針刺治療過敏性鼻炎的臨床研究及機(jī)制研究進(jìn)展

趙 爽 王 偉 付玉娜 趙素敏 張 雪

解放軍總醫(yī)院京中醫(yī)療區(qū)定阜街門診部,北京市 100006

過敏性鼻炎是由特殊過敏原影響而引起的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)性疾病。在過敏原影響下,鼻黏膜多淚,唾液分泌增多,自主神經(jīng)平衡下降,由此產(chǎn)生了鼻癢、鼻塞、流淚和打噴嚏等一系列反應(yīng)。過敏性鼻炎可反復(fù)發(fā)生,但遷延難愈,約50%的患者可引起過敏性哮喘。針刺治療過敏性鼻炎廣泛應(yīng)用于臨床,并能采用多靶點(diǎn)、多渠道起到治療效果[1]。近年來對針刺治療過敏性鼻炎的臨床效果及作用機(jī)理的研究表明,針刺主要在調(diào)整機(jī)體免疫力、細(xì)胞免疫、細(xì)胞凋亡、炎性反應(yīng)、神經(jīng)肽等方面具有較好的效果[2]。本文總結(jié)了近年來針刺治療過敏性鼻炎的臨床和作用機(jī)制的相關(guān)研究,現(xiàn)綜述如下。

1 針刺治療過敏性鼻炎的臨床研究進(jìn)展

1.1 單純針刺治療過敏性鼻炎 霍鉆宜等[3]對過敏性鼻炎患者采用針刺百會(huì)、太沖、印堂、大椎、迎香、肝俞、肺俞、腎俞等穴位治療,3次/周,連續(xù)8周,結(jié)果顯示相比于采用口服鹽酸西替利嗪治療的對照組,采用針灸治療的患者治療后鼻腔結(jié)膜炎患者生活質(zhì)量問卷評分和中醫(yī)肝臟象情緒量表均更優(yōu)。汪東升[4]報(bào)道對過敏性鼻炎患者以刺入迎香、鼻淵、肺俞0.5寸,刺入合谷1寸,利用平補(bǔ)平瀉法,留針0.5h,每隔10min進(jìn)行1次捻針,印堂、足三里利用隔姜灸,切姜片3～5mm,在上面放置圓錐形艾炷,灸3壯,1次/d,針灸治療15d,間隔7d后重復(fù)針灸治療,連續(xù)90d,結(jié)果顯示可顯著降低白細(xì)胞介素-10、白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-4等各炎癥因子水平。黃永紅等[5]認(rèn)為過敏性鼻炎的病理基礎(chǔ)為臟腑虧虛、伏邪內(nèi)著,主要病機(jī)為臟腑虛弱、經(jīng)絡(luò)氣機(jī)失和,主張以“通、補(bǔ)”為法,以賀氏針灸三通法為治,聯(lián)合運(yùn)用“微通法”“溫通法”“強(qiáng)通法”,臨床效果顯著。袁葉[6]以溫針灸的方式(選穴:雙側(cè)風(fēng)池、上星、印堂、迎香、合谷、外關(guān)、足三里)治療過敏性鼻炎,顯示具有較好的遠(yuǎn)期治療效果。

1.2 針刺配合灸法治療過敏性鼻炎 針刺配合灸法治療過敏性鼻炎具有一定效果。王榮華等[7]研究結(jié)果顯示,針刺鼻炎穴配合天灸背俞穴治療過敏性鼻炎療效更持久,副作用小[7]。萬紅棉[8]認(rèn)為過敏性鼻炎因肺氣虛弱而起,應(yīng)施以辨證論治,重視經(jīng)絡(luò)理論,諸法協(xié)同治療,其采用的局部針刺、頭針寸留針法、鼻灸器灸法綜合治療方法,縮短了治療周期,提高了臨床療效。馬偉等[9]研究了針刺聯(lián)合艾灸治療過敏性鼻炎的臨床效果及其可能機(jī)制,通過針刺和艾灸迎香(雙)、印堂、合谷(雙)、腎俞(雙)等主穴,并隨證加減穴位,取得了理想的療效,推斷其可能機(jī)制與調(diào)控幼稚CD4+T細(xì)胞介導(dǎo)的輔助性T細(xì)胞(Th)1/Th2、Th17/調(diào)節(jié)性T細(xì)胞平衡有關(guān)。雷火灸具有強(qiáng)大的溫?zé)嵫a(bǔ)陽之力,可有效治療脾腎虛弱引起的疾病。章珍鳳等[10]對脾腎兩虛型過敏性鼻炎患者給予針刺雙側(cè)迎香、上迎香、風(fēng)池、攢竹、鼻通、足三里、三陰交、腎俞、脾俞、印堂配合雷火灸懸灸治療,結(jié)果顯示臨床療效高于單純針刺組,這可能與雷火灸中的藥物具有解表散寒、溫補(bǔ)脾腎之力有關(guān)。此外,也有學(xué)者聯(lián)合隔姜藥灸和針刺治療脾腎陽虛型過敏性鼻炎,結(jié)果顯示可以顯著改善鼻塞、鼻癢、流涕和噴嚏癥狀,降低血清總IgE水平[11]。

1.3 針刺配合耳穴治療過敏性鼻炎 有學(xué)者認(rèn)為,過敏性鼻炎的病位在肺,并與肝脾有密切聯(lián)系,治療要注重醒神通竅、疏通氣機(jī)、調(diào)理肝脾,其采用針刺(取百會(huì)、四神聰、印堂、上星、風(fēng)池、太陽等穴)結(jié)合耳穴壓豆(取神門、內(nèi)鼻、肝陽、交感、腎上腺)治療3個(gè)療程后癥狀緩解,隨訪3個(gè)月未見復(fù)發(fā)[12]。張建君[13]采用針刺加耳穴貼壓治療過敏性鼻炎患者,總有效率達(dá)93.5%,其機(jī)制可能與針刺加耳穴貼壓聯(lián)合應(yīng)用起到扶正固本、標(biāo)本兼治,進(jìn)而提高機(jī)體免疫力有關(guān)。葉青青等[14]采用針刺印堂、上星、雙側(cè)迎香、合谷、雙側(cè)肺俞、太淵、足三里等穴聯(lián)合耳穴貼壓(取穴耳神門、肝、腎、脾、肺、目、鼻、咽)治療過敏性鼻炎患者,治療有效率達(dá)97.5%,隨訪6個(gè)月未見復(fù)發(fā)者。

1.4 針刺配合拔罐治療過敏性鼻炎 陳益丹等[15]探討了針罐結(jié)合治療中重度過敏性鼻炎的臨床效果和作用機(jī)制,通過采用針刺風(fēng)池、迎香、曲池、血海、肺俞、脾俞等穴,針后背俞穴拔罐治療的方式,證實(shí)了該方法可以升高趨化因子Eotaxin、嗜酸性粒細(xì)胞陽離子蛋白(ECP)水平,降低細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)水平,抑制嗜酸粒細(xì)胞的聚集、活化,減少炎性細(xì)胞的浸潤,進(jìn)而減輕過敏性鼻炎的炎癥狀態(tài),降低復(fù)發(fā)。魏毅[16]進(jìn)行針刺配合拔罐治療,針刺取穴百會(huì)、風(fēng)池、印堂、上星、迎香、鼻通、足三里、合谷、肺俞,針刺結(jié)束后,再于雙側(cè)肺俞和神闋穴拔火罐10min,結(jié)果顯示治療有效率為96.43%,1年內(nèi)復(fù)發(fā)率為5.6%,顯著優(yōu)于口服氯雷他定治療的患者。在一項(xiàng)隨機(jī)對照研究[17]中,結(jié)果顯示腹針配合拔罐治療鼻癥狀總積分(TNSS)、鼻結(jié)膜炎生命質(zhì)量調(diào)查問卷(RQLQ)積分均優(yōu)于口服氯雷他定,兩者聯(lián)合達(dá)到調(diào)理肺、脾、腎之功效。李淑芳等[18]報(bào)道了梅花針刺絡(luò)(取督脈和足太陽膀胱經(jīng))拔罐治療中重度持續(xù)性過敏性鼻炎患者的臨床效果,結(jié)果顯示該方法具有較好的遠(yuǎn)期臨床效果,可提高患者生活質(zhì)量,減少對抗過敏藥物的依賴。

1.5 針刺配合埋線治療過敏性鼻炎 張麗麗[19]采用隨機(jī)平行對照研究比較了單純針刺(足三里、上迎香、通天、迎香、印堂、肺俞、大椎、上星、風(fēng)門)和針刺聯(lián)合穴位埋線(仰臥取氣海、中脘,俯臥取肺俞、脾俞、腎俞、風(fēng)門)治療過敏性鼻炎的臨床效果,結(jié)果顯示聯(lián)合治療有效率為98%,高于單純針刺的60%,同時(shí)聯(lián)合治療對患者生活質(zhì)量的改善情況亦優(yōu)于針刺單純治療。牛金明等[20]報(bào)道了采用針刺(穴位取百會(huì)、迎香、印堂、足三里、合谷)聯(lián)合穴位埋線(穴位取風(fēng)門、肺俞、脾俞和腎俞)治療過敏性鼻炎患者,結(jié)果顯示該方法可降低患者血清IL-6、IL-8、IL-17和IL-25水平,升高血清IL-10水平,減少復(fù)發(fā)。文小江[21]報(bào)道了針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)聯(lián)合穴位埋線治療過敏性鼻炎的臨床有效率達(dá)94%,且操作簡單、費(fèi)用低。

2 針刺治療過敏性鼻炎的機(jī)制

2.1 對細(xì)胞免疫的調(diào)節(jié)作用 T細(xì)胞是人身體內(nèi)部主要的免疫細(xì)胞,T細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子會(huì)對B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生影響,并誘導(dǎo)形成人類免疫球蛋白,從而引起鼻炎的發(fā)病。針刺可通過調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫平衡從而達(dá)到治療過敏性鼻炎和緩解癥狀。

過敏性鼻炎屬于Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)性疾病,以輔助T淋巴細(xì)胞1/輔助T淋巴細(xì)胞2(Th1/Th2)免疫失衡為特點(diǎn),具體表現(xiàn)為患者外周血中Th2細(xì)胞數(shù)量顯著高于Th1細(xì)胞數(shù)量,免疫球蛋白E(IgE)表達(dá)升高[22]。臨床通常通過檢測Th1細(xì)胞和Th2細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子水平來判斷Th1/Th2免疫失衡及其程度,最常用的細(xì)胞因子是Th1分泌的干擾素-γ(IFN-γ)和Th2細(xì)胞分泌的白細(xì)胞介素4(IL-4)。IFN-γ是細(xì)胞分泌的標(biāo)志性細(xì)胞因子,能抑制B細(xì)胞合成IgE及Th2細(xì)胞的分化成熟,進(jìn)而抑制的IL-4合成和分泌,對IL-4的各種生物效應(yīng)起拮抗作用;IFN-γ還能抑制嗜酸性粒細(xì)胞的浸潤。研究顯示,過敏性鼻炎大鼠模型外周血IFN-γ水平較正常大鼠低,而IL-4水平顯著高于健康大鼠,說明IFN-γ和IL-4水平的動(dòng)態(tài)變化在過敏性鼻炎的發(fā)生和發(fā)展中具有重要作用[23]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示,針刺可以下調(diào)變應(yīng)性鼻炎大鼠IL-4及上調(diào)IFN-γ水平[24]。鄭美鳳等[25]的研究也顯示,針刺可以通過調(diào)節(jié)IFN-γ和IL-4表達(dá)糾正失衡的Th1/Th2的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò),進(jìn)而對常年性變應(yīng)性鼻炎產(chǎn)生治療作用。

2.2 促細(xì)胞凋亡的調(diào)節(jié)作用 嗜酸性粒細(xì)胞與過敏性鼻炎有著重要關(guān)聯(lián)。研究顯示,患者在患有過敏性鼻炎后,嗜酸性粒細(xì)胞分泌核心顆粒蛋白,后者促使抗組胺藥物大量分泌并促使肥大細(xì)胞脫顆粒,從而引起鼻黏膜的上皮細(xì)胞損傷,敏感度提高[26]。此外,嗜酸性粒細(xì)胞也和機(jī)體的全身性過敏反應(yīng)相關(guān),過敏性鼻炎感染的患者鼻腔嗜酸性粒細(xì)胞持續(xù)大量聚集,呼吸道變應(yīng)過程加深,進(jìn)而產(chǎn)生鼻塞、流涕加劇等表現(xiàn)。因此,通過降低嗜酸性粒細(xì)胞對鼻黏膜局部的浸潤程度,以減輕對鼻黏膜的發(fā)炎性損傷,是有效防治過敏性鼻炎的重要途徑之一。研究顯示,針刺可以降低嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子的表達(dá),限制嗜酸性粒細(xì)胞的活化程度或促使嗜酸性粒細(xì)胞凋亡,從而減少嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量及其引起的趨化因子炎性反應(yīng),使鼻部癥狀得到改善[15]。吳彬[27]報(bào)道了采用針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)對過敏性鼻炎患者嗜酸性粒細(xì)胞的影響,結(jié)果顯示針刺6～8次后患者外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)下降,且優(yōu)于西藥治療。

2.3 對炎性介質(zhì)的調(diào)節(jié)作用 過敏性鼻炎的發(fā)生與發(fā)展與接受外界抗原刺激時(shí)肥大細(xì)胞可以分泌出抗組胺(HA)和白三烯(LTs)等炎性細(xì)胞因子有密切關(guān)系。HA和LTs可以增加人體過敏反應(yīng),造成人體免疫系統(tǒng)失調(diào),從而加劇過敏性鼻炎患者鼻塞、打噴嚏等臨床反應(yīng)[28]。因此,檢測和控制HA和LTS在血清中的含量是目前診斷和治療過敏性鼻炎的常規(guī)方法。

HA作為過敏性鼻炎的主要介質(zhì),可以與受體形成生物效應(yīng),進(jìn)而實(shí)現(xiàn)直接對炎性細(xì)胞作用和自身免疫效果。在過敏性鼻炎的發(fā)生機(jī)制中,共同與HA結(jié)合并發(fā)揮重要作用的受體包括了鼻黏膜抗組胺受體H1(H1R)和鼻黏膜抗組胺受體H4(H4R),在正常人鼻黏膜中均有表達(dá)[29]。研究指出,針刺可以有效降低鼻黏膜中H1R和H4R的表達(dá),從而控制了炎性介質(zhì)病毒血凝素的產(chǎn)生,降低或抑制了炎性反應(yīng),從而具有防治過敏性鼻炎的效果[30]。

LTs與變態(tài)反應(yīng)密切關(guān)系,在與過敏性鼻炎相關(guān)的鼻塞、流淚等反應(yīng)中起著很直接的影響。LTs受體拮抗劑可有效地舒張毛細(xì)血管的平滑肌,并改善毛細(xì)血管滲透性,同時(shí)LTs受體拮抗劑還可對嗜酸性粒細(xì)胞形成激活效果,從而改善了嗜酸性粒細(xì)胞的黏附特性影響?zhàn)ひ悍置赱31]。通過控制LTs表達(dá),可減少對毛細(xì)血管滲透性影響,是有效防治過敏性鼻炎的方法之一。而Toll樣受體(TLR)4/核因子κB(NF-κB)等信息途徑則是最典型的神經(jīng)炎性途徑,通過控制這些信息途徑可以減少炎性細(xì)胞介質(zhì)的形成,從而降低人體炎性細(xì)胞變態(tài)反應(yīng)。研究顯示,針刺可以通過控制TLR4/NF-κB信息途徑下調(diào) LTs表達(dá),減少過敏性鼻炎患者鼻腔內(nèi)LTs濃度,進(jìn)而降低發(fā)炎性反應(yīng),緩解過敏性鼻炎相關(guān)癥狀[32]。

2.4 對神經(jīng)肽物質(zhì)的調(diào)節(jié)作用 神經(jīng)肽物質(zhì)主要形成于鼻黏膜C細(xì)胞的感覺神經(jīng)末梢,在過敏性鼻炎的發(fā)生和發(fā)展中起到了關(guān)鍵作用。P物質(zhì)是第一個(gè)被報(bào)道的神經(jīng)肽,目前有關(guān)其臨床作用機(jī)理的研究相對較多。P物質(zhì)存在于無髓鞘C型感覺神經(jīng)末梢的感覺性神經(jīng)肽,當(dāng)接受過敏原刺激時(shí),無髓鞘C型感覺纖維暴露,通過速激肽受體1及IgE高親和力受體調(diào)控肥大細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)和一氧化氮,進(jìn)而擴(kuò)張血管導(dǎo)致鼻阻力增加[33]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,變態(tài)反應(yīng)性鼻炎模型組和假針刺組新西蘭大耳兔鼻黏膜P物質(zhì)表達(dá)增多,而鼻內(nèi)針刺組新西蘭大耳兔P物質(zhì)表達(dá)明顯減弱,說明P物質(zhì)參與了過敏性鼻炎的調(diào)控過程[34]。鞏政等[35]對持續(xù)性中重度變應(yīng)性鼻炎患者采用鼻內(nèi)針刺治療,結(jié)果顯示針刺組患者鼻腔分泌物P物質(zhì)含量明顯下降,其作用機(jī)制可能為針刺通過調(diào)控鼻黏膜神經(jīng)功能,并以神經(jīng)肽為介質(zhì),經(jīng)神經(jīng)—免疫網(wǎng)絡(luò)通調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答,降低神經(jīng)源性炎癥程度。除P物質(zhì)外,針刺也能夠調(diào)節(jié)血管活性腸肽(VIP)、神經(jīng)肽Y(NPY)等神經(jīng)肽物質(zhì),起到治療過敏性鼻炎的作用。

3 小結(jié)

針刺治療過敏性鼻炎效果可靠,可有效改善患者臨床癥狀和生活質(zhì)量。未來,還需要根據(jù)過敏性鼻炎的病因機(jī)制,采用針刺聯(lián)合中/西藥或者其他中醫(yī)外治方法的方式,進(jìn)一步提高過敏性鼻炎的治療效果,與此同時(shí)也需要進(jìn)一步探究針刺治療的選穴規(guī)律、治療方案、刺激時(shí)間和療程等。此外,在免疫學(xué)方面深入探討針刺治療過敏性鼻炎的作用機(jī)制,以便為針刺治療過敏性鼻炎提供理論基礎(chǔ),進(jìn)而將針刺的理論機(jī)制與臨床實(shí)踐更深入地結(jié)合,為臨床提供借鑒。