萬古霉素與美羅培南治療ICU 肺部感染臨床效果觀察

李龍勇，郭 慧，王成連，黃 萍

（贛州市腫瘤醫(yī)院，江西 341000）

肺部感染（PI）是臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病，以高熱、咳嗽、咳痰等為主要表現(xiàn)，若未能及時(shí)接受有效治療，致病菌入侵機(jī)體其他器官，可造成多器官功能衰退，危及患者生命安全［1-2］。重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）收治的是醫(yī)院各種不同危重癥患者，該類患者免疫力低下，易發(fā)生PI，且一旦發(fā)生，疾病進(jìn)展較快，可能會(huì)延長治療周期，故盡早給予強(qiáng)而有效的抗菌藥物控制感染至關(guān)重要［3］。美羅培南屬碳青霉烯類抗生素，主要通過干擾細(xì)胞壁的合成以達(dá)到殺菌作用，是治療院內(nèi)感染的首選藥物［4］。但長期單一使用美羅培南治療易出現(xiàn)耐藥性，且抗感染效果有限，不足以快速殺滅致病菌［5］。萬古霉素屬糖肽類抗生素，對耐甲氧西林金葡菌抗菌效果較強(qiáng)，且對多種革蘭陽性菌及桿菌具有良好殺菌作用，已逐漸在臨床中應(yīng)用。鑒于此，本研究通過對60 例ICU 收治的PI 患者進(jìn)行隨機(jī)分組對照，分析萬古霉素聯(lián)合美羅培南對其影響。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年3 月—2022 年3 月本院ICU 收治的PI 患者60 例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各30 例。對照組中男18 例，女12 例；年齡34~81 歲，平均年齡（52.09±7.50）歲；病程3~10 年，平均病程（6.17±1.24）年；基礎(chǔ)疾病：腦血管疾病7 例，支氣管炎5 例，冠心病3 例，糖尿病9 例；體質(zhì)量指數(shù)18.3~29.1 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（24.18±1.07）kg/m2。研究組中男19 例，女11 例；年齡31~82 歲，平均年齡（51.78±7.93）歲；病程3~11 年，平均病程（6.24±1.30）年；基礎(chǔ)疾?。耗X血管疾病6 例，支氣管炎3 例，冠心病4 例，糖尿病8 例；體質(zhì)量指數(shù)18.7~29.4 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（24.29±1.15）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT、痰菌培養(yǎng)等檢查確診為PI；②患者簽署知情同意書；③對美羅培南、萬古霉素?zé)o過敏反應(yīng)；④認(rèn)知功能無異常，可獨(dú)立溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重性肺部疾病者；②合并多臟器功能衰竭者；③入組前6 個(gè)月內(nèi)接受抗感染治療者；④免疫缺陷者；⑤妊娠者；⑥造血系統(tǒng)障礙者。

1.3 方法 對照組采用美羅培南治療，每次取1.0 g美羅培南溶于100 ml 5%葡萄糖注射液中靜脈滴注，q 8 h，控制每次靜滴時(shí)間15~30 min，共治療14 d；研究組采用美羅培南聯(lián)合萬古霉素治療，美羅培南具體用藥方法和劑量同對照組，萬古霉素用藥方案如下，每次取0.5 g 萬古霉素本品溶于100 ml 5%的葡萄糖注射液中靜脈滴注，q 6 h，且每次靜滴時(shí)間在60 min以上，共治療14 d。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床療效、動(dòng)脈血?dú)夥治?、?nèi)皮功能、炎癥因子、臨床癥狀恢復(fù)情況、不良反應(yīng)。①臨床療效：以高熱、咳嗽、咳痰等癥狀消失、X 線片示肺部病灶吸收≥90%為顯效；以高熱、咳嗽、咳痰等癥狀緩解，X 線片示肺部病灶吸收50%~89%為有效；以上述癥狀無緩解，肺部病灶吸收不足50%為無效。總有效率=顯效率+有效率。②動(dòng)脈血?dú)夥治觯菏褂萌詣?dòng)血?dú)夥治鰞x測定動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）和動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2），測定時(shí)間為治療前和治療14 d 后。③炎癥因子：采用酶聯(lián)免疫吸附法測定腫瘤壞死因子α（TNFα）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）和白介素（IL）-6，用免疫熒光法測定降鈣素原（PCT），測定時(shí)間為治療前和治療14 d 后。④臨床癥狀恢復(fù)情況：統(tǒng)計(jì)咳嗽、發(fā)熱、咳痰、肺部濕啰音消失時(shí)間。⑤不良反應(yīng)：包括頭痛、腹瀉、血壓升高等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件，動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)、內(nèi)皮功能、炎癥因子、年齡、體質(zhì)量指數(shù)等為計(jì)量資料，以±s 表示，組間比較用獨(dú)立t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對t 檢驗(yàn)；性別、臨床療效等為計(jì)數(shù)資料，以%表示，用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 研究組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較例（%）

2.2 兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治黾皟?nèi)皮功能比較 治療前兩組PaO2、PaCO2和SaO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組PaO2和SaO2均高于治療前，PaCO2均低于治療前，且研究組PaO2和SaO2高于對照組，PaCO2低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^（±s）

表2 兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^（±s）

與治療前同組比較，*P<0.05；與治療后對照組比較，△P<0.05

組別對照組（n=30）治療前48.69±4.28 SaO2（%）治療前80.21±3.04治療14 d 后87.92±3.36*研究組（n=30）PaO2（mmHg）治療14 d 后68.93±7.21*79.82±8.34*△PaCO2（mmHg）治療前治療14 d 后65.17±3.6450.42±3.50*65.62±3.7842.28±3.12*△48.85±4.6180.67±3.1194.31±3.05*△

2.3 兩組治療前后炎癥因子水平比較 治療前兩組TNF-α、CRP、IL-6 和PCT 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組TNF-α、CRP、IL-6 和PCT 均低于治療前，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后炎癥因子水平比較（±s）

表3 兩組治療前后炎癥因子水平比較（±s）

與治療前同組比較，*P<0.05；與治療后對照組比較，△P<0.05

組別PCT（μg/L）治療前1.34±0.25治療前145.82±16.73對照組（n=30）治療14 d 后0.76±0.18*治療前15.77±2.36 16.01±2.40研究組（n=30）TNF-α（ng/ml）治療14 d 后83.46±12.75*70.04±10.97*△CRP（mg/L）治療14 d 后6.84±1.25*5.32±1.04*△IL-6（ng/L）治療前治療14 d 后0.85±0.17 0.56±0.10*0.89±0.25 0.43±0.04*△146.28±16.911.38±0.270.43±0.07*△

2.4 兩組臨床癥狀恢復(fù)情況比較 研究組咳嗽、發(fā)熱、咳痰和肺部濕啰音消失時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組臨床癥狀恢復(fù)情況比較（±s）d

表4 兩組臨床癥狀恢復(fù)情況比較（±s）d

與對照組比較，*P＜0.05

組別咳嗽消失時(shí)間發(fā)熱消失時(shí)間咳痰消失時(shí)間肺部濕啰音消失時(shí)間對照組（n=30）10.17±1.859.25±2.379.04±2.0310.03±1.54研究組（n=30）8.53±1.64*7.40±1.78*7.29±1.50*8.62±1.36*

2.5 兩組不良反應(yīng)比較 兩組均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

ICU 患者多合并各種基礎(chǔ)疾病，自身免疫力低下，一旦發(fā)生PI，病情發(fā)展迅速，易引發(fā)為重癥PI，進(jìn)而增加敗血癥、多器官功能衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，威脅患者生命安全［6-7］。美羅培南是碳青霉烯類抗生素，主要通過阻斷細(xì)胞壁黏肽以阻礙細(xì)胞壁的合成，從而溶解細(xì)胞，清除病原菌，是臨床治療PI 的常用藥物［8-9］。但近年隨著抗生素的大量使用，PI 患者致病菌可能產(chǎn)生耐藥反應(yīng)，單一采用美羅培南難以達(dá)到更好的抗菌效果，故臨床考慮聯(lián)合用藥［10］。

PI 患者體內(nèi)存在感染病灶，TNF-α、CRP、IL-6、PCT 等水平呈現(xiàn)高表達(dá)，而TNF-α、IL-6 等炎癥因子是機(jī)體炎性反應(yīng)的重要標(biāo)志物，會(huì)誘導(dǎo)炎性因子釋放，加重炎癥反應(yīng)，進(jìn)而加重病情；PCT 是一種蛋白質(zhì)，其能反映患者全身炎癥反應(yīng)的活躍程度，是臨床診斷和監(jiān)測細(xì)菌炎性疾病感染的重要指標(biāo)；因此臨床通過測定TNF-α、CRP、IL-6 和PCT 水平以評(píng)估機(jī)體感染情況［11-12］。本研究結(jié)果顯示，研究組治療總有效率高于對照組，且治療后PaO2和SaO2高于對照組，PaCO2、TNF-α、CRP、IL-6 和PCT 低于對照組，咳嗽、發(fā)熱、咳痰和肺部濕啰音消失時(shí)間短于對照組；兩組均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，提示萬古霉素聯(lián)合美羅培南在改善ICU 中的PI 患者動(dòng)脈血?dú)夥治?、下調(diào)炎性因子水平、加快癥狀恢復(fù)中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，且用藥安全性高。呂慧等［13］研究結(jié)果指出，美羅培南聯(lián)合萬古霉素在用于肺部感染患者中可促進(jìn)其體溫恢復(fù)正常、咳嗽咳痰等癥狀消失，且胃腸道反應(yīng)、頭痛頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生率較少，用藥安全性較高，與本研究結(jié)果具有一致性。原因在于萬古霉素是糖肽類抗生素，靜脈滴注后其作用機(jī)制與美羅培南較為相似，主要通過干擾細(xì)菌細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)中的關(guān)鍵組分肽聚糖，以此阻礙細(xì)胞壁的合成，抑制細(xì)胞壁中磷脂和多肽的生成，從而抑制細(xì)菌的生長、繁殖，起到殺滅細(xì)菌的作用［14］。萬古霉素對多種耐藥的革蘭陽性菌均具有高度的抗菌活性，在有效抑菌的同時(shí)，能夠降低TNF-α、CRP、IL-6 和PCT 水平，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善患者臨床癥狀［15］。美羅培南除耐甲氧西林金葡菌外，對革蘭陰性菌、革蘭陽性菌等抗菌活性較強(qiáng)，而萬古霉素可影響革蘭陽性菌細(xì)胞壁內(nèi)肽聚糖及細(xì)胞質(zhì)核糖核酸合成，對多種耐藥的革蘭陽性菌有良好殺菌作用，尤其是耐甲氧西林金葡菌，二者聯(lián)合可互補(bǔ)，增強(qiáng)抗菌之效，恢復(fù)氣道通暢，改善動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)，積極控制感染，加快患者病情恢復(fù)。另外，萬古霉素能夠溶解細(xì)菌細(xì)胞，改善細(xì)胞膜的通透性，與美羅培南抗菌藥物聯(lián)用后不會(huì)發(fā)生交叉耐藥，且用藥后在肺部累及濃度較低，不會(huì)引發(fā)嚴(yán)重不良反應(yīng)，用藥安全性較高。然而本研究仍存有不足之處，如PI 患者存有不同程度的內(nèi)皮功能損傷，而本研究未分析萬古霉素聯(lián)合美羅培南對患者內(nèi)皮功能的影響，且存有納入樣本量偏少、觀察時(shí)間有限等局限性，造成研究結(jié)果不夠可靠。針對上述情況，臨床需擴(kuò)充觀察指標(biāo)、納入樣本量、延長觀察時(shí)間，不斷完善試驗(yàn)設(shè)計(jì)，以證實(shí)萬古霉素聯(lián)合美羅培南對ICU 收治的PI 患者的具體影響，為臨床采取更為可靠的抗感染措施提供依據(jù)。

綜上所述，萬古霉素聯(lián)合美羅培南應(yīng)用于ICU 收治的PI 患者中療效確切，能夠積極改善動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)，下調(diào)TNF-α、CRP、IL-6 和PCT 水平，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，促進(jìn)患者癥狀恢復(fù)，且安全可靠。