核醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理的實(shí)踐與探索

熊亞嵐 袁耿彪 鄭晨曦 饒茂華 左明 向小姣 陳佳豪

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要組成部分，自2015 年起全國全面啟動住培工作，到2020 年全面建立國家規(guī)范化培訓(xùn)制度，其宗旨是為各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)高層次醫(yī)師，能獨(dú)立、規(guī)范地承擔(dān)本專業(yè)的臨床診療工作，從而保證醫(yī)療的質(zhì)量與安全[1]。核醫(yī)學(xué)是一門“新興”學(xué)科，目前從業(yè)人員較少，但發(fā)展速度快，發(fā)展前景十分遠(yuǎn)大。據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會統(tǒng)計目前全國核醫(yī)學(xué)住培基地共207 家，2019—2021 年全國核醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在培人數(shù)為1 094 名，而2020 年統(tǒng)計的全國核醫(yī)學(xué)醫(yī)師人數(shù)僅5 408 名[2-3]，因此培訓(xùn)任務(wù)相對繁重，做好這些輪轉(zhuǎn)學(xué)員的過程管理，建立完善的培訓(xùn)制度，保證住培的質(zhì)量尤為重要。核醫(yī)學(xué)培訓(xùn)基地主要接收核醫(yī)學(xué)科、放射科、超聲科及臨床專業(yè)學(xué)員，針對不同身份的學(xué)員，因其教育背景、輪轉(zhuǎn)時間、培訓(xùn)目的各不相同，為提高培訓(xùn)質(zhì)量，采用個體化分層遞進(jìn)的過程管理模式則尤為重要。同時本院是集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健為一體的國家三級甲等醫(yī)院，設(shè)有圖書閱覽室、電子閱覽室、臨床技能培訓(xùn)中心及正在規(guī)劃的動物實(shí)驗(yàn)中心供住培醫(yī)師使用，而且醫(yī)學(xué)影像學(xué)是國家級重點(diǎn)?？茖W(xué)科，核醫(yī)學(xué)科住培基地已招生11 年，因此對住院醫(yī)師的培訓(xùn)與管理具有較完備的基礎(chǔ)設(shè)施及豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。

1 針對不同專業(yè)的學(xué)員制定個體化培訓(xùn)計劃

1.1 核醫(yī)學(xué)科專業(yè)學(xué)員

根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》細(xì)則指出：核醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)內(nèi)容主要由影像診斷核醫(yī)學(xué)、治療核醫(yī)學(xué)、功能測定技術(shù)、體外分析技術(shù)幾個部分組成。根據(jù)培訓(xùn)要求分核醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)（5 個月）和核醫(yī)學(xué)加強(qiáng)培訓(xùn)（12～15 個月）兩個階段進(jìn)行。本科室基地根據(jù)此原則具體規(guī)劃每名學(xué)員每個部分學(xué)習(xí)時間，第1 階段：高活性室1 個月，單光子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描（single photon emission computed tomography，SPECT）或 單 光子發(fā)射及電子計算機(jī)斷層掃描（single photon emission computed tomography/computed tomography，SPECT/CT）報告書寫2 個月，核素治療與功能測定1 個月，體外分析1 個月；第2 階段：圖像采集與處理1 個月，SPECT或SPECT/CT 報告書寫4 個月，正電子發(fā)射斷層掃描（positron emission tomography，PET）、正電子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描（positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）或正電子發(fā)射斷層掃描與磁共振（positron emission tomography/magnetic resonance，PET/MR）報告書寫4 個月，核素治療和功能測定3 個月，機(jī)動班3 個月（主要用于查漏補(bǔ)缺，輔助較弱部分的學(xué)習(xí)）；并且會具體根據(jù)每月學(xué)習(xí)內(nèi)容來落實(shí)每天的崗位分配，采用分層遞進(jìn)的方式使每位學(xué)員逐步學(xué)習(xí)。

1.2 其他專業(yè)學(xué)員

需要到本科室基地進(jìn)行輪轉(zhuǎn)的主要有放射科、超聲科以及部分臨床科室學(xué)員，放射科學(xué)員在本科室輪轉(zhuǎn)3 個月，超聲科學(xué)員輪轉(zhuǎn)1 個月，臨床科室學(xué)員輪轉(zhuǎn)2～3 個月。根據(jù)輪轉(zhuǎn)時間不同，各科室學(xué)員熟悉、掌握及了解的內(nèi)容與程度則不同，并且影像科學(xué)員與臨床科室學(xué)員學(xué)習(xí)的側(cè)重點(diǎn)也不盡相同。放射科專業(yè)學(xué)員主要掌握核醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論和基本知識，熟悉常用核素顯像的顯像原理、顯像劑、圖像分析及臨床應(yīng)用，了解核素顯像基本操作及體外分析的特點(diǎn)和基本原理；超聲科專業(yè)學(xué)員主要熟悉與了解常用核素顯像的顯像原理、顯像劑、顯像方法、圖像分析及臨床應(yīng)用、體外分析技術(shù)；而臨床科室學(xué)員則是從本專業(yè)學(xué)科疾病病種特點(diǎn)出發(fā)，著重掌握與本專業(yè)相關(guān)病種核醫(yī)學(xué)影像報告的書寫與解讀、放射性核素的治療，以便回到本科室工作后能夠準(zhǔn)確根據(jù)疾病選擇最佳的檢查項(xiàng)目或者治療的方案，并對核醫(yī)學(xué)科出具的報告有一定的解讀能力[4]。

2 學(xué)員崗位具體化

住培主要是培養(yǎng)住培學(xué)員的崗位勝任能力，因此注重日常崗位安排，能夠快速提高住培學(xué)員的崗位勝任能力[5]。本科住培基地主要根據(jù)住培要求與結(jié)業(yè)考核內(nèi)容相結(jié)合來具體劃分日常排班崗位，主要崗位包括：預(yù)約患者、采集病史及甲吸測定，放射性藥物的標(biāo)記與注射，圖像采集與圖像處理，SPECT/CT 報告書寫，PET/CT 報告書寫，放射性核素治療，門診，骨密度采集與報告書寫，體外分析；根據(jù)各個科室學(xué)員的輪轉(zhuǎn)要求、輪轉(zhuǎn)時間及學(xué)員對知識掌握情況來分別制定學(xué)員輪轉(zhuǎn)哪些崗位以及每個崗位輪轉(zhuǎn)時間，制定出個體化分層遞進(jìn)的培訓(xùn)計劃。每個崗位都有相應(yīng)的帶教老師指導(dǎo)，學(xué)員通過實(shí)際的操作與理論知識相結(jié)合，從而達(dá)到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的要求。

3 互動式教學(xué)

3.1 互動式教學(xué)活動

按照住培要求定期開展教學(xué)活動：小講座至少每周1 次，教學(xué)閱片至少每周1 次，疑難病例討論至少每2周1 次。此外本科住培基地鼓勵學(xué)員定期參與案例的分享，每天從當(dāng)天的影像診斷或治療病例中挑選1～2 個典型或疑難病例進(jìn)行簡短分享，由學(xué)員準(zhǔn)備幻燈片，帶教老師進(jìn)行指導(dǎo)，通過每日積累讓學(xué)員和教師都共同進(jìn)步，同時也鍛煉了學(xué)員幻燈片制作及演講的能力，提高了學(xué)員臨床診斷與治療的能力，做到真正的互動式教學(xué)。

3.2 科研能力訓(xùn)練

住培學(xué)員的培養(yǎng)不僅需要接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求的臨床實(shí)踐能力，還需要有一定的臨床科研能力。住培學(xué)員在臨床實(shí)際工作中遇到的問題，本住培基地帶教老師會指導(dǎo)住培學(xué)員進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)的查閱、學(xué)習(xí)與分析，再根據(jù)自身理解進(jìn)行匯報，最后與其他住院醫(yī)師、帶教老師及教學(xué)主任等進(jìn)行討論與交流，這種模式不僅可以提高住培學(xué)員的文獻(xiàn)學(xué)習(xí)能力，還可以鍛煉他們的科研思維及語言表達(dá)能力，充分貫徹落實(shí)“以臨床技能培訓(xùn)為中心，臨床、科研兩手抓”的理念[6-8]。

3.3 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)競賽

住培基地應(yīng)鼓勵學(xué)員積極參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)競賽活動，通過參加競賽活動可以使學(xué)員短期內(nèi)迅速掌握核醫(yī)學(xué)科的基本臨床技能，對住培學(xué)員影像技能及臨床技能的提高存在著“質(zhì)”的飛躍。本科住培基地部分學(xué)員曾參加了“首屆專碩研究生臨床能力（醫(yī)學(xué)影像）競賽”“首屆全國核醫(yī)學(xué)住培基地臨床技能大賽”均取得不錯成績，可以發(fā)現(xiàn)同屆參賽學(xué)員與未參賽學(xué)員相比，學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性明顯提高、知識儲備明顯增加、影像診斷及治療的能力大大提高。因此基地應(yīng)積極鼓勵與幫助住培學(xué)員參加住培競賽，做好賽前培訓(xùn)與輔導(dǎo)，既能使學(xué)員的臨床能力得以提高，又能提高基地的師資質(zhì)量與教學(xué)能力。核醫(yī)學(xué)住培臨床技能大賽將核醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐緊密結(jié)合，可以使住培教學(xué)更加高效與實(shí)用，促進(jìn)住培學(xué)員很快具有臨床獨(dú)立診療的能力。

4 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)信息化管理系統(tǒng)

隨著住培過程管理的需要、“互聯(lián)網(wǎng)+”時代的到來以及無紙化辦公的提倡，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)信息化管理系統(tǒng)的建設(shè)及應(yīng)用日漸重要。多項(xiàng)研究也指出住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)信息化管理在醫(yī)教協(xié)同、師資帶教、師資培訓(xùn)、師資激勵等方面的應(yīng)用，可以更好地優(yōu)化過程管理，規(guī)范師資隊伍，從而保證住培的質(zhì)量[9-11]。

目前本院已引進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)信息化管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了住培醫(yī)師考勤、教學(xué)活動學(xué)習(xí)、網(wǎng)絡(luò)自主學(xué)習(xí)、網(wǎng)絡(luò)測試、過程考核、出科考核、師資評價等功能，力求為學(xué)生營造自主化學(xué)習(xí)的優(yōu)質(zhì)環(huán)境。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)信息化管理系統(tǒng)不僅可以提供日常試題訓(xùn)練，同時本科住培基地也將一些典型、疑難及罕見病例的影像資料導(dǎo)入系統(tǒng)供住培學(xué)員學(xué)習(xí)，特別是針對培訓(xùn)時間短的學(xué)員可能在培訓(xùn)期間無法遇到一些少見及罕見的病例，因此信息化平臺的使用就變得至關(guān)重要。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)信息化管理系統(tǒng)的引入不僅實(shí)現(xiàn)了過程管理的有跡可循，同時也將管理與教學(xué)緊密結(jié)合，為提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程管理的質(zhì)量做出了重大貢獻(xiàn)。

5 建立完善的考核和精準(zhǔn)反饋體系

5.1 學(xué)員考核反饋體系

本院住培基地嚴(yán)格遵照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》細(xì)則的要求進(jìn)行考核，主要包括過程考核、出科考核、年度考核及結(jié)業(yè)考核，其中每項(xiàng)考核都同時包括技能考核與理論考核，充分將基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合，并通過定期考核反應(yīng)每位學(xué)員對培訓(xùn)細(xì)則要求內(nèi)容的掌握情況。每位學(xué)員通過學(xué)習(xí)所掌握的情況有所不同，有的學(xué)員動手能力強(qiáng)，對圖像的采集、圖像處理掌握較好，但對報告書寫、理論知識掌握欠缺，而有的學(xué)員則是理論知識較好，但對臨床實(shí)踐操作能力較差，通過這種精準(zhǔn)的培訓(xùn)反饋，帶教老師會相應(yīng)地調(diào)整帶教方案，并調(diào)整學(xué)員每日崗位的安排，始終堅持以實(shí)踐與理論相結(jié)合的帶教方式，讓學(xué)員把理論知識運(yùn)用到實(shí)踐中去，并在實(shí)踐中鞏固理論。

5.2 帶教老師考核反饋體系

想要提高住培的質(zhì)量，非常重要的一點(diǎn)就是需要提高帶教師資的知識水平和帶教的積極性，因此建立帶教老師的考核反饋體系至關(guān)重要[12]。帶教老師的考核反饋體系主要來源兩方面：一是學(xué)員經(jīng)過一定時間的培訓(xùn)后，對帶教老師進(jìn)行評教、提出建議；二是師資間會定期進(jìn)行教學(xué)互評；所有評教意見由住培秘書匯總、整理，并將每個問題在教學(xué)小組討論會上進(jìn)行討論，共同給出整改意見，并由教學(xué)小組監(jiān)督整改情況。通過這樣的反饋體系有利于帶教老師發(fā)現(xiàn)自身問題，不斷良性循環(huán)，從而保證良性發(fā)展，保證住培的質(zhì)量，為住培學(xué)員提供精準(zhǔn)的教學(xué)模式與良好的培訓(xùn)條件。

本科住培基地的這種不斷良性循環(huán)也是深切貫徹了住培管理PDCA 循環(huán)方案，即計劃（plan，P）、實(shí)施（do，D）、檢查（check，C），處理（action，A）。有研究證實(shí)住培管理PDCA 循環(huán)方案有利于提高住培工作管理和教學(xué)方案質(zhì)量，有利于提高住培學(xué)員的滿意率及帶教老師能力滿意率，有利于提高住培學(xué)員第一年執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格通過率及住培結(jié)業(yè)合格率[13-15]。本院住培基地2019—2021 年住培結(jié)業(yè)率分別為89.3%（159/178）、88.5%（146/165）、91.8%（157/171），而本科住培基地住培結(jié)業(yè)率均為100%。

6 總結(jié)與展望

綜上所述，本科住培基地經(jīng)過11 年住培教學(xué)的實(shí)踐，在充分了解住培學(xué)員專業(yè)、輪轉(zhuǎn)時間、輪轉(zhuǎn)目的的情況下，結(jié)合教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，對住培學(xué)員進(jìn)行個體化分層遞進(jìn)的培訓(xùn)方案，并通過完善的考核方案進(jìn)行反饋，不斷修正培訓(xùn)方案，提高培訓(xùn)質(zhì)量，這種培訓(xùn)管理的方法是可以得到一定的推廣與借鑒的。當(dāng)然目前本科住培基地也同樣存在一些不足，比如基地帶教師資相對較少，如何把有限的經(jīng)歷完整、高效的運(yùn)用到住培管理中值得思考。因此只有堅持規(guī)范、有序地做好目前的過程管理，不斷實(shí)踐完善，不斷進(jìn)一步優(yōu)化教學(xué)管理方案，才能為后續(xù)的住培教學(xué)打好扎實(shí)的基礎(chǔ)。