住培制度下麻醉本科畢業(yè)學(xué)員科研能力培養(yǎng)的思考

徐潔 李星月 李林艷 孫銀貴 封碩

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱“住培”）是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后向臨床醫(yī)師過渡的重要環(huán)節(jié)，其培訓(xùn)效果直接影響到醫(yī)學(xué)生工作后的綜合能力。當(dāng)前我國住培事業(yè)迅速發(fā)展，并逐步與國外醫(yī)療發(fā)達(dá)國家體系接軌。麻醉住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)對初出茅廬的麻醉醫(yī)學(xué)生成長為優(yōu)秀麻醉醫(yī)師具有承前啟后的關(guān)鍵作用。國內(nèi)麻醉住培學(xué)員大致分為兩類，一是通過研究生入學(xué)考試，以臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生在讀的住培生（以下簡稱專碩住培生），二是不經(jīng)過考研，通過住培招生考試的醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)后住培生（以下簡稱本科住培生）。目前，麻醉本科生畢業(yè)后，除了少數(shù)考取研究生的學(xué)生有機(jī)會獲得良好的科研培訓(xùn)，絕大多數(shù)很難得到規(guī)范的科研訓(xùn)練。隨著國民對高質(zhì)量麻醉的渴求上升，國家對麻醉醫(yī)生的綜合實力也提出了更高的要求[1]。麻醉醫(yī)生除了需要熟練掌握各種麻醉操作技術(shù)，還需要具備良好的醫(yī)學(xué)科研能力，為麻醉的學(xué)科發(fā)展做出貢獻(xiàn)。文章主要對麻醉學(xué)本科住培生科研能力培養(yǎng)的現(xiàn)狀進(jìn)行梳理，再結(jié)合既往研究和自身從事住培工作的實踐提出了可行的解決方法，為培養(yǎng)符合新時期高素質(zhì)的優(yōu)秀麻醉人才提供一些參考。

1 麻醉本科住培生的科研現(xiàn)狀及意義

麻醉學(xué)的學(xué)科建設(shè)有三個主要任務(wù)：一是學(xué)科教育，二是臨床服務(wù)，三是研究創(chuàng)新。近些年我國國內(nèi)的麻醉學(xué)發(fā)展在學(xué)科教育和臨床服務(wù)方面取得了巨大的進(jìn)步，但是在研究創(chuàng)新方面仍有不足。僅靠麻醉研究生們來進(jìn)行科學(xué)研究及探索遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，本科畢業(yè)的麻醉醫(yī)生也要擔(dān)當(dāng)起發(fā)展壯大麻醉學(xué)科的使命。已有的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)學(xué)本科生科研水平較低，我國高等醫(yī)學(xué)教育對醫(yī)學(xué)本科生的科研能力培養(yǎng)力度有限，在本科階段較少開展科研訓(xùn)練課程[2]。多數(shù)本科畢業(yè)生不具備閱讀國內(nèi)外醫(yī)學(xué)期刊及撰寫醫(yī)學(xué)論文的能力，科研思維能力較差，參與科研實踐活動較少。專碩住培生的科研產(chǎn)出率明顯高于本科住培生，來自哈爾濱醫(yī)科大的一項調(diào)查結(jié)果顯示，專碩住培生文章發(fā)表率100%，而同一年畢業(yè)的本科住培生文章發(fā)表率僅2%[3]。住培期間的科研教育對學(xué)員影響深遠(yuǎn)，在住培期間參與系統(tǒng)的科研培訓(xùn)的麻醉科住院醫(yī)師，在參加工作后也會保持持續(xù)的科研產(chǎn)出[4]。眾所周知，臨床醫(yī)療和科學(xué)研究之間是互為補充、相互促進(jìn)的，臨床醫(yī)生除了參與臨床工作之外，還應(yīng)該提出尚無確切答案的臨床問題，并以此開展相關(guān)的科學(xué)研究。參與研究可以增加醫(yī)生對文獻(xiàn)的批判性評價，培養(yǎng)批判性思維，并可以通過增加循證醫(yī)學(xué)的使用來改善患者的醫(yī)療[5]。因此，有必要讓所有的住培學(xué)員都接觸到科學(xué)研究，每個住培學(xué)員都應(yīng)該掌握并具備科學(xué)研究的基礎(chǔ)知識及基本能力。

本科畢業(yè)的麻醉醫(yī)師是我國麻醉臨床的主力軍，同時也是我國麻醉學(xué)科科研創(chuàng)新的主力軍?？茖W(xué)技術(shù)的日新月異對臨床醫(yī)師科研素質(zhì)的要求越來越高，臨床醫(yī)師必須具備良好的科研素質(zhì)和較高的科研能力，成為臨床加科研的復(fù)合型人才，才能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展的需要。如何在麻醉科住培過程中提高住院醫(yī)師的科研思維能力及探索能力，既與麻醉醫(yī)師個人的學(xué)術(shù)成果及職業(yè)前景相關(guān)，也與我國麻醉學(xué)科整體實力的提升密切相關(guān)。

2 麻醉本科住培生科研能力培養(yǎng)面臨的困難

2.1 時間問題

已有研究表明，影響麻醉住培學(xué)員進(jìn)行科研訓(xùn)練的最重要的因素是時間的缺乏[6]。住培學(xué)員大部分時間要進(jìn)行理論學(xué)習(xí)及臨床技能相關(guān)培訓(xùn)，而麻醉科的臨床工作任務(wù)繁重、壓力大、耗費時間多，學(xué)員們結(jié)束一天的工作學(xué)習(xí)往往已經(jīng)疲憊不堪，且部分學(xué)員還需要往返于醫(yī)院和家庭之間，這導(dǎo)致其用于科研的時間不足。住培醫(yī)生們表示，缺乏專門的培訓(xùn)時間是進(jìn)行科研培訓(xùn)的一項重要障礙，目前在住培中，僅有少數(shù)有求知欲和明確職業(yè)規(guī)劃的住院醫(yī)師能夠利用自己的休息時間進(jìn)行科學(xué)研究。

2.2 缺乏內(nèi)驅(qū)力

大多數(shù)醫(yī)學(xué)本科生不滿意自己的科研現(xiàn)狀，但是他們又容易在科研學(xué)習(xí)方面產(chǎn)生倦怠，這主要是內(nèi)驅(qū)力不足造成的。國家“住培內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）”總則中提出有關(guān)科研的培訓(xùn)目標(biāo)是“具備基本的臨床研究和論文撰寫能力，能夠閱讀本專業(yè)外文文獻(xiàn)資料”。麻醉科住院醫(yī)師住培制度建立之初，亦旨在加強(qiáng)麻醉及相關(guān)科室的臨床診療能力、專業(yè)技術(shù)能力、人際溝通能力及專業(yè)理論知識的學(xué)習(xí)，適當(dāng)兼顧臨床教學(xué)和科研素養(yǎng)。在實際住培過程中，與臨床表現(xiàn)相比，科研素養(yǎng)排在培養(yǎng)目標(biāo)較低的位置[7]。不同于專碩住培生在結(jié)業(yè)時對科研成果有量化的指標(biāo)要求，本科住培生在結(jié)業(yè)時沒有強(qiáng)制性的科研成果要求，而且科學(xué)研究的過程是重復(fù)枯燥的，這都會導(dǎo)致本科住培生的科研內(nèi)驅(qū)力不足，即使部分學(xué)員有科研意愿，也容易被各種各樣的理由搪塞而無所進(jìn)展。

2.3 科研導(dǎo)師和科研資金缺乏

一項針對住培醫(yī)師科研需求的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，79.1%的住培醫(yī)師認(rèn)為科研能力不足的主要外在原因是缺乏導(dǎo)師指導(dǎo)[8]。麻醉學(xué)專碩住培生的導(dǎo)師制培養(yǎng)，使得專碩學(xué)員能獲得其碩士導(dǎo)師的個體化科研指導(dǎo)，與此不同的是，現(xiàn)有的本科住培生導(dǎo)師制是首先基于臨床培訓(xùn)的。這部分帶教老師在進(jìn)行帶教過程中，主要訓(xùn)練的是住培生的臨床診療技能，由于部分帶教老師自身未接受過系統(tǒng)的科研訓(xùn)練，科研培訓(xùn)意識薄弱，從而忽視了對本科住培生科研能力的培養(yǎng)。有的導(dǎo)師雖然承擔(dān)著相應(yīng)的科研任務(wù)，也可能沒有時間或沒有動力指導(dǎo)本科住培生進(jìn)行科研研究。一項針對麻醉科醫(yī)師工作強(qiáng)度的研究發(fā)現(xiàn)，93.5%的麻醉科主任稱本科室醫(yī)師在工作中存在過度疲勞現(xiàn)象，在臨床工作之外，再兼顧教學(xué)與科研指導(dǎo)，將進(jìn)一步加重導(dǎo)師壓力[9]。在目前的麻醉學(xué)員規(guī)范化培訓(xùn)中，對導(dǎo)師在科研方面的要求并不高，導(dǎo)師對學(xué)員的關(guān)注與指導(dǎo)也主要體現(xiàn)在臨床工作及生活等方面，缺乏具有科學(xué)研究創(chuàng)新經(jīng)驗的導(dǎo)師以及缺乏對導(dǎo)師的激勵機(jī)制均是目前遇到的關(guān)鍵問題[10]。

同時，資金缺乏也是科研培訓(xùn)的主要障礙之一，目前沒有足夠的科研啟動資金來幫助年輕住培醫(yī)師追求他們的科研目標(biāo)[11]。專碩住培生的導(dǎo)師有科研經(jīng)費可供其使用，但是并非每位本科住培生的導(dǎo)師都有科研經(jīng)費，如果發(fā)表文章及做科研需要自己出資，這對于青年住培生而言無異于雪上加霜，將打擊其科研積極性。

3 探討適合麻醉本科住培生科研能力培養(yǎng)的方法

3.1 合理的科研培訓(xùn)時間規(guī)劃

麻醉學(xué)本科住培生被要求36 個月都在臨床進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，可以專心用于科研學(xué)習(xí)的時間非常少。即使有科研相關(guān)培訓(xùn)，大多也是利用輪轉(zhuǎn)期間零散的時間，采用病例討論或雜志俱樂部的方式，并沒有專門的、集中的科研培訓(xùn)時間。來自2021 年的一項研究發(fā)現(xiàn)，接受系統(tǒng)化研究培訓(xùn)的住院醫(yī)師的科研成果產(chǎn)出明顯高于未接受系統(tǒng)化研究培訓(xùn)的住院醫(yī)師，在住培早期進(jìn)行正規(guī)的研究培訓(xùn)，對于科研能力的培養(yǎng)有積極的作用[12]。抽出集中的時間進(jìn)行研究設(shè)計和研究培訓(xùn)，是培養(yǎng)住院醫(yī)師科研興趣的有效方法，大多數(shù)系統(tǒng)化研究培訓(xùn)的周期是1 個月，當(dāng)培訓(xùn)時間持續(xù)2 個月時，科研成果產(chǎn)出率沒有差異，當(dāng)研究時間增加到1 年時，科研成果產(chǎn)出有所增加[12]。

結(jié)合我國的住培制度，筆者認(rèn)為專門用于科研培訓(xùn)的時間增加到1 年，對于我國三年制的住培時間來說所占用比例過高，與我國住培的國情不符合。對本科住培生進(jìn)行為期1 個月的科研集中培訓(xùn)，將有助于其科研能力的提升，且不會影響理論及臨床操作技能的學(xué)習(xí)。這與國外一項針對麻醉科住院醫(yī)師專門科研培訓(xùn)月的調(diào)查建議一致，這項研究的結(jié)果同樣表明，開展為期1 個月的科研集中培訓(xùn)成功地增加了麻醉科住院醫(yī)師科研創(chuàng)新的能力[13]?？蒲信嘤?xùn)月的開展可在住培一年級分批次實施，這利于學(xué)員們將所學(xué)的科研創(chuàng)新知識運用到接下來的臨床實踐中。

3.2 提升內(nèi)驅(qū)力、明確科研培訓(xùn)方向

在科研培訓(xùn)方面，國內(nèi)研究者給出的建議首先是需要加強(qiáng)科研誠信教育[14]?？蒲姓\信教育是醫(yī)學(xué)生一生科研工作的基石，近年來，我國醫(yī)生科研誠信事件頻發(fā)，只有在麻醉住培生剛開始接觸科研訓(xùn)練時就加入科研誠信這一課，提前做好科研誠信教育，提升科研素質(zhì)，才能提升其內(nèi)驅(qū)力，使其在今后的職業(yè)生涯中堅守科研誠信準(zhǔn)則，助力我國麻醉學(xué)科的發(fā)展。

其次，針對本科住培生的具體情況，專家們提出科研培訓(xùn)重點應(yīng)首先放在臨床研究方面，而不是基礎(chǔ)研究方面[15]。一項調(diào)查顯示，臨床研究是麻醉科住院醫(yī)師研究興趣最高的領(lǐng)域[16]。麻醉科醫(yī)師應(yīng)該認(rèn)識到科學(xué)研究的定義是廣泛的，不僅包括基礎(chǔ)科學(xué)中的傳統(tǒng)實驗室研究，還包括轉(zhuǎn)化和臨床研究。對于麻醉學(xué)本科住培生而言，應(yīng)該將科研創(chuàng)新從實驗室轉(zhuǎn)移到臨床，并以科學(xué)的方式驗證其價值。臨床研究主要以臨床實踐過程的難題和爭議點為研究內(nèi)容，以患者為研究對象，以醫(yī)療單位為主要的研究基地，這也與我國以臨床為主的住培制度相符合[17]。臨床研究包括個案報道、臨床數(shù)據(jù)采集、綜述、患者決策、轉(zhuǎn)化研究、meta 分析等。以個案報道為例，個案報道是報道臨床罕見或特殊病例的醫(yī)學(xué)論文，是常見的醫(yī)學(xué)論文類型，因其篇幅短小，寫作相對容易而適用于科研基礎(chǔ)薄弱的本科住培生學(xué)習(xí)及訓(xùn)練。學(xué)員們在每天的麻醉相關(guān)工作中，經(jīng)常會遇見特殊或罕見的患者，病例資料是最易獲得的寫作資源，應(yīng)積極地加以利用。臨床研究領(lǐng)域在過去的數(shù)年中有了爆炸式的發(fā)展，因此，臨床醫(yī)生在他們的研究中有許多探索的途徑，也有廣泛的期刊可以發(fā)表，麻醉本科住培生需要在這些方向上進(jìn)行更多的培訓(xùn)。

3.3 完善科研評價體系，加大科研基金設(shè)置力度

與專碩住培生在畢業(yè)時對科研成果的強(qiáng)制性要求不同，本科住培生在畢業(yè)時對科研成果沒有強(qiáng)制要求，這不利于學(xué)員科研探索積極性的提高和能力的培養(yǎng)。筆者認(rèn)為麻醉本科住培生在住培期間接受科研訓(xùn)練應(yīng)采取循序漸進(jìn)的方式，在開始階段不鼓勵采取強(qiáng)制性措施，而是采取激勵措施。為了增強(qiáng)本科住培生的科研積極性，可以設(shè)置完善的科研能力評價體系，適當(dāng)提高科研在整個評價體系中的相關(guān)比重?；剡M(jìn)行評優(yōu)時應(yīng)參考學(xué)員的科研參與度及取得的科研成績，在制定評優(yōu)細(xì)則時，可包括發(fā)表論文情況、參與科研項目數(shù)、在學(xué)術(shù)會議中投稿情況等。

此外，加強(qiáng)科研創(chuàng)新相關(guān)的基金或者獎學(xué)金設(shè)置也與更高的科研成果產(chǎn)出息息相關(guān)[17]。國家及住培醫(yī)院可以加大對住院醫(yī)師科研項目基金的投入，設(shè)立更多針對本科住培生的專項基金，并建立簡單高效的管理申報流程，進(jìn)一步完善科研激勵政策，對住培醫(yī)師取得的科研成果給予相應(yīng)的獎金獎勵，一方面能夠減輕住培生研究工作所承受的經(jīng)費壓力，另一方面又能提高住培生的科研積極性。

3.4 探討合適的導(dǎo)師制度

導(dǎo)師制教學(xué)模式適合麻醉專業(yè)特點，有利于學(xué)員全面地掌握麻醉學(xué)知識技能，也有利于提高教師帶教水平。多項研究已經(jīng)表明，作為住培制度的具體執(zhí)行者，導(dǎo)師的指導(dǎo)和支持對于住培醫(yī)生的科研能力提升是至關(guān)重要的，有經(jīng)驗的導(dǎo)師對學(xué)員們科研能力的發(fā)展影響非常大[18]。同時，可以設(shè)置“雙導(dǎo)師制”[19]，除了為本科住培生配備專門指導(dǎo)臨床及教學(xué)的導(dǎo)師外，還需要配備一名科研導(dǎo)師。由于麻醉科人員緊缺，根據(jù)各住培基地的實際情況，科研導(dǎo)師可以同時指導(dǎo)2～3 名學(xué)員，篩選出的科研導(dǎo)師應(yīng)該接受統(tǒng)一的導(dǎo)師培訓(xùn)。

師徒關(guān)系是科研成功開展的關(guān)鍵，導(dǎo)師需以臨床實際要求為基礎(chǔ)，結(jié)合學(xué)員的實際情況制定科學(xué)的科研培訓(xùn)內(nèi)容，并在科研教學(xué)過程中靈活運用多種教學(xué)方法，將學(xué)員作為教學(xué)的核心，促進(jìn)學(xué)員綜合素質(zhì)的全面提升。同時，導(dǎo)師也需對學(xué)員進(jìn)行全面系統(tǒng)的考核評估，分析學(xué)員在科學(xué)研究中存在的不足之處，為其指明改進(jìn)調(diào)整的方向。1 名經(jīng)驗豐富的導(dǎo)師可帶領(lǐng)學(xué)員參與各類科研項目，也可引導(dǎo)學(xué)員獨立完成各類科研項目。導(dǎo)師可以合理安排其科研培養(yǎng)，將本科住培生納入自己的研究小組，帶領(lǐng)學(xué)員們參與科研課題申報及實施、撰寫科研論文、靈活的組織參加各類型科研講座及學(xué)術(shù)會議、小組學(xué)術(shù)交流、召開在線會議或期刊俱樂部。在學(xué)員獨立完成各類科研項目的過程中，導(dǎo)師需給予充足的支持，幫助學(xué)員整理研究思路、爭取項目資金、指導(dǎo)學(xué)員撰寫科研成果，導(dǎo)師也需監(jiān)督學(xué)員的科研進(jìn)展，分析其存在的不足之處，以促進(jìn)學(xué)員科研能力的全面提高。教學(xué)及科研部門應(yīng)根據(jù)科研導(dǎo)師的職責(zé)設(shè)定培訓(xùn)目標(biāo)，定期對導(dǎo)師進(jìn)行監(jiān)督考核，并建立合適的獎勵機(jī)制。可以對科研導(dǎo)師進(jìn)行額外的獎金獎勵，這樣不僅解決了本科住培生在科研指導(dǎo)者方面的障礙，也可以減輕導(dǎo)師的經(jīng)費壓力、增加導(dǎo)師的教學(xué)動力。

麻醉學(xué)科正在經(jīng)歷快速的發(fā)展，全面培養(yǎng)高素質(zhì)的麻醉人才，培養(yǎng)具有科學(xué)的批判性思維研究能力的麻醉科醫(yī)生，是將科學(xué)發(fā)展轉(zhuǎn)化為臨床實踐的關(guān)鍵。加強(qiáng)麻醉醫(yī)師科研教育已迫在眉睫，麻醉學(xué)的未來必然建立在科學(xué)的學(xué)術(shù)研究基礎(chǔ)上，不僅麻醉學(xué)科研發(fā)展需要廣大的本科住培生，本科住培生也需要科研。在科研培養(yǎng)的過程中，可以借鑒國內(nèi)外的經(jīng)驗，在不斷地在實踐中調(diào)整策略，從而逐步探索出適合我國麻醉本科住培生科研教育的最佳路徑。