宮腔鏡電切術(shù)和診斷性刮宮術(shù)治療異常子宮出血的臨床療效觀察

畢 峰，應(yīng)海燕，陳茜茜

（鹽城市亭湖區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 鹽城 224000）

異常子宮出血是指源自子宮腔但與正常月經(jīng)不同的出血，臨床常見癥狀有正常月經(jīng)之間陰道大量出血或點(diǎn)滴出血、月經(jīng)不規(guī)律、月經(jīng)過多、非月經(jīng)期間存在出血癥狀等，安全、有效、及時(shí)的治療方案是改善患者預(yù)后、減少并發(fā)癥的保障。目前，臨床常用診斷性刮宮術(shù)治療異常子宮出血，該術(shù)式可通過清除子宮組織來治療異常子宮出血，但診斷性刮宮術(shù)屬于盲視下操作，手術(shù)效果取決于主刀醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)，易導(dǎo)致誤診或漏診，且操作過程中易損傷子宮正常組織結(jié)構(gòu)[1]。宮腔鏡電切術(shù)可在宮腔鏡的引導(dǎo)下，直觀地了解患者病灶情況，有助于提高臨床病因診斷準(zhǔn)確率，且不會對機(jī)體子宮正常組織結(jié)構(gòu)造成損傷[2]?；诖?，本研究旨在分析比較宮腔鏡下電切術(shù)和診斷性刮宮術(shù)治療異常子宮出血的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以隨機(jī)數(shù)字表法將2019 年1 月至2022年12 月鹽城市亭湖區(qū)人民醫(yī)院收治的92 例異常子宮出血患者分為對照組（45 例）與觀察組（47 例）。對照組患者年齡33～70 歲，平均（47.82±10.57）歲；病程2～13個(gè)月，平均（6.95±1.37）個(gè)月。觀察組患者年齡33～69歲，平均（48.08±10.34）歲；病程2～14 個(gè)月，平均（7.13±1.31）個(gè)月。兩組患者上述年齡、病程一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《現(xiàn)代婦產(chǎn)科學(xué)》[3]中異常子宮出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合宮腔鏡電切術(shù)、診斷性刮宮術(shù)的手術(shù)指征；不接受藥物治療或療效欠佳；近期未服用激素類藥物；病情穩(wěn)定，依從性高。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常；尿路、盆腔感染；子宮畸形；子宮內(nèi)膜癌前病變；非子宮來源性陰道出血；合并心、肝、腎、腦等嚴(yán)重?fù)p傷。研究經(jīng)鹽城市亭湖區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且患者對本研究手術(shù)方法及相關(guān)并發(fā)癥均知曉并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法對照組患者采用診斷性刮宮術(shù)治療：指導(dǎo)患者取膀胱截石位仰臥于床上，常規(guī)腰麻，麻醉起效后，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，采用窺陰器暴露宮頸組織并對宮頸、宮頸管進(jìn)行消毒處理，宮頸鉗固定前唇，以子宮探針仔細(xì)探查患者子宮深度，擴(kuò)張宮頸并選擇合適的刮匙刮取宮頸、宮腔各壁內(nèi)組織，尤其注意刮宮底及宮角處，直至有粗糙感，檢查是否有活動性出血現(xiàn)象，手術(shù)結(jié)束后將刮取物送病理檢查。

觀察組患者采用宮腔鏡電切術(shù)治療：指導(dǎo)患者取膀胱截石位仰臥于床上，常規(guī)腰麻，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，擴(kuò)張患者宮頸后置入宮腔鏡，再將膨?qū)m液注入，注入速率為200～250 mL/min，宮腔壓力維持80～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。在宮腔鏡視野下仔細(xì)觀察宮腔、子宮內(nèi)膜、宮頸管、輸卵管口等情況，設(shè)置手術(shù)電極參數(shù)為電切電流功率80 W、電凝電流功率60 W、速度0.5～1.0 cm/s，以子宮后壁為起始點(diǎn)；使用環(huán)狀電極從左到右、從上到下進(jìn)行全面切除，最終在宮頸內(nèi)口上5 mm 位置停止，同時(shí)控制電切深度（深度以子宮內(nèi)膜基底層與下方淺肌層組織為宜）以免傷及大血管，活動性出血點(diǎn)電凝止血，術(shù)后將刮取物送病理檢查。術(shù)后均隨訪3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效。顯效為術(shù)后3 個(gè)月患者月經(jīng)恢復(fù)正常，經(jīng)宮腔鏡檢查無宮頸管、宮腔粘連；有效為術(shù)后3 個(gè)月患者月經(jīng)趨于正常，經(jīng)宮腔鏡檢查無宮頸管、宮腔粘連；無效為患者月經(jīng)不規(guī)律，經(jīng)宮腔鏡檢查可見宮頸管、宮腔粘連[3]。總有效率=顯效率+有效率。②圍術(shù)期指標(biāo)。包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間。③臨床指標(biāo)。分別于術(shù)前和術(shù)后3 個(gè)月采用超聲彩色多普勒診斷儀（飛利浦超聲股份有限公司，型號：EPIQ7C）檢查患者子宮內(nèi)膜厚度；分別于術(shù)前和術(shù)后3 個(gè)月采用月經(jīng)失血圖（PBAC）評分[4]對患者月經(jīng)恢復(fù)情況以進(jìn)行評估，其中PBAC 評分＞100 分為經(jīng)量過多，25 分≤ PBAC評分≤ 100 分為經(jīng)量正常，PBAC 評分＜25 分為經(jīng)量過少；分別于術(shù)前和術(shù)后3 個(gè)月采集兩組患者空腹外周靜脈血5 mL，采用全自動生化分析儀（佳能醫(yī)療系統(tǒng)株式會社，型號：TBA-FX8）檢測血紅蛋白（Hb）水平。④性激素水平。采血方法同③，血樣室溫靜置20 min 后放置于離心機(jī)中，離心處理（轉(zhuǎn)速：2 500 r/min，時(shí)間：5 min）取血清，采用放射免疫分析法檢測患者血清促黃體生成素（LH）、促卵泡生成素（FSH）、雌二醇（E2）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)] 表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W 檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以()表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較對照組與觀察組患者總有效率比較（77.78% vs 95.74%），觀察組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較相較于對照組，觀察組患者手術(shù)、住院時(shí)間均更短，術(shù)中失血量更少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較()

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較()

2.3 兩組患者臨床指標(biāo)比較與術(shù)前比，術(shù)后3 個(gè)月兩組患者子宮內(nèi)膜厚度、PBAC 評分均降低，Hb 水平上升，且觀察組上述指標(biāo)變化幅度均更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者臨床指標(biāo)比較()

表3 兩組患者臨床指標(biāo)比較()

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。PBAC：月經(jīng)失血圖；Hb：血紅蛋白。

2.4 兩組患者性激素水平比較與術(shù)前性激素指標(biāo)比，術(shù)后3 個(gè)月兩組患者各項(xiàng)性激素指標(biāo)均下降，且觀察組下降幅度均更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者性激素水平比較()

表4 兩組患者性激素水平比較()

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。LH：促黃體生成素；FSH：促卵泡生成素；E2：雌二醇。

3 討論

異常子宮出血是婦科常見疾病，多因排卵功能障礙、子宮內(nèi)膜息肉及子宮肌瘤等因素導(dǎo)致，出血過多可引起患者不同程度的貧血，嚴(yán)重影響患者身心健康，臨床以止血、改善臨床癥狀、恢復(fù)月經(jīng)正常為主要治療原則，臨床常用的診斷性刮宮術(shù)可達(dá)到止血效果，但由于其是處于盲視下的操作，多依賴術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)，主觀性太強(qiáng)，且盲視下操作易增加子宮穿孔、大出血等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用受限[5]。

近年來隨著腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，以宮腔鏡為主的微創(chuàng)術(shù)式在婦科應(yīng)用廣泛，適用于異常子宮出血、宮腔粘連、子宮肌瘤等疾病的診治，宮腔鏡電切術(shù)能夠直觀地了解患者病變位置與程度，可準(zhǔn)確切除患者子宮內(nèi)膜組織，解除肌層內(nèi)腺體等對子宮的刺激，誘導(dǎo)閉經(jīng)，以達(dá)到止血目的，具有創(chuàng)傷小、預(yù)后好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[6]。通過對比兩組患者臨床療效及圍術(shù)期指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，觀察組患者總有效率更高，手術(shù)、住院時(shí)間均更短，術(shù)中失血量更少，提示與診斷性刮宮術(shù)比，采用宮腔鏡電切術(shù)治療異常子宮出血療效更加顯著，能夠縮短患者手術(shù)、住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量。究其原因，宮腔鏡電切術(shù)應(yīng)用電切環(huán)可有效去除機(jī)體子宮角、子宮底部位的病灶，與診斷性刮宮術(shù)比較，清除更徹底，且電切環(huán)切除的部位可迅速愈合，形成瘢痕化，相較于診斷性刮宮術(shù)，宮腔鏡電切術(shù)對患者創(chuàng)傷小，能夠減少手術(shù)出血量，效果確切[7]。

通過對比兩組患者臨床指標(biāo)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前比，術(shù)后3 個(gè)月兩組患者子宮內(nèi)膜厚度、PBAC 評分均降低，Hb水平上升，且觀察組上述指標(biāo)變化幅度均更大，提示采用宮腔鏡電切術(shù)治療異常子宮出血能夠降低患者子宮內(nèi)膜厚度，改善機(jī)體Hb。究其原因，常規(guī)刮宮治療對術(shù)者經(jīng)驗(yàn)要求高，為了避免刮取力度過大導(dǎo)致子宮穿孔，在經(jīng)驗(yàn)式操作時(shí)力度普遍較輕微，刮除組織較?。粚m腔鏡輔助電切操作，則能精準(zhǔn)化操作，可在保障安全的前提下，盡可能清除增厚內(nèi)膜，且電切熱效應(yīng)，也能在一定程度上破壞內(nèi)膜，抑制內(nèi)膜增生，故治療后厚度更薄，在精準(zhǔn)治療后，促使內(nèi)膜組織正常轉(zhuǎn)化，能夠有效止血并減少經(jīng)期出血，從而避免貧血，促進(jìn)Hb 水平恢復(fù)[8]。

異常子宮出血與機(jī)體性激素水平關(guān)系密切，若機(jī)體性激素水平異常，會導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)分泌失調(diào)，引發(fā)基質(zhì)中血管通透性降低，影響物質(zhì)交換，使局部子宮內(nèi)膜組織缺血、壞死、脫落，導(dǎo)致子宮出血，且性激素水平升高會導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生，進(jìn)而加重患者異常子宮出血癥狀[9]。通過對比分析兩組患者性激素指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前性激素指標(biāo)比，術(shù)后3 個(gè)月兩組患者各項(xiàng)性激素指標(biāo)均下降，且觀察組下降幅度均更大，表明與診斷性刮宮術(shù)比，宮腔鏡電切術(shù)治療異常子宮出血，其血清中性激素水平恢復(fù)更好。究其原因可能為，相較于診斷性刮宮術(shù)，宮腔鏡電切術(shù)在宮腔鏡的引導(dǎo)下，可精準(zhǔn)切除患者宮腔病變部位組織，通過電熱效應(yīng)凝固肌層血管，抑制再生內(nèi)膜的血液供應(yīng)，抑制子宮內(nèi)膜增生，調(diào)節(jié)機(jī)體性激素水平恢復(fù)至正常。此外，宮腔鏡電切術(shù)中未被切除的健康組織能夠維持正常的生理性內(nèi)分泌功能，機(jī)體子宮內(nèi)膜下肌層功能蛋白受體能夠發(fā)揮正常反饋、調(diào)節(jié)作用，維持卵巢功能，保持機(jī)體性激素水平穩(wěn)定[10-11]。

綜上，與診斷性刮宮術(shù)比，采用宮腔鏡電切術(shù)治療異常子宮出血療效更加顯著，能夠縮短患者手術(shù)、住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，并能夠降低患者子宮內(nèi)膜厚度，改善機(jī)體Hb 水平，且其血清中性激素水平恢復(fù)更好，值得應(yīng)用。