整合醫(yī)學(xué)在放射腫瘤學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用探討

梁菲菲

整合醫(yī)學(xué)的全稱是整體整合醫(yī)學(xué)（holistic integrative medicine，HIM），是指從人的整體出發(fā)，將醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域最先進(jìn)的理論知識和臨床各?？谱钣行У膶嵺`經(jīng)驗分別加以有機整合，并根據(jù)社會、環(huán)境、心理的現(xiàn)實進(jìn)行修正、調(diào)整，使之成為更加符合、更加適合人體健康和疾病診療的新的醫(yī)學(xué)體系[1-2]。整合醫(yī)學(xué)強調(diào)的是將患者視為一個整體，經(jīng)過全面的分析后制定恰當(dāng)?shù)脑\療策略。而當(dāng)前醫(yī)學(xué)的發(fā)展，各個學(xué)科的科學(xué)研究愈加深入，隨之帶來的是專業(yè)的細(xì)化。不可否認(rèn)的是專業(yè)細(xì)化之后確實極大地提升了疾病的診療水平，尤其在腫瘤領(lǐng)域。隨著各專業(yè)研究的不斷深入，治療指南不斷更新，許多原來難以治愈的腫瘤，逐漸成為可控可治的疾病[3]。放射腫瘤學(xué)便是隨著腫瘤學(xué)的不斷發(fā)展而細(xì)分出來的一門新興的學(xué)科，作為腫瘤學(xué)的一個重要組成部分，其涵蓋了醫(yī)學(xué)影像學(xué)、臨床腫瘤學(xué)、放射治療學(xué)，放射生物學(xué)、放射物理學(xué)等各方面的內(nèi)容。由于其覆蓋面較廣，一名合格的放射腫瘤科醫(yī)師必須具備將上述各部分專業(yè)知識有機整合的能力。此外放射腫瘤學(xué)還具有區(qū)別于其他學(xué)科的相對獨立的特性，在臨床教學(xué)中通常作為一門獨立的學(xué)科講授?？赡茉谝欢ǔ潭壬蠒?dǎo)致學(xué)生只關(guān)注腫瘤疾病本身，而忽略了腫瘤與其他?？萍膊≈g的聯(lián)系，從而忽視了將患者視為一個整體進(jìn)行治療。將整合醫(yī)學(xué)應(yīng)用于放射腫瘤學(xué)的臨床教學(xué)中，有利于拓寬學(xué)生的視野，使其不僅能從縱向上整合基礎(chǔ)及臨床相關(guān)專業(yè)知識，又能從橫向上結(jié)合患者的各系統(tǒng)疾病進(jìn)行分析，最終從患者的整體出發(fā)，治“病”也治“人”。

1 整合醫(yī)學(xué)在放射腫瘤學(xué)教學(xué)中的重要性

“整合醫(yī)學(xué)”的概念早在20 世紀(jì)50 年代便由Mosinger M[4]提出，從80 年代開始在西方獲得蓬勃發(fā)展。因此整合醫(yī)學(xué)在國外已經(jīng)是發(fā)展得較為成熟的一門學(xué)科，而在國內(nèi)起步卻較晚。2012 年“整體整合醫(yī)學(xué)”的概念始由樊代明院士提出[2]，簡稱“整合醫(yī)學(xué)”，并由此展開了一系列持續(xù)深層次的研究。經(jīng)過近十年的發(fā)展，整合醫(yī)學(xué)已逐漸在我國醫(yī)學(xué)的發(fā)展中發(fā)揮了重要的作用[5]。

隨著治療技術(shù)的發(fā)展，以器官系統(tǒng)為中心的各個亞專業(yè)得到飛速發(fā)展，人們對腫瘤的認(rèn)識和治療也獲得重大的突破，逐步進(jìn)入精準(zhǔn)治療時代。精準(zhǔn)藥物治療的發(fā)展，使藥物從傳統(tǒng)的基于“疾病表型”的研發(fā)模式逐漸轉(zhuǎn)向了基于“疾病分子分型”的研發(fā)模式[6]。精準(zhǔn)放療的發(fā)展，提升了腫瘤靶區(qū)的適形度和劑量分布的均勻度，降低了正常組織的受照量，減輕毒副反應(yīng)[7]。精準(zhǔn)治療給患者帶來更好的治療效果和更小的副作用，必然會成為未來腫瘤治療的發(fā)展趨勢。然而伴隨著精準(zhǔn)治療的發(fā)展，醫(yī)學(xué)分科越來越細(xì)。?？苹l(fā)展的優(yōu)勢是提升了各種疾病的治療效果，但同時也帶來一些弊端，如：醫(yī)生的整體觀欠缺，將患者視為“器官”；只治療癥狀而忽略深層次的病因；只重視某一部位的輔助檢查而忽略了基礎(chǔ)的全身物理檢查；只重視軀體疾病的治療而忽視治療過程中的心理因素；只重視疾病治療而忽略預(yù)防等。

放射腫瘤科醫(yī)師往往更關(guān)注患者患病器官的局部放療。然而，腫瘤的治療是一個復(fù)雜的過程，手術(shù)、藥物治療、放療均是其重要的治療手段，此外心理、營養(yǎng)等治療同樣不可忽視。對于部分腫瘤，單純放療即可獲得治愈的效果，放療在其中起主導(dǎo)作用；但更多時候，放療會在治療的某一階段介入，輔助其他治療手段達(dá)到最佳治療效果。因此，在放射腫瘤學(xué)的臨床教學(xué)中，讓學(xué)生掌握如何在橫向上將相關(guān)學(xué)科的各種治療手段進(jìn)行整合，身心并重，制定最佳治療方案，是教學(xué)的一個重要方面[8]。

此外，放射腫瘤學(xué)專業(yè)除了需掌握腫瘤相關(guān)臨床知識外，還需要掌握醫(yī)學(xué)影像學(xué)、放射物理學(xué)、放射生物學(xué)等專科知識。這是一個龐大的知識體系，需要在縱向上引領(lǐng)學(xué)生整合相關(guān)知識，通過理論與臨床實踐相結(jié)合等教學(xué)方式，使學(xué)生能夠?qū)⒘闵⒌闹R點匯聚起來，以達(dá)到最佳的教學(xué)效果[8]。因此，建立整合醫(yī)學(xué)的觀念，對放射腫瘤學(xué)教學(xué)的發(fā)展大有裨益。

2 整合醫(yī)學(xué)在放射腫瘤學(xué)臨床教學(xué)中的挑戰(zhàn)

當(dāng)前放射腫瘤學(xué)的臨床教學(xué)仍存在諸多問題，如：放射腫瘤學(xué)的專業(yè)性強、涉及面廣、技術(shù)更新快、教學(xué)難度大；放射腫瘤學(xué)教學(xué)課程設(shè)置缺乏、教學(xué)模式單一等[9]。因此將各相關(guān)學(xué)科的教學(xué)資源整合起來，將指南發(fā)展、最新研究進(jìn)展等科研資源整合起來，帶領(lǐng)學(xué)生首先各個擊破，之后再將各門學(xué)科融會貫通，方可形成一套完整的教學(xué)體系。此外傳統(tǒng)的臨床教學(xué)模式以教師為中心，學(xué)生依賴于教師講授知識，缺少自己分析問題、解決問題的機會，造成了自主探索知識、整合知識能力的缺乏。多元化的教學(xué)模式的應(yīng)用，可將以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）、以案例為導(dǎo)向的教學(xué)法（case-based learning，CBL）、Seminar 教學(xué)模式、循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）、多學(xué)科會診（multi-disciplinary team，MDT）、翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式等新的教學(xué)模式整合起來，通過多種帶教模式的綜合運用，將課堂學(xué)習(xí)的主動性交給學(xué)生，以學(xué)生為中心，促使學(xué)生將理論知識與臨床技能融合起來，培養(yǎng)其腫瘤學(xué)的臨床思維，可以提升學(xué)生學(xué)習(xí)的自主性以及整合知識點的能力[10-11]。而整合醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的發(fā)展，注重在幫助學(xué)生夯實基礎(chǔ)學(xué)科知識的同時，融入臨床技能的教學(xué)，加強各學(xué)科之間的聯(lián)系，同時綜合利用多種教學(xué)模式授課，可在醫(yī)學(xué)生對知識掌握和自主思考方面起到促進(jìn)作用，有利于醫(yī)學(xué)生綜合全面發(fā)展，提升其臨床素養(yǎng)[12-14]。然而，整合醫(yī)學(xué)在發(fā)展過程中，依然面臨著眾多挑戰(zhàn)，如：跨學(xué)科教學(xué)；跨學(xué)科教師合作；建立課程聯(lián)系；安排課程內(nèi)容的順序和框架等[15]。整合課程不是對相關(guān)學(xué)科課程的簡單羅列，而是既要達(dá)到環(huán)環(huán)相扣的效果，又要避免累贅重復(fù)。因此，需要在后續(xù)的教學(xué)工作中，注重學(xué)科之間的協(xié)調(diào)、教師之間的合作、課程之間的知識銜接以及課程內(nèi)容與學(xué)時分配等。

3 整合醫(yī)學(xué)在放射腫瘤學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用

當(dāng)前，整合醫(yī)學(xué)已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于多個學(xué)科的教學(xué)實踐，并取得了良好的教學(xué)效果[16-18]。整合包括縱向整合以及橫向整合兩方面的內(nèi)容[12]?？v向整合是將基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科結(jié)合在一起。橫向整合是將相關(guān)學(xué)科、專題和課程結(jié)合在一起，在同一個組織架構(gòu)內(nèi)學(xué)習(xí)各個學(xué)科以及課程內(nèi)容，在這個過程中，建立起不同學(xué)科領(lǐng)域之間的聯(lián)系，并且通過明確的相互關(guān)系豐富了學(xué)習(xí)的廣度，有利于獲得更全面的學(xué)習(xí)和發(fā)展。放射腫瘤學(xué)作為一門多學(xué)科融合的綜合學(xué)科，在教學(xué)方面更需要注重基礎(chǔ)學(xué)科與臨床學(xué)科之間的聯(lián)系，以及臨床多學(xué)科之間的交流。因此，整合醫(yī)學(xué)的應(yīng)用可以極大地提升放射腫瘤學(xué)的教學(xué)效果。以下對整合醫(yī)學(xué)在放射腫瘤學(xué)中的應(yīng)用進(jìn)行闡述。

3.1 在放射腫瘤學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)方面的應(yīng)用

放射腫瘤學(xué)的臨床發(fā)展，依托于臨床醫(yī)師對基礎(chǔ)知識的牢固掌握，因此學(xué)生從本科階段開始，便需要對基礎(chǔ)知識進(jìn)行深入的了解。放射腫瘤學(xué)的基礎(chǔ)教學(xué)涵蓋多方面的內(nèi)容，如解剖學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)、病理學(xué)、放射生物學(xué)、放射物理學(xué)等。在傳統(tǒng)的教學(xué)中，老師通常會將其作為獨立的板塊分別給學(xué)生進(jìn)行講解，導(dǎo)致在實際的運用過程中，學(xué)生無法將各學(xué)科的內(nèi)容整合起來。趙璐等[19]的調(diào)查報告指出，多數(shù)學(xué)生對我國基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合課程的教學(xué)效果持肯定評價，但是未來在教學(xué)過程、考核方式、教學(xué)方法、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)組織等方面仍需持續(xù)改進(jìn)。許多學(xué)者也開始了在放射腫瘤學(xué)的相關(guān)基礎(chǔ)學(xué)科進(jìn)行整合教學(xué)的探索。李楠等[20]合理調(diào)整及精簡了放射物理學(xué)的課程設(shè)置，采取微課教學(xué)、案例導(dǎo)入式教學(xué)及課堂講授和臨床實踐相結(jié)合的多種教學(xué)方式互補的整合式教學(xué)模式，通過提高住院醫(yī)師學(xué)習(xí)興趣及自主學(xué)習(xí)能力，提高放射物理學(xué)的教學(xué)效果。陳歆等[21]將整合教學(xué)模式應(yīng)用于臨床放射腫瘤學(xué)教學(xué)中，采用醫(yī)學(xué)影像與放射治療二者整合的教學(xué)模式，解決了放射腫瘤學(xué)與醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)脫節(jié)的難題，調(diào)動了臨床醫(yī)學(xué)生參與腫瘤放射治療教學(xué)的積極性，增加了臨床腫瘤放射治療由理論到實踐的可操作性。因此，在臨床教學(xué)中，采用整合醫(yī)學(xué)的教學(xué)模式，帶領(lǐng)學(xué)生配合病理診斷、影像閱片對患者進(jìn)行臨床診斷及分期，再結(jié)合放射生物學(xué)、放射物理學(xué)的知識為患者選擇合適的治療時機、恰當(dāng)?shù)闹委煼秶?、精確的治療劑量，并對治療過程中可能產(chǎn)生的副作用進(jìn)行預(yù)防和及時處理，同時配合患者的營養(yǎng)需求、心理需求制定個體化的護理和治療模式，方可培養(yǎng)出具備整體整合觀的優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才。

3.2 在綜合治療方案轉(zhuǎn)換教學(xué)中的應(yīng)用

隨著腫瘤學(xué)研究的深入，當(dāng)前腫瘤治療的模式呈現(xiàn)百花齊放的狀態(tài)。雖然大多數(shù)腫瘤的治療可以借鑒指南解決基本問題，但是由于個體的差異性，往往需要制定個性化的治療方案。因此，如何指導(dǎo)學(xué)生根據(jù)患者的情況制定綜合治療方案，放射治療在其中的地位何時為主，何時為輔，也是教學(xué)的難點之一。而隨著《中國腫瘤整合診治指南（CACA）》的發(fā)布，我國的腫瘤診治進(jìn)入了“整合”時代[22]。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)與整合醫(yī)學(xué)形成了相輔相成的關(guān)系。采用整合醫(yī)學(xué)的教學(xué)模式，縱向整合基礎(chǔ)學(xué)科與臨床學(xué)科知識，堅持拓展精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的深度；橫向整合腫瘤相關(guān)臨床學(xué)科知識，如手術(shù)、化療、靶向治療、免疫治療、營養(yǎng)支持治療、心理治療等。指導(dǎo)學(xué)生形成整合醫(yī)學(xué)的思維模式，可達(dá)到講授如何進(jìn)行全方位診療的目的。只有讓學(xué)生學(xué)會把握腫瘤治療中各種治療方式的實時轉(zhuǎn)換，了解放射治療在整體治療階段中的不同地位與作用，才能夠在臨床實踐中，對各類治療措施的優(yōu)劣勢有綜合考量，并從患者的實際利益出發(fā)，規(guī)劃全局，以此為其提供最優(yōu)的綜合治療方案。

3.3 在靶區(qū)勾畫及劑量設(shè)計教學(xué)中的應(yīng)用

靶區(qū)勾畫的水平和放療劑量的設(shè)計決定了患者的治療質(zhì)量，因此在放射腫瘤學(xué)的臨床教學(xué)中占據(jù)了重要的地位。在進(jìn)行靶區(qū)勾畫時需要參照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行勾畫，但由于患者腫瘤的病理類型、大小、部位、侵犯范圍不一樣，臨床靶區(qū)（clinical target volume，CTV）及計劃靶區(qū)（planning target volume，PTV）的勾畫范圍也存在個體差異。而放療是一把雙刃劍，放射線在治療腫瘤的同時，也會對受照區(qū)的正常人體組織造成輻射損傷。在實際的臨床治療中，如何把握腫瘤以及危及器官受照劑量的平衡，也是考驗一名合格的腫瘤放療醫(yī)師的關(guān)鍵。早期腫瘤患者，因腫瘤區(qū)相對較小，在充分保護危及器官的情況下，仍可保證充足的外擴區(qū)域。因此早期腫瘤患者需重點考慮根治的效果以及后續(xù)的生活質(zhì)量。晚期腫瘤體積相對較大，若靶區(qū)外放尺寸過大，則危及器官的安全受量，使其難以得到有效控制，可能引發(fā)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。此部分患者的治療需要充分考慮患者對療效的期望值以及對副作用的接受程度，以此對靶區(qū)的范圍和治療的劑量進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)控。因此，在指導(dǎo)學(xué)生勾畫靶區(qū)和設(shè)計放療劑量方案的過程中，需要貫穿整合醫(yī)學(xué)的理念。首先從縱向整合上考慮，需整合病理學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)、放射物理學(xué)、放射生物學(xué)、臨床腫瘤學(xué)、放射治療學(xué)等相關(guān)知識進(jìn)行分析，判斷腫瘤的侵犯范圍，勾畫確切的腫瘤靶區(qū)（gross tumor volume，GTV），并按照標(biāo)準(zhǔn)確定CTV、PTV 的范圍，以達(dá)到“精準(zhǔn)治療”的效果。其次需從橫向整合上考慮，將患者視為一個整體，“還器官為患者”[1]，充分考慮患者的腫瘤分期、合并的其他系統(tǒng)疾病、對療效的心理預(yù)期、對未來生活質(zhì)量的要求等，對靶區(qū)和劑量進(jìn)行調(diào)整。最終的靶區(qū)勾畫和放療劑量的設(shè)計不光要達(dá)到治療疾病的目的，還要盡可能地保護患者的正常器官，保障患者治療后的生活質(zhì)量，注重患者的康復(fù)心理。

整合醫(yī)學(xué)既強調(diào)整體觀，亦注重整合觀。整體觀促使醫(yī)務(wù)工作者不斷提升專業(yè)知識，在縱向上進(jìn)行串聯(lián)式教學(xué)，在橫向上進(jìn)行并聯(lián)式擴展。通過多學(xué)科的聯(lián)合，讓學(xué)生可以接觸到各學(xué)科的前沿知識，開闊眼界，在患者診療過程中擁有更多有利的選擇。而整合觀則需要引導(dǎo)學(xué)生在面對眾多的選擇時，如何將紛亂繁雜的專業(yè)知識有機聯(lián)系起來，從患者個體化需求出發(fā)，結(jié)合病情、經(jīng)濟、心理等各方面因素，從中獲得最優(yōu)選擇。綜上所述，在放射腫瘤學(xué)的臨床教學(xué)中，合理運用整合醫(yī)學(xué)的教學(xué)手段，有利于學(xué)生樹立良好的整體觀、整合觀，在提高教學(xué)質(zhì)量、培養(yǎng)優(yōu)秀的臨床人才方面，具有舉足輕重的作用。