陳亦樂,王安橋,林培挺,李 媛,王本國
(深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,廣東 深圳 518172)
腦卒中后失語是腦卒中的主癥之一,而運動性失語作為其中一種類型,其主要臨床表現(xiàn)為語言表達(dá)能力較差、吐字不清等,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)是一種新型的理療技術(shù),主要通過對大腦皮層特定區(qū)域產(chǎn)生刺激,增強大腦皮層的興奮性,從而對腦血液灌注發(fā)揮促進(jìn)作用,提升治療失語的效果[1],但目前臨床上對該疾病的神經(jīng)機(jī)制尚不明確,特別是右側(cè)大腦半球,在此過程中rTMS 的治療參數(shù)、頻率無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),療效及機(jī)制仍無定論。中醫(yī)認(rèn)為,腦卒中后運動性失語屬于“風(fēng)懿”“風(fēng)喑”等范疇,其病在五臟,以心、腦為主,在經(jīng)絡(luò)方面,舌與心經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)、肝經(jīng)及任督兩脈密切相關(guān)。耳穴壓豆是通過在耳穴處用膠布貼上小綠豆或王不留行籽,對其進(jìn)行適度按、捏、揉、壓,以產(chǎn)生刺激感應(yīng)。耳朵可聯(lián)系五臟六腑、溝通四肢百骸,通過耳部穴位刺激,能改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能,加強大腦皮層間的功能聯(lián)系,促進(jìn)語言功能重建,達(dá)到輔助治療失語的作用,但大腦語言中樞的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)復(fù)雜,單用耳穴壓豆的效果有限[2]。兩者聯(lián)合應(yīng)用能發(fā)揮各自優(yōu)勢,從多途徑刺激大腦語言中樞,促進(jìn)受損神經(jīng)功能的修復(fù),提高語言功能,但目前相關(guān)臨床研究較少,尚無確切的定論。鑒于此,本研究旨在探討耳穴壓豆結(jié)合高頻rTMS 治療腦卒中后運動性失語的療效,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料選取深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院2021 年9 月至2023 年4 月期間收治的腦卒中后運動性失語患者60 例,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為3 組,各20 例。對照1 組患者中男性12 例,女性8 例;年齡40~82 歲,平均(58.64±10.27)歲;卒中運動性失語病程12~35 d,平均(22.64±5.75)d;波士頓診斷性失語癥檢查法(BDAE)[3]分級:2 級6 例,1 級9 例,0 級5 例。對照2組患者中男性13 例,女性7 例;年齡39~83 歲,平均(58.15±10.46)歲;卒中運動性失語病程10~33 d,平均(22.93±5.41)d;BDAE 分級:2 級5 例,1 級9 例,0 級6例。治療組患者中男性11 例,女性9 例;年齡41~84 歲,平均(58.90±10.73)歲;卒中運動性失語病程10~35 d,平均(23.05±5.62)d;BDAE 分級:2 級4 例,1 級10 例,0 級6 例。對比3 組患者基礎(chǔ)資料,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn):符合西醫(yī)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]中腦卒中及中醫(yī)《神經(jīng)系統(tǒng)疾病功能障礙中西醫(yī)康復(fù)》[5]中“風(fēng)喑”的診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查確診;病情穩(wěn)定后遺留運動性失語,表現(xiàn)為口語表達(dá)障礙、發(fā)音障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):腦出血、腦外傷;嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙;合并血管性癡呆、精神疾病。本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),患者及家屬已簽署知情同意書。
1.2 治療方法3 組患者均進(jìn)行對癥治療(營養(yǎng)腦細(xì)胞、抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑、控制血壓及血糖等)及語言康復(fù)訓(xùn)練(由治療師根據(jù)各個患者的失語程度進(jìn)行擬定,包括口型、發(fā)音等訓(xùn)練,可運用卡片進(jìn)行誘導(dǎo)刺激,循序漸進(jìn),30 min/d,5 次/周)。在此基礎(chǔ)上,對照1 組使用耳穴壓豆治療,對照2 組使用高頻rTMS 治療,治療組患者使用耳穴壓豆+高頻rTMS 治療。①高頻rTMS 治療。使用磁刺激器(Tonica Elektronik A/S,型號:Magpro),輸出脈沖頻率0~100 Hz,刺激強度(峰值)1.5~6 T;使用腦電電極定位左側(cè)Broca 區(qū);囑患者仰臥,全身放松,兩腿平放在治療床上,對Broca 區(qū)進(jìn)行定位并標(biāo)記,將“8”字線圈與顱骨表面相切但不要接觸患者頭部,線圈中心位于標(biāo)記點,使其與頭皮保持垂直;設(shè)置刺激參數(shù):頻率為5 Hz,30 個序列(每個序列50 次脈沖,序列間隔為15 s),刺激強度為80%靜息運動閾值,根據(jù)患者具體情況進(jìn)行調(diào)節(jié)刺激強度;1 次/d,12 min/次,5 次/周,共治療4 周。②耳穴壓豆治療:選取心(耳甲腔正中凹陷處)、腎(對耳輪上、下腳分叉處直下方的耳甲艇處)、腦(對耳屏內(nèi)側(cè)面后上方)、皮質(zhì)下(對耳屏內(nèi)側(cè)面前下方)等耳穴;患者取坐位或仰臥位,耳廓常規(guī)消毒,將備好的王不留行籽用膠布固定于耳穴上,按壓穴位,以患者自覺發(fā)熱、發(fā)脹為宜,按壓3~5 次/d,按30~60 s/穴,2~3 d 更換1 次耳穴貼,兩耳交替貼壓;連續(xù)治療5 d 后休息2 d,共治療4 周。
1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效。其中治療后BDAE 分級提高≥2 級為顯效,治療后BDAE 分級提高1 級為有效,治療后BDAE 分級未提高甚至降低為無效[4]??傆行?顯效率+有效率。②語言功能。使用西方失語癥成套測驗(WAB)[6]對患者治療前后語言功能情況進(jìn)行評估,從自發(fā)言語(20 分)、復(fù)述(100 分)、命名(100 分)、聽理解(200 分)等方面進(jìn)行評估,計算失語商(AQ)[AQ=(自發(fā)言語+聽理解/20+復(fù)述/10+命名/10)×2],得分越低,語言功能越差。③神經(jīng)功能[使用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[7](總分42 分,分值越高,神經(jīng)功能恢復(fù)越差)]與日常生活能力[Barthel 指數(shù)(BI)[8](總分100 分,分值與日常生活能力呈正相關(guān))]。④血液流變學(xué)指標(biāo)。采集患者清晨空腹外周靜脈血6 mL,選其中3 mL,使用全自動血流變檢測儀(泰安市康宇醫(yī)療器械有限公司,型號:HL-5000)測定全血高切黏度、全血低切黏度、紅細(xì)胞壓積;另外3 mL 靜脈血經(jīng)常規(guī)抗凝后,以3 000 r/min 轉(zhuǎn)速,離心10 min 獲取血漿,使用全自動血流變檢測儀檢測血漿黏度。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù),計數(shù)資料以[例(%)]表示,采用χ2檢驗;計量資料經(jīng)K-S法證實均符合正態(tài)分布,且方差齊則以()表示,兩組間行t檢驗,多組間采用單因素方差分析,兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 3 組患者臨床療效比較對照1 組中顯效、有效、無效分別為3、9、8 例,對照2 組分別為4、9、7 例,治療組分別為12、7、1 例,治療組患者治療總有效率(95.00%)顯著高于對照1、2 組(60.00%、65.00%),差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.161、3.906,均P<0.05);而對照1、2 組間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.107,P>0.05)。
2.2 3 組患者WAB 評分比較與治療前比,治療后3 組患者WAB 各項評分均顯著升高,且治療組升高幅度大于對照1、2 組,對照2 組升高幅度大于對照1 組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表1。
表1 3 組患者WAB 評分比較(分,)
表1 3 組患者WAB 評分比較(分,)
注:與對照1 組比,*P<0.05;與對照2 組比,#P<0.05;與治療前比,△P<0.05。WAB:西方失語癥成套測驗;AQ:失語商。
2.3 3 組患者神經(jīng)功能與日常生活能力比較與治療前比,治療后3 組患者NIHSS 評分均顯著降低,且治療組降低幅度大于對照1、2 組,對照2 組降低幅度大于對照1 組;BI 評分均顯著升高,且治療組升高幅度大于對照1、2 組,對照2 組顯著高于對照1 組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表2。
表2 3 組患者神經(jīng)功能與日常生活能力比較(分,)
表2 3 組患者神經(jīng)功能與日常生活能力比較(分,)
注:與對照1 組比,*P<0.05;與對照2 組比,#P<0.05;與治療前比,△P<0.05。NIHSS:美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表;BI:Barthel指數(shù)。
2.4 3 組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較與治療前比,治療后3 組患者血液流變學(xué)各項指標(biāo)均顯著降低,且治療組降低幅度大于對照1、2 組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表3。
表3 3 組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較()
表3 3 組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較()
注:與對照1 組比,*P<0.05;與對照2 組比,#P<0.05;與治療前比,△P<0.05。
運動性失語以口語表達(dá)能力受損、電報式言語等為主要臨床癥狀,在社交中交流較困難,由此也易產(chǎn)生心理障礙,對患者病情恢復(fù)產(chǎn)生不利影響。因此,改善患者的言語能力對改善患者預(yù)后具有重要意義。高頻rTMS 主要利用脈沖磁場作用,對健側(cè)大腦半球言語功能區(qū)的興奮性產(chǎn)生抑制作用,使得兩側(cè)大腦半球的功能趨于一致,并相互補充,共同完成大腦的整體功能,進(jìn)而利于患者言語功能的恢復(fù),但臨床對rTMS 的選擇頻率及刺激次數(shù)仍無統(tǒng)一定論,且腦卒中后失語恢復(fù)的神經(jīng)機(jī)制尚未明確,僅僅使用rTMS 的治療作用有限。
中醫(yī)認(rèn)為,卒中后運動性失語與血瘀、痰濕等密切相關(guān),手少陰心經(jīng)、手太陰肺經(jīng)等均循行于咽喉,而阻滯經(jīng)絡(luò),則引發(fā)失語。耳與機(jī)體臟腑內(nèi)外相溝通,選擇特定耳穴刺激,可疏通經(jīng)絡(luò),宣通舌竅,還可調(diào)節(jié)氣血,充養(yǎng)腦髓,促使元神恢復(fù)。耳穴壓豆可擴(kuò)張腦血管,增加腦血流量,調(diào)節(jié)大腦皮層,增加皮層間功能區(qū)的聯(lián)系,減弱或抑制原有病理興奮性,從而促進(jìn)受損神經(jīng)功能的修復(fù)及重建,改善語言功能。但耳穴壓豆對神經(jīng)的刺激力較弱,對于復(fù)雜的大腦神經(jīng)系統(tǒng)病變的改善效果不一,部分患者的臨床受益一般[9]。但是將兩者聯(lián)合使用具有高效、便捷、安全等特點,能從不同作用機(jī)制刺激大腦神經(jīng)系統(tǒng),激活語言中樞功能,促進(jìn)語言能力的恢復(fù)。本研究中,治療組患者治療總有效率及WAB 各項評分均顯著高于對照1、2 組,對照1 組顯著高于對照2 組,說明高頻rTMS 聯(lián)合耳穴壓豆能有效提升對腦卒中后運動性失語的治療效果,能從不同作用機(jī)制調(diào)節(jié)大腦語言中樞功能,促使患者語言功能的恢復(fù)。
本研究中,治療組患者神經(jīng)功能評分降低幅度均大于對照1、2 組,對照2 組降低幅度大于對照1 組,治療組患者日常生活能力評分均升高幅度均大于對照1、2 組,對照2 組升高幅度大于對照1 組,全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積均顯著低于對照1、2 組,提示高頻rTMS 聯(lián)合耳穴壓豆能改善腦卒中后運動性失語患者血液流變學(xué)指標(biāo),減輕神經(jīng)功能受損情況,提高日常生活能力。一方面通過高頻rTMS 能有效刺激大腦語言中樞皮質(zhì)興奮性,促進(jìn)受損神經(jīng)功能的修復(fù),同時通過改善大腦皮層神經(jīng)調(diào)控功能發(fā)揮血流調(diào)節(jié)作用,提高紅細(xì)胞變形能力,降低血液黏度,加快血流速度,改善微循環(huán),達(dá)到改善局部腦缺血、促進(jìn)受損神經(jīng)功能修復(fù)的目的;另一方面耳穴壓豆能刺激腦血管擴(kuò)張,增加腦血液供應(yīng),調(diào)節(jié)大腦皮層興奮性,也有助于修復(fù)受損神經(jīng)功能,從而提高大腦皮層內(nèi)白質(zhì)的完整性,提升語言能力,促進(jìn)腦卒中運動性失語病情的好轉(zhuǎn)[10]。通過刺激耳穴,可疏通經(jīng)絡(luò),進(jìn)而調(diào)整患者機(jī)體內(nèi)各部分的功能活動,保持相對平衡,從而利于患者語言功能、神經(jīng)功能的恢復(fù),以及患者日常生活能力的提高。臨床缺乏耳穴壓豆與高頻rTMS 對腦卒中后運動性失語的對比性研究,本研究中高頻rTMS 對腦卒中后運動性失語的療效相對高于耳穴壓豆,這可能與高頻rTMS的刺激強度、時間均可控,對大腦皮層的刺激作用更為直接、高效有關(guān),因而能更好地調(diào)節(jié)神經(jīng)功能,刺激神經(jīng)細(xì)胞的蘇醒、再生,對語言區(qū)神經(jīng)功能進(jìn)行更好地修復(fù)或重建,以此對患者語言功能進(jìn)行改善。而影響耳穴壓豆的經(jīng)絡(luò)刺激作用的因素較多,其療效與刺激強度、刺激次數(shù)、患者依從性等有關(guān)。
綜上,高頻rTMS 聯(lián)合耳穴壓豆能有效改善腦卒中后運動性失語患者血液流變學(xué)指標(biāo),減輕神經(jīng)功能受損,促使患者語言功能的恢復(fù),提升對腦卒中后運動性失語的治療效果,提高日常生活能力。但本研究樣本量較少,且對樣本觀察時間較短,需進(jìn)一步的深入探究。