄉(xiāng)村醫(yī)生選擇使用中醫(yī)藥適宜技術的偏好影響最大(32.87%),其余依次是技術的療效、技術是否在醫(yī)保報銷范圍內、使用技術對患者費用的影響、單次技術操作時間、使用技術對工作負擔的影響和對職稱晉升的影響(表5)。

表5 樣本鄉(xiāng)村醫(yī)生使用中醫(yī)藥適宜技術的偏好分析結果

2.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生當前學習和使用中醫(yī)藥適宜技術的情況

在通過一致性檢驗的222份問卷中,學習過中醫(yī)藥適宜技術的170人,使用過中醫(yī)藥適宜技術的160人(表6)。大部分鄉(xiāng)村醫(yī)生表示在學習過的技術中,主要是公費學習、療效較高、學習難度較易、在崗學習、學習耗時>10天、使用頻率低于30%的外治技術。值得注意的是,較高比例的鄉(xiāng)村醫(yī)生是自費學習(47.06%),學習單項技術耗時超過10天(53.53%),與其偏好相悖。大部分鄉(xiāng)村醫(yī)生表示在使用過的技術中,主要是療效較高、在醫(yī)保報銷范圍內、對患者總診療費用有影響、單次操作時間≤10分鐘、對職業(yè)發(fā)展沒有影響的技術,且大部分鄉(xiāng)村醫(yī)生認為通過使用中醫(yī)藥適宜技術,使得月收入有所增加,工作負擔有所降低或沒有改變。值得注意的是,48.13%的鄉(xiāng)村醫(yī)生使用的中醫(yī)藥適宜技術大部分不在醫(yī)保報銷范圍內,占比較高且與其偏好相悖。

表6 鄉(xiāng)村醫(yī)生學習和使用中醫(yī)藥適宜技術的實際情況(n, %)

3 討論與建議

3.1 經濟類屬性是影響鄉(xiāng)村醫(yī)生學習和使用中醫(yī)藥適宜技術的最重要因素

學習技術的自費費用和使用技術對月收入的影響兩個經濟類屬性是影響鄉(xiāng)村醫(yī)生選擇偏好的最重要屬性,均排在第一位。鄉(xiāng)村醫(yī)生群體本身收入水平較低、福利待遇不高的現狀[18]導致其對經濟類屬性的變化較為敏感,從馬斯洛需求層次理論來看,鄉(xiāng)村醫(yī)生首先需要解決的是當下待遇不高的生存問題,因此他們不愿意產生支出,同時希望通過各種可能的途徑提高收入[19]。在實際學習和使用中,約一半的鄉(xiāng)村醫(yī)生表示自己是自費學習中醫(yī)藥適宜技術,1/3的鄉(xiāng)村醫(yī)生表示使用中醫(yī)藥適宜技術沒有增加自己的月收入。因此,建議相關部門設立專項基金,承擔一定的中醫(yī)藥適宜技術培訓成本,從而減少鄉(xiāng)村醫(yī)生學習技術的自費費用,提高其學習積極性,同時將專項基金與相應的考核體系結合,用增加收入的方式鼓勵和引導鄉(xiāng)村醫(yī)生正確使用中醫(yī)藥適宜技術。

3.2 中醫(yī)藥適宜技術的療效是影響鄉(xiāng)村醫(yī)生學習和使用偏好的重要屬性

無論在學習還是使用上,鄉(xiāng)村醫(yī)生支付意愿最高的屬性水平都是技術療效較好的中醫(yī)藥適宜技術,其相對重要性僅次于經濟類屬性。村衛(wèi)生室是我國農村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網的網底,鄉(xiāng)村醫(yī)生作為健康“守門人”與患者之間的聯(lián)系較其他醫(yī)療機構的醫(yī)務人員更為密切,且大部分鄉(xiāng)村醫(yī)生生活在當地,其對于村民來說不僅是醫(yī)生,更是同村的親朋好友,這樣的雙重身份和緊密的聯(lián)系使得鄉(xiāng)村醫(yī)生極其重視患者的需求與評價[20],因此鄉(xiāng)村醫(yī)生自然會選擇學習和使用療效高的中醫(yī)藥適宜技術。有研究發(fā)現[21],鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)務人員在使用中醫(yī)藥適宜技術時,對療效的重視程度要低于醫(yī)保,而鄉(xiāng)村醫(yī)生對療效重視程度更高,原因可能與二者的醫(yī)療服務特征[22]有關,當前村衛(wèi)生室的診療費用較低,而醫(yī)療服務水平不高,患者在選擇村衛(wèi)生室治療疾病時,相比于疾病經濟負擔,“治得好”的問題對患者來說更加迫切,因此患者對技術療效的追求影響了鄉(xiāng)村醫(yī)生對中醫(yī)藥適宜技術的學習和使用偏好。建議在中醫(yī)藥適宜技術的推廣工作中,著重篩選療效好的技術種類,提高鄉(xiāng)村醫(yī)生學習和使用的積極性,真正發(fā)揮中醫(yī)藥適宜技術推廣的作用。

3.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生尤其重視使用中醫(yī)藥適宜技術對患者疾病經濟負擔的影響

鄉(xiāng)村醫(yī)生更偏好于選擇使用納入醫(yī)保和能夠減少病人自費費用的中醫(yī)藥適宜技術。原因在于村衛(wèi)生室的優(yōu)勢是便捷便宜,鄉(xiāng)村醫(yī)生為了保持村衛(wèi)生室的核心競爭力,同時考慮到農村居民對診療費用較為敏感,自然會選擇使用在醫(yī)保報銷范圍內且能讓病人費用較低的中醫(yī)藥適宜技術,從而減輕患者的疾病經濟負擔。[23-24]對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)務人員來說,是否納入醫(yī)?；颊哔M用也是其使用中醫(yī)藥適宜技術著重考慮的因素。[21,25]建議相關機構和部門盡快推進中醫(yī)藥適宜技術的評估和遴選工作,將合適的技術納入醫(yī)保,促進和引導鄉(xiāng)村醫(yī)生使用中醫(yī)藥適宜技術的主動性,降低患者的自付費用。

3.4 鄉(xiāng)村醫(yī)生比較重視中醫(yī)藥適宜技術的“簡單”屬性

在學習中醫(yī)藥適宜技術的過程中,鄉(xiāng)村醫(yī)生偏好選擇學習難度較低、不需要離崗學習、學習耗時較短的技術。在使用中醫(yī)藥適宜技術的過程中,鄉(xiāng)村醫(yī)生偏好選擇操作時間較短、能降低工作負擔的技術,均體現了鄉(xiāng)村醫(yī)生對中醫(yī)藥適宜技術“簡單”特性的追求。究其原因,一是鄉(xiāng)村醫(yī)生自身綜合素質不夠高,學習能力有限,難以掌握較為復雜的中醫(yī)藥適宜技術[26-27];二是鄉(xiāng)村醫(yī)生日常的工作量較大[22],難以投入大量的時間精力去學習新的技術,并且希望能夠通過使用“簡單”的技術達到降低工作負擔的目的。當前鄉(xiāng)村醫(yī)生學習和使用的中醫(yī)藥適宜技術,還有較大一部分沒有達到鄉(xiāng)村醫(yī)生對于“簡單”的期望,建議遴選“簡單”的中醫(yī)藥適宜技術進行推廣,降低鄉(xiāng)村醫(yī)生學習和使用的難度。

3.5 職稱(崗位)晉升對鄉(xiāng)村醫(yī)生使用中醫(yī)藥適宜技術的影響不顯著

對鄉(xiāng)村醫(yī)生學習和使用中醫(yī)藥適宜技術偏好沒有顯著影響的屬性中,最值得注意的是職稱(崗位)晉升,即使用中醫(yī)藥適宜技術是否對職稱(崗位)晉升有幫助對鄉(xiāng)村醫(yī)生的使用偏好影響不顯著。以往的研究發(fā)現[21,25],對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)務人員來說,職稱(崗位)晉升是影響其使用中醫(yī)藥適宜技術偏好的重要因素,而鄉(xiāng)村醫(yī)生卻不在意。主要原因在于鄉(xiāng)村醫(yī)生缺乏職稱評定通道,因此對職稱缺乏真實感受,有研究顯示,鄉(xiāng)村醫(yī)生對當前職業(yè)發(fā)展前景黯淡長期感到無助[28],認為不可能有晉升的希望,放棄了發(fā)展的需求,這也是導致當前鄉(xiāng)村醫(yī)生群體流失嚴重,新老交替出現斷層的重要原因[29]。建議將中醫(yī)藥適宜技術的使用納入鄉(xiāng)村醫(yī)生的晉升考核評價體系,引導和激勵鄉(xiāng)村醫(yī)生使用中醫(yī)藥適宜技術,同時為打通鄉(xiāng)村醫(yī)生向上發(fā)展的通道提供途徑。

致謝

感謝2022年北京中醫(yī)藥大學管理學院暑期社會實踐團“半夏當歸”的調研人員對本研究的大力支持。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。