308 nm準分子激光聯(lián)合中醫(yī)療法治療白癜風(fēng)的研究進展

辛俏 楊蜜 劉賢良 袁弦 史海勇 付佳俊 胡初向 黃港 龔麗萍

摘要：白癜風(fēng)是一種以皮膚或黏膜部位發(fā)生白斑為主要特征的色素減退性皮膚病。中醫(yī)認為白癜風(fēng)屬于“白駁風(fēng)”、“白癜”、“斑駁”范疇，基本病機為風(fēng)邪侵襲，氣血失和，肝脾腎三臟受累。本病發(fā)病機制尚不明確，可能與自身免疫系統(tǒng)、生化、遺傳、黑素細胞自身破壞、氧化應(yīng)激及神經(jīng)等因素相關(guān)。308 nm準分子激光是治療局限性白癜風(fēng)的一線光療手段，通過查閱整理相關(guān)文獻，探析準分子激光使白斑復(fù)色的作用機制及有效劑量，比較準分子激光和傳統(tǒng)光療之間的不同與優(yōu)勢所在，著重總結(jié)介紹308 nm準分子激光聯(lián)合中藥復(fù)方、中成藥、火針、皮膚針等傳統(tǒng)中醫(yī)療法治療白癜風(fēng)的治療方案，為之后的臨床研究方向與目標提供新的參考和依據(jù)。

關(guān)鍵詞：白癜風(fēng)；308 nm準分子激光；中醫(yī)

中圖分類號：R758.6 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2023）09-0001-03

白癜風(fēng)是一種常見的獲得性色素脫失性疾?。?］，臨床表現(xiàn)為四肢、顏面部等部位的黑色素細胞選擇性丟失，形成局限性色素脫失斑［2-3］。流行病學(xué)調(diào)查顯示，該疾病在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率約為0.1%～2.0%［4-5］，兒童與青少年最為常見，有研究表明兒童白癜風(fēng)中女性患者的占比更高［4］。白癜風(fēng)患者由于好發(fā)于顏面部等暴露部位［6］，加上易診難治，且復(fù)發(fā)率高，對患者的心理健康和生活水平產(chǎn)生了嚴重的影響。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究［7-8］表明，白癜風(fēng)的發(fā)病可能與自身免疫系統(tǒng)、生化、遺傳、黑素細胞自身破壞、氧化應(yīng)激及神經(jīng)等因素相關(guān)，但確切機制仍不明確。祖國醫(yī)學(xué)認為白癜風(fēng)主要由肝、脾、腎三臟失調(diào)，致氣血失和，兼之風(fēng)邪侵襲腠理，搏結(jié)于肌膚所致［9-10］，治法為滋補肝腎、調(diào)和氣血、培土生金、祛風(fēng)清熱、溫陽活血［5］等。目前，光療在白癜風(fēng)的治療中越來越普遍，308 nm準分子激光（excimer laser，EL）作為中波UVB的一種，較之NB-UVB起效時間快且總療程短，是治療局限性白癜風(fēng)的首選方法［11］。臨床上常常將EL與外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑如他克莫司軟膏、糖皮質(zhì)激素、維生素Ｄ３衍生物等合用來治療白癜風(fēng)［12］，雖然短期使用具有良好的療效，但是長期應(yīng)用容易引起耐藥性、毛細血管擴張等副作用，而中醫(yī)療法雖見效慢，但從長遠角度來說其耐藥性弱及不良反應(yīng)小等優(yōu)點值得我們推廣使用，因此本文將總結(jié)并概述EL聯(lián)合不同中醫(yī)療法治療白癜風(fēng)的相關(guān)研究進展，以期為后期臨床研究和應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 中醫(yī)對白癜風(fēng)的認識

白癜風(fēng)在中醫(yī)里又名“白駁風(fēng)”、“白癜”、“斑駁”，唐代《外臺秘要·卷十五·白癜風(fēng)方九首》最早記載“白癜風(fēng)”一詞。《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》有言：“此證自面及頸項，肉色忽然變白，狀類斑點，并不癢痛?！保?3］，《諸病源侯論·白癜候》曰“面及頸項身體，肉色變白，與肉色不同，亦不癢痛，謂之白癜?！保锻饪普驺尅分杏涊d：“白駁風(fēng)……其色駁白［14］，表明白癜風(fēng)的發(fā)病迅速的特點及局部皮膚變白、異于常色的主要癥狀?！吨T病源侯論·白癜候》載：“白癜者……此亦是風(fēng)邪搏于皮膚，血氣不和所生也”，清代《醫(yī)宗金鑒·白駁風(fēng)》亦云：“白駁風(fēng)生面頸間，風(fēng)邪相搏白點斑”，可見大部分醫(yī)家認為白駁風(fēng)的病因病機與風(fēng)邪侵襲腠理，氣血失和相關(guān)［9］。《圣濟總錄·白駁》言：“論曰白駁之病……皆由風(fēng)熱搏于膚腠。脾肺二經(jīng)不利也”，《圣濟總錄·白癜風(fēng)》指出“論曰白癜風(fēng)之狀……肺臟壅熱，風(fēng)邪乘之，風(fēng)熱相并，傳流營衛(wèi)，壅滯肌肉，久不消散故成此也”。由此可得白駁風(fēng)的病因多責(zé)于風(fēng)熱搏于肌膚，熱壅肺臟。王清任在《醫(yī)林改錯》中認為白癜風(fēng)由“血瘀于皮里”所導(dǎo)致，首次提出用通竅活血湯治療本病，為中醫(yī)治療白癜風(fēng)提供了新線索。艾儒棣教授［9］從小兒生理特點出發(fā)，強調(diào)治療小兒白癜風(fēng)應(yīng)當脾腎同治，兼顧風(fēng)邪，補益肺氣。李紅毅［15］總結(jié)前人對白癜風(fēng)病因病機的描述，歸納白癜風(fēng)的病性為“本虛標實，虛實夾雜”，認為應(yīng)當治病求本，標本兼治，提出了“補脾益腎，疏風(fēng)散寒祛濕”的治療法則，且小兒與成人應(yīng)當分型而治，小兒側(cè)重健脾益氣，成人重在補益肝腎。王莒生教授［16］從白癜風(fēng)氣血失和之病機考慮，肝藏血，喜條達而惡抑郁，強調(diào)從肝論治白癜風(fēng)、善用大方重劑治療白癜風(fēng)，認為治療白癜風(fēng)之基本應(yīng)以滋補肝腎為法。

綜上，白癜風(fēng)的病因病機總屬肝、脾、腎三臟失調(diào)，氣血失和，兼之風(fēng)邪侵襲腠理，搏結(jié)于肌膚，治法為滋補肝腎、養(yǎng)血祛風(fēng)、活血化瘀。

2 308 nm準分子激光治療白癜風(fēng)

近年來，光療被廣泛應(yīng)用于臨床上各種皮膚疾病，EL作為中波UVB的一種，已有研究［17-20］證實可用于斑塊狀銀屑病、特應(yīng)性皮炎、白癜風(fēng)、斑禿、結(jié)節(jié)性癢疹［21］等皮膚病的診治，均取得了良好的療效，其中對局限型白癜風(fēng)和銀屑病的效果最佳?，F(xiàn)有的研究提供了強有力的證據(jù)，與普通光療相比，EL的優(yōu)勢在于能夠治療小的、難以到達的或耐藥的區(qū)域，因此它是光療中治療白癜風(fēng)最有效的方法［22］。

Baltás等［23］記載EL在2001年首次被運用來治療白癜風(fēng)；2002年Spencer等［24］發(fā)現(xiàn)使用該激光治療后皮損的復(fù)色時間比其他光療方法短。美國食品和藥物管理局從2007年開始批準其用于治療白癜風(fēng)和銀屑病。Cho等［25］開始使用該激光直接照射兒童的皮損部位，發(fā)現(xiàn)其對兒童白癜風(fēng)安全高效，總體復(fù)色率約50%～75%，對除泛發(fā)性白癜風(fēng)以外的各種類型均有效。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究［26］表明，UVB光（EL、308 nm準分子燈和NB-UVB）治療炎癥性皮膚病的主要作用機制是增強黑素細胞的遷移和增殖，導(dǎo)致重新著色，進而影響免疫反應(yīng)。EL能抑制炎癥，誘導(dǎo)T細胞凋亡，誘導(dǎo)黑素細胞干細胞分化，刺激黑色素的產(chǎn)生和黑素細胞的增殖和遷移，誘導(dǎo)再生等機制表明其對非節(jié)段性白癜風(fēng)療效良好［27］。Li Lili等［28］研究證明EL可能通過激活wnt/β-連環(huán)蛋白信號通路，增加MITF和酪氨酸酶轉(zhuǎn)錄的表達，刺激B16黑素細胞生成，促進白癜風(fēng)皮損的復(fù)色。

臨床上對于EL的使用方法如下，初始劑量由最小紅斑劑量決定，或根據(jù)面積和適應(yīng)癥恒定在100～200 mJ/cm2。最大劑量通常達到2000～3000 mJ/cm2。治療白癜風(fēng)的初始劑量取決于身體部位的不同，例如，口周劑量為100 mJ/cm2；顏面部，150 m J/cm2；軀干和手臂，200 mJ/cm2；手腕，250 mJ/cm2；肘部，300 mJ/cm2；膝蓋，350m J/cm2；手足，400 mJ/cm2；腳趾和手指，600 mJ/cm2。以后的劑量應(yīng)根據(jù)紅斑的持續(xù)時間而定。在沒有紅斑的情況下每周增加50 mJ/cm2，以輕度紅斑為最佳治療劑量，且應(yīng)保持相同的劑量。大量臨床實踐表明，聯(lián)合應(yīng)用如糖皮質(zhì)激素、外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、手術(shù)、中醫(yī)療法，效果比單獨應(yīng)用EL更為顯著。而中醫(yī)療法因其安全可靠，副作用小，耐藥性弱等優(yōu)點近年來備受醫(yī)學(xué)工作者的青睞，聯(lián)合EL治療白癜風(fēng)有其獨特優(yōu)勢，使患者獲得最大臨床綜合療效。

3 EL聯(lián)合中醫(yī)藥治療

3.1 中藥復(fù)方 章緯等［29］觀察70例進展期白癜風(fēng)患者使用院內(nèi)協(xié)定方補烏煎劑（補骨脂、烏梅、菟絲子、女貞子、旱蓮草、刺蒺藜、當歸、佛手、丹參及自然銅）聯(lián)合EL治療的臨床療效，治療組有效率（62.8%）顯著高于對照組（32.4%），推測其機制可能是通過調(diào)節(jié)免疫阻斷CXCL10/CXCR3信號軸，進而減輕CD8+T對黑素細胞的損傷發(fā)揮治療作用?；诎遵帮L(fēng)“肝腎不足”的基本病機，尚智偉等［20］在EL的治療基礎(chǔ)上，自擬消白方湯劑（女貞子，黨參，熟地黃，黃芪，枸杞子，制首烏，白芍，防風(fēng)，當歸，雞血藤，桃仁，補骨脂，紅花，丹參）治療124例白癜風(fēng)患者，總有效率觀察組（91.9%）明顯高于對照組（74.2%），且觀察組氧化應(yīng)激反應(yīng)及炎性因子水平優(yōu)于對照組，表明EL治療聯(lián)合自擬消白方劑治療白癜風(fēng)能夠顯著抑制白癜風(fēng)患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)及炎性因子，比單用激光治療效果更優(yōu)。朱麗麗等［29］遵循補肝腎、行氣血之法治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)，在EL的基礎(chǔ)上，加服補腎驅(qū)白湯，方中山茱萸、黃精、女貞子、旱蓮草、補骨脂、黑芝麻滋補肝腎，刺蒺藜、柴胡、香附、白芷奏開郁行氣之功，生地黃、赤芍、丹皮起活血涼血之效，治療后觀察組顯效率優(yōu)于對照組，推測該治療方案對患者外周血Th17細胞比例及相關(guān)細胞因子水平有一定影響，進而調(diào)節(jié)機體免疫功能平衡。為提高臨床療效，縮短白癜風(fēng)治療周期，探索高效治療方法，陳體高等［30］觀察祛白湯（熟地黃、制何首烏、桑葚子、墨旱蓮、補骨脂、豨薟草、防風(fēng)、白芷、天麻、丹參、煅自然銅、磁石）聯(lián)合EL治療80例白癜風(fēng)患者，總有效率高達90.0%，能明顯改善患者生活質(zhì)量。

3.2 中成藥 中成藥是指以中藥材為原料，在現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，根據(jù)預(yù)防和治療病癥的需要，按規(guī)定的配方和制劑方法對其制作成相應(yīng)劑型的中藥產(chǎn)品。常見的劑型有注射劑、口服液體劑型（溶液型、混懸劑、乳劑）、口服固體劑型（散劑、膠囊劑、片劑、丸劑）等。因其攜帶及使用方便，療效確切，近年來頗受醫(yī)學(xué)工作者和患者的喜愛，在臨床上得到大量推廣。白駁酊外用可促進皮損色素形成，縮小白斑面積，制備過程由酒浸泡而成，故更具辛溫活血之功，張為等［31］用其聯(lián)合EL照射治療肝腎不足型白癜風(fēng)128例，臨床有效率達85.94%，研究表明該療法能調(diào)節(jié)b FGF、TNF-α、CXCL10、IFN-γ水平，促進MC增殖與遷移，有效改善患者臨床癥狀。白芍總苷膠囊臨床上常用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征等自身免疫系統(tǒng)疾病，具有良好的抗炎效果，部分文獻［32］報道白芍總苷膠囊對散發(fā)型白癜風(fēng)有一定的療效，霍晶等［33］用其聯(lián)合EL治療老年白癜風(fēng)患者162例，總有效率觀察組明顯高于對照組，可能與中藥提取物白芍總苷影響了外周血的CD4+/CD8+比值及CD4+、CD25+水平有關(guān)，進而維持機體免疫平衡，降低炎癥反應(yīng)，且柔肝養(yǎng)血之白芍能保護肝功能，降低肝損傷，配合EL使用療效確切。聶磊等［34］使用白駁風(fēng)顆粒（紅花，防風(fēng)，桃仁，大棗，白芍，生姜，蔥白，赤芍，補骨脂，白芷，丹參，蒺藜，黃芪，雞血藤，何首烏，黑豆）聯(lián)合EL治療62例白癜風(fēng)患者，治療后進展期患者有效率明顯高于穩(wěn)定期，可能因為處于疾病靜止期時皮損對藥物和激光的免疫反應(yīng)相對輕微，外周血細胞變化及癥狀改變不明顯，推測該療法通過調(diào)節(jié)血清ICAM-1和CXCL9表達水平起到了治療作用。維藥驅(qū)蟲斑鳩菊對治療白癜風(fēng)有獨特的療效，主要原因可能是其對黑色素細胞的影響和對酪氨酸酶的抑制作用［35］。吳波等［36］用EL照射聯(lián)合斑鳩菊注射液肌肉注射和白癜風(fēng)丸口服治療白癜風(fēng)患者178例，效果比激光聯(lián)合白癜風(fēng)丸更佳，臨床使用安全有效，值得推廣。楊成蓮等［37］通過研究證明EL聯(lián)合斑鳩菊注射液治療面頸部白癜風(fēng)皮損更能取得滿意療效。王躍等［38］使用斑鳩菊消白丸（驅(qū)蟲斑鳩菊、蒺藜、防風(fēng)、當歸、川芎、紫草、茺蔚子、蘇木、甘草等）口服聯(lián)合EL治療白癜風(fēng)患者，較單用激光療效可觀。

4 EL聯(lián)合中醫(yī)特色療法

4.1 火針療法 火針療法是指將針在火上燒紅后，快速刺入人體表皮部位而達到溫經(jīng)散寒、助陽扶正、調(diào)氣和血、溫通經(jīng)絡(luò)的一種中醫(yī)特色療法。通常認為火針通過刺激灼傷白斑，產(chǎn)生炎性因子，激活毛囊內(nèi)黑素母細胞，在機體創(chuàng)傷愈合的過程中，促進黑素細胞遷移，使黑素細胞更快恢復(fù)，從而達到治療白癜風(fēng)的目的［39］。最新研究［40］表明，火針療法可能通過下調(diào)趨化因子CXCL12及其受體CXCR4，抑制免疫反應(yīng)，促進白癜風(fēng)小鼠皮膚復(fù)色，為火針治療白癜風(fēng)提供了新的理論依據(jù)。近代醫(yī)家常常將火針作為治療白癜風(fēng)皮損的輔助手段，聯(lián)合外用藥物、光療、中藥口服等治療方法經(jīng)大量臨床研究證實療效值得肯定［41］。然而火針聯(lián)合EL治療白癜風(fēng)的報道并不多見。有研究［42］認為，照光前行火針療法，可使皮損區(qū)域形成多個微小損傷區(qū)，更利于光的吸收，因此陳胡林等［43］將100例白癜風(fēng)患者納入研究，予火針聯(lián)合EL治療，治療后總有效率高達96.1%，說明火針聯(lián)合EL治療白癜風(fēng)能縮短治療時間，提高復(fù)色效率。張玉珍等［44］用平頭火針聯(lián)合EL治療白癜風(fēng)療效顯著，復(fù)色率較高，推測與調(diào)節(jié)機體免疫狀態(tài)，調(diào)控局部ET-1、IL-17表達有關(guān)。因傳統(tǒng)火針針尖較粗，火針術(shù)后易留瘢痕，影響美觀，故以針灸針作為火針針具不失為一種更好的選擇。孫璐璐等［39，45］以毫火針作為輔助療法，聯(lián)合EL治療白癜風(fēng)，并進行自身對照研究，取得了令人滿意的療效。

4.2 皮膚針療法 皮膚針療法是通過叩刺人體一定部位或穴位，激活經(jīng)絡(luò)功能，調(diào)動氣血運行，達到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、調(diào)整臟腑虛實的作用［10］。皮膚針根據(jù)針盤中短針數(shù)目的不同，分為梅花針、七星針、羅漢針和叢針，其中梅花針由5根針組成，是皮膚科常用的針具，對于治療斑禿、白癜風(fēng)等皮膚疾病有其獨特的優(yōu)勢。根據(jù)經(jīng)絡(luò)學(xué)說和瘀血理論，應(yīng)用梅花針對患處進行針刺能夠有效改善阻塞的經(jīng)脈血行，濡養(yǎng)局部的肌膚氣血，調(diào)整臟腑氣血，維持機體陰陽平衡，以此改善白斑［10］。陳萍等［46］運用EL聯(lián)合梅花針和艾灸治療白癜風(fēng)患者86例，梅花針的刺激與艾灸的溫?zé)嶂τ兄诟纳破p處血液循環(huán)，促進氣血運行，配合EL的精準靶向治療，臨床療效確切，具有推廣價值。楊元元等［47］運用EL聯(lián)合梅花針治療面部白癜風(fēng)，癥狀改善明顯，不良反應(yīng)少，復(fù)色效率較高，可供臨床參考與使用?，F(xiàn)代研究［48］認為，血清可溶性細胞間黏附分子-1（sICAM-1）是引起白癜風(fēng)發(fā)病與進展的重要炎性介質(zhì)之一，茅安琪等［49］觀察發(fā)現(xiàn)EL聯(lián)合梅花針治療白癜風(fēng)可能通過抑制sICAM-1表達，加快黑色素生成和黑素細胞增殖速度，使白斑復(fù)色。

5 小結(jié)

綜上所述，白癜風(fēng)的發(fā)病機制尚不十分明確，易診難治，是臨床皮膚科醫(yī)生需要攻克的一大難題。追本溯源，經(jīng)過對前人治療白癜風(fēng)的相關(guān)研究進行總結(jié)歸納得出，白駁風(fēng)的基本病機總屬肝、脾、腎三臟失調(diào)，氣血失和，兼之風(fēng)邪侵襲腠理，搏結(jié)于肌膚。圍繞“補肝腎、調(diào)氣血”這一治療原則，許多現(xiàn)代醫(yī)家也提出了治療該疾病的獨到見解，且療效顯著，明確中醫(yī)療法在白癜風(fēng)診療過程的重要地位。二十一世紀以來，大量文獻報道EL治療白癜風(fēng)是一種安全有效的光療方法，也是治療局限性白癜風(fēng)的一線治療手段，對于紫外線敏感部位如面頸部的效果最好。本文綜述EL聯(lián)合中醫(yī)療法治療白癜風(fēng)的相關(guān)研究進展，探討其作用機制及臨床應(yīng)用的有效性與可行性，為廣大深受白癜風(fēng)疾病困擾的家庭帶去福音。但目前仍存在一些問題值得思考，比如用藥多為臨床經(jīng)驗所得，缺乏基礎(chǔ)研究的理論支持，且樣本量較少，嚴謹性不夠；EL治療費用高，對泛發(fā)型白癜風(fēng)效果一般。因此在今后的臨床研究過程中，醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)當注重實驗的系統(tǒng)化、規(guī)范化，尋求既高效又經(jīng)濟實惠的治療方案，促進中西醫(yī)結(jié)合療法的長足發(fā)展。

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