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    曠惠桃教授辨治病毒性心肌炎后遺癥經(jīng)驗(yàn)

    2023-10-05 10:18:52歐陽(yáng)培新陳新宇
    云南中醫(yī)中藥雜志 2023年9期
    關(guān)鍵詞:病毒性心肌炎名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)后遺癥

    歐陽(yáng)培新 陳新宇

    摘要:曠惠桃教授辨治病毒性心肌炎(VMC)后遺癥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。曠教授認(rèn)為VMC后遺癥乃溫?zé)嶂芭c人體正氣相搏后形成的余邪已盡、正氣未復(fù)的狀態(tài),此時(shí)氣陰虧虛是VMC后遺癥的基礎(chǔ)病機(jī)和始動(dòng)因素,而痰瘀內(nèi)生是由氣陰虧虛演化形成的重要病機(jī),兩者并存致使VMC后遺癥反復(fù)發(fā)作、遷延不愈。曠教授主張以“扶正祛邪、通肝和心”立法辨治VMC后遺癥,以益氣養(yǎng)陰固其本、祛痰化瘀除其標(biāo),配以疏肝通絡(luò)和心氣,臨證常以生脈散合加味溫膽湯為主方,并配伍柴胡、郁金之品,可為臨證辨治提供指導(dǎo)。

    關(guān)鍵詞:病毒性心肌炎;后遺癥;扶正祛邪;通肝和心;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

    中圖分類號(hào):R542.2+1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A 文章編號(hào):1007-2349(2023)09-0001-03

    病毒性心肌炎后遺癥是由病毒性心肌炎(viral myocarditis,VMC)失治誤治引發(fā)心功能不全、心律失常、擴(kuò)張型心肌病等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥的疾?。?],輕者可無明顯癥狀,重者可出現(xiàn)心悸、胸悶、乏力、氣短等臨床表現(xiàn),甚至導(dǎo)致猝死[2-3],嚴(yán)重影響患者的日常生活和身體健康?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無治療VMC后遺癥的特效藥物,臨床多以對(duì)癥治療為主,但治療效果欠佳[4],亟待新型治療方案的干預(yù)。有報(bào)道顯示,中醫(yī)藥治VMC后遺癥具有可觀的臨床療效和安全性[6],有望成為治療VMC后遺癥的新方案。曠惠桃教授是全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)傳承工作室導(dǎo)師,擅長(zhǎng)治療內(nèi)科雜病,在中醫(yī)藥辨治VMC后遺癥上頗有心得,現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

    1 審證求因

    曠老認(rèn)為VMC后遺癥是人體正氣與溫?zé)岫拘翱範(fàn)幩纬傻男皻庖驯M、正氣未復(fù)的狀態(tài),此時(shí)氣陰虧虛是VMC后遺癥的基礎(chǔ)病機(jī)和始動(dòng)因素,貫穿于后遺癥的始終。在氣陰兩虛的基礎(chǔ)上,痰瘀濁邪由內(nèi)而生,最終形成氣陰兩虛與痰濁內(nèi)生并存的基本病機(jī),導(dǎo)致VMC后遺癥遷延不愈。

    1.1 氣陰虧虛是VMC后遺癥的根本病機(jī) 《醫(yī)方考·驚悸怔忡門》云:“驚悸怔忡,心疾也?!毙闹餮}亦主神明,心脈榮養(yǎng)則心神自安,心脈失養(yǎng)則心病由生,心是VMC后遺癥的主要病位。葉天士謂:“溫邪上受,首先犯肺,逆?zhèn)餍陌?。”溫?zé)嶂?,侵襲肺衛(wèi),邪正相爭(zhēng),正虛邪進(jìn),內(nèi)舍于心,發(fā)而為病。《溫病條辨·原病篇》云:“蓋熱病未有不耗陰者?!薄恶T氏錦囊秘錄·氣血》載:“火毒亦能損其氣血。”溫?zé)嶂?,?nèi)舍于心,勢(shì)必耗氣傷陰,既損心體,又傷心用;發(fā)病日久,余邪已盡,正氣未復(fù),氣陰虧虛,則神識(shí)失養(yǎng),逐漸轉(zhuǎn)為VMC后遺癥,故《丹溪心法·驚悸怔忡》謂:“人之所主者心,心之所養(yǎng)者血,心之氣血一虛,神氣不守,此驚悸之所肇端?!睔怅幪澨撌荲MC后遺癥的病機(jī)特點(diǎn),氣陰虧虛、心神失養(yǎng)則心悸而作;氣陰虧虛、心脈失榮,不榮則痛,則胸部隱隱作痛、時(shí)作時(shí)止;氣虛推動(dòng)無力,則神疲乏力、倦怠懶言。曠老認(rèn)為氣陰虧虛是VMC后遺癥的根本病機(jī),且始終貫穿于本病始終:一者,氣虛則無力生津,津虧則化氣不足,使氣陰更傷,心脈失榮,心神失養(yǎng),正如《醫(yī)法圓通·驚悸》載“驚者,觸物而心即惶惶無措,偶聞?wù)痦懚纯謶譄o依,此皆由正氣衰極,神無所主”;二者,氣虛水阻則痰飲內(nèi)生,氣虛血停則瘀血內(nèi)阻,陰虧血滯則瘀血內(nèi)停,氣陰兩虛決定了痰瘀內(nèi)生的病機(jī)演化,痰瘀濁邪侵?jǐn)_心脈,擾亂心神,使VMC后遺癥反復(fù)發(fā)作、遷延不愈。

    1.2 痰瘀內(nèi)生是VMC后遺癥的演化病機(jī) 痰瘀內(nèi)生是氣陰虧虛病機(jī)演化的必然結(jié)果?!吨赜嗢`蘭要覽·痰》曰:“衛(wèi)氣者……實(shí)則行,虛則聚,聚則為痰?!薄夺t(yī)碥·痰》云:“痰本吾身之津液,隨氣營(yíng)運(yùn)。氣若和平,津流液布,百骸受其潤(rùn)澤,何致成痰為病?!睔饽苄薪?,氣充則津液輸布正常,氣虛則推動(dòng)無力,津液不布,聚濕成痰,阻于血脈,擾亂心神,則VMC后遺癥乃發(fā),故《素問·至真要大論》載:“歲太陰在泉……民病飲積,心痛?!蓖瑫r(shí),氣亦為血之帥,氣行則血行,若心氣虧虛則運(yùn)血無力,血行澀滯,停而成瘀,正如《醫(yī)林改錯(cuò)·論抽風(fēng)不是風(fēng)》所言:“元?dú)饧忍?,必不能達(dá)于血管,血管無氣,必停留而瘀?!薄鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》又論:“奪血者無汗,奪汗者無血?!苯蜓?,津可入血,血可成津,若津液虧虛,血量減少,則血行凝滯,瘀血內(nèi)生,故周學(xué)海謂:“大血猶舟也,津液水也?!薄豆沤襻t(yī)鑒·心痛》載:“心脾痛者,素有頑痰死血……種種不同”,是謂瘀血不去,新血不生,阻于心脈,內(nèi)擾心神,則VMC后遺癥難愈矣。故痰瘀內(nèi)生是VMC后遺癥的重要病機(jī),痰瘀內(nèi)阻、不通則痛,則胸部或伴刺痛、固定不移;痰濕壅盛,則咳吐痰涎;瘀血阻絡(luò)則舌質(zhì)淡紫、舌下脈絡(luò)迂曲。因此,痰、瘀是VMC后遺癥由氣陰虧虛演化形成的關(guān)鍵病理因素,同時(shí)亦是VMC后遺癥病情反復(fù)的重要原因,兩者均為病理性陰液,可相互影響,互為因果,如《血證論·咳嗽》載“須知痰水之壅,有瘀血使然”、《血證論·瘀血》謂“血積既久,亦能化為痰水”,是因瘀血阻滯,津液不行則聚濕生痰;痰濕內(nèi)阻,血流不暢則瘀血內(nèi)生;痰瘀交阻,擾亂心神,則VMC后遺癥反復(fù)發(fā)作、遷延不愈。

    2 辨治經(jīng)驗(yàn)

    曠老認(rèn)為氣陰虧虛、痰瘀內(nèi)生是VMC后遺癥的基礎(chǔ)病機(jī),主張采用“扶正祛邪、通肝和心”為治則,以益氣養(yǎng)陰固其本、祛痰化瘀除其標(biāo),配以疏肝通絡(luò)和心氣?!巴ǜ魏托摹睘闀缋现委熜难芗膊≈罘?,是承徐用誠(chéng)“肝氣通則心氣和”之道。

    2.1 益氣養(yǎng)陰,以固其本 氣陰兩虛是VMC后遺癥的根本病機(jī)和始動(dòng)因素,故治療當(dāng)以益氣養(yǎng)陰為第一法?!端貑枴ち?jié)藏象論》曰:“氣和而生,津液相成,神乃自生。”氣陰調(diào)和,心脈榮養(yǎng),心神自安,則心病無由所生;若氣陰虧虛,心脈失養(yǎng),心神不安,則心病遷延不愈,此當(dāng)以益氣養(yǎng)陰治之,如《丹溪心法·驚悸怔忡》云:“所謂扶虛,不過調(diào)養(yǎng)心血、和平心氣而已?!币虼?,曠老主張以益氣養(yǎng)陰為立法,方用生脈散加減(白參、麥冬、五味子、白芍)。方中,人參為補(bǔ)氣第一要藥,《藥性論》載其“主五臟氣不足”,優(yōu)選白參皆因其有益氣生津之效,使補(bǔ)氣而無傷陰之虞;麥冬養(yǎng)陰生津,《日華子本草》載其“治五勞七傷,安魂定魄”,參麥合用,共長(zhǎng)益氣養(yǎng)陰之功;五味子益氣生津,收斂心之氣營(yíng),《本草匯言》謂其“入肺有生津濟(jì)源之益”;白芍養(yǎng)血斂陰,成無己言“芍藥之酸收,斂津液而益榮”;諸藥合用,共奏益氣養(yǎng)陰之功,使氣復(fù)津生,則痰瘀無從以生,正如《萬病回春·驚悸》所論:“驚悸屬心虛、氣虛而有痰者,宜安神補(bǔ)虛以化痰也?!?/p>

    2.2 祛痰化瘀,以除其標(biāo) 痰瘀內(nèi)生是VMC后遺癥的病機(jī)演化和病情反復(fù)遷延的重要原因,故治療當(dāng)重視祛痰化瘀之法。《證治匯補(bǔ)·驚悸怔仲》曰:“痰則豁痰定驚。”《素問·至真要大論》又云:“結(jié)者散之。”痰瘀內(nèi)生,痹阻心脈,擾亂心神,則VMC后遺癥反復(fù)發(fā)作;痰瘀內(nèi)停,阻礙氣陰生成,則VMC后遺癥遷延難愈。因此,曠老主張以祛痰化瘀立法,方用加味溫膽湯(法半夏、竹茹、陳皮、枳實(shí)、茯苓、丹參)。《醫(yī)學(xué)入門·臟腑條辨》云:“心病怔忡,宜溫膽為主?!薄督饏T翼》又載溫膽湯主治“心虛膽怯,觸事易驚,或夢(mèng)寐不祥,短氣悸乏”。方中以半夏燥濕化痰,《藥性論》謂其“消痰涎,開胃健脾”;竹茹清熱化痰,《藥品化義》論其“專清熱痰,為寧神開郁佳品”;枳實(shí)破氣化痰,《主治秘訣》云其“主心痞,化心痰”;陳皮理氣化痰,《本草新編》載其“和中消痰”,枳陳相伍,共寓“治痰先治氣,氣順痰自消”之意;又因脾為生痰之源,故用茯苓健脾滲濕,《景岳全書·本草正》言“茯苓,能利竅去濕,利竅則開心益智,導(dǎo)濁生津;去濕則逐水燥脾,補(bǔ)中健胃”;上五味寓溫膽湯理氣化痰之意。又瘀血內(nèi)生,擾亂心脈,遂加一味丹參之品活血化瘀、痰瘀同治,《本草便讀》言其“活血之功有余,為調(diào)理血分之首藥”。諸藥合用,使痰祛則氣機(jī)調(diào)暢,瘀血自消;瘀化則血脈通暢,痰濕自除,即“痰化瘀消,瘀去痰散”之意。

    2.3 疏肝通絡(luò),以和心氣 在益氣養(yǎng)陰和祛痰化瘀的基礎(chǔ)上,曠老還強(qiáng)調(diào)配合疏肝通絡(luò)之法,此為曠老治療心病之妙法。心、肝生理上密切相關(guān),《靈樞·本神》曰:“肝藏血,血舍魂。心藏脈,脈舍神”肝藏魂,心舍神,[HJ2.3mm]神魂共同主宰人體的神志活動(dòng),且均依賴于氣血的供養(yǎng);VMC后遺癥氣陰虧虛,痰瘀內(nèi)阻,血脈不暢,則易累及肝。正如《血證論·臟腑病機(jī)論》曰:“肝屬木,木氣沖和調(diào)達(dá),不致遏郁,則血脈通暢?!北静∫追磸?fù)發(fā)作、遷延難愈,患病日久則易情緒低落,影響肝木條達(dá),肝氣郁結(jié),血脈不暢,痰瘀內(nèi)阻,氣陰虧虛更甚,心神失養(yǎng),如此則VMC后遺癥更為難愈?!豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·驚悸門》載:“思想無窮,則心神耗散而心君不寧,此其所以有從肝膽出治也?!惫蕰缋现鲝埮R證加用柴胡、郁金二藥疏肝通絡(luò),以承徐用誠(chéng)“肝氣通則心氣和,肝氣滯則心氣乏”之理,遂入疏肝解郁之要藥柴胡,《滇南本草》載其可“行肝經(jīng)逆結(jié)之氣”,使全身氣機(jī)通而不滯,散而不郁;添疏肝行氣兼活血化瘀之郁金,《本草匯言》謂“郁金,清氣化痰,散瘀血之藥也”;兩藥合用,使肝氣調(diào)達(dá),肝絡(luò)通暢,氣血調(diào)和,心脈無阻,則心神自安。

    3 典型病案

    患者,女,30歲,2021年5月12日初診。胸痛伴心悸反復(fù)發(fā)作兩年余,加重1周,既往有病毒性心肌炎病史。現(xiàn)癥見:自覺胸部隱隱作痛,心悸,勞累時(shí)加重,無胸悶氣促,無畏寒發(fā)熱,汗出正常,倦怠乏力,納食正常,夜寐欠安,時(shí)有驚醒,口渴,二便尚調(diào),舌淡紅苔白稍膩,舌下脈絡(luò)淡紫,脈沉細(xì),偶有結(jié)象。西醫(yī)診斷:病毒性心肌炎后遺癥。中醫(yī)診斷:心癉(氣陰虧虛、痰瘀內(nèi)生證)。治療以益氣養(yǎng)陰、祛痰化瘀、疏肝通絡(luò)立法,方用生脈散合加味溫膽湯加減:白參12 g,麥冬12 g,五味子6 g,白芍12 g,法半夏10 g,竹茹10 g,橘皮10 g,枳實(shí)10 g,茯苓15 g,丹參12 g,柴胡10 g,郁金10 g,炙遠(yuǎn)志6 g,紫石英12 g,炙甘草3 g,共14劑,每日1劑,水煎服,分早、晚2次溫服。2021年5月26日二診:心悸、胸痛癥狀減輕,仍訴乏力,口微渴,夜寐轉(zhuǎn)安,舌淡紅苔薄白,舌下脈絡(luò)淡紫,脈沉細(xì)。以原方加黃芪、白術(shù),再服14劑。2021年6月9日三診:諸癥明顯緩解,舌淡紅苔薄白,舌下脈絡(luò)淡紫,脈細(xì)。效不更方,守方繼服30劑。

    按:患者既往有病毒性心肌炎,溫?zé)嶂?,由表入里,?nèi)舍于心,耗傷心之氣陰,雖經(jīng)過積極治療,急性期病情得到有效控制,但正氣已傷,氣陰虧虛,痰瘀內(nèi)生,轉(zhuǎn)為VMC后遺癥。目前患者以胸痛、心悸反復(fù)發(fā)作為苦,病程已有兩年余,且有不斷加重之趨勢(shì)。曠老認(rèn)為本病病位在心,本由邪熱入里、耗傷氣陰所致,然現(xiàn)雖邪熱已盡,但氣陰未復(fù),心神失養(yǎng)故見心悸;心之氣陰虧虛,心脈失養(yǎng),不榮則痛,故見胸部隱隱作痛;正氣已虛,勞則耗氣故見勞累時(shí)加重;陰虛則津不上承于口,故見口渴;舌淡紅苔白稍膩、舌下脈絡(luò)淡紫、脈沉細(xì)、偶有結(jié)象,皆為氣陰虧虛、痰瘀內(nèi)生之象。辨證屬氣陰虧虛、痰瘀內(nèi)生證,故臨證以益氣養(yǎng)陰、祛痰化瘀、疏肝通絡(luò)為治則,方用生脈散合加味溫膽湯加減?;颊咭归g易于驚醒,故加遠(yuǎn)志安神益智,《滇南本草》載其“養(yǎng)心血,鎮(zhèn)靜,寧心”;加紫石英鎮(zhèn)心安神,《本草擇要綱目》言“紫石英上能鎮(zhèn)心重以去怯,下能益肝”;全方益氣養(yǎng)陰以補(bǔ)益VMC后遺癥氣陰虧虛的病機(jī)特點(diǎn),祛痰化瘀以消除痰瘀等病理因素,疏肝通絡(luò)以暢通心氣,使疾病向愈。二診時(shí)心悸、胸痛癥狀較前有所緩解,夜寐安,仍訴乏力、口渴,舌淡紅苔薄白,舌下脈絡(luò)淡紫,脈沉細(xì)。此時(shí)痰瘀漸消、氣陰未復(fù),故加用黃芪、白術(shù)以增生脈散益氣養(yǎng)陰之功。三診時(shí),諸癥明顯改善,效不更方,守方繼服。

    4 小結(jié)

    運(yùn)用“扶正祛邪,通肝和心”的治療原則,以益氣養(yǎng)陰治本,祛痰化瘀治標(biāo),配合疏肝通絡(luò)之法,在臨床治療VMC后遺癥上頗有心得。

    參考文獻(xiàn):

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