靜脈留置針在新生兒科的應(yīng)用及護(hù)理體會

王倩倩 張萍萍

【摘要】? 外周靜脈留置針因其操作簡單、觀察方便被廣泛應(yīng)用于臨床，不僅在新生兒輸液中發(fā)揮了很大的作用，在搶救新生兒時更是提供了安全保障。但是由于新生兒生理特殊性及疾病因素，留置針在應(yīng)用及護(hù)理過程中存在很多問題，如穿刺失敗、堵管、感染等，對護(hù)士穿刺和護(hù)理水平提出了更高的要求，需盡量防止并發(fā)癥發(fā)生，保障輸液安全。

【關(guān)鍵詞】? 新生兒；外周靜脈留置針；護(hù)理

中圖分類號：R722.19? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）21-0144-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.21.046

外周靜脈留置針的使用不僅減輕了新生兒反復(fù)靜脈穿刺的痛苦[1]，保護(hù)了新生兒的靜脈血管，而且降低了藥液外滲發(fā)生率，同時大大減輕了護(hù)士的工作量[2]，提高了護(hù)理工作效率?，F(xiàn)將靜脈留置針在新生兒科的應(yīng)用及護(hù)理體會總結(jié)如下。

1? ? 血管的選擇

首選粗、直、彈性好、無靜脈瓣、血流量大的血管，如手背靜脈、足背靜脈及足內(nèi)踝靜脈等，盡量避開關(guān)節(jié)處，比如膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等部位，因為新生兒活動度大，關(guān)節(jié)處有留置針會提高回血、堵管及留置針脫出的發(fā)生率。此外要從遠(yuǎn)心端開始輸液，避免治療開始就破壞近心端血管，輸注刺激性強(qiáng)的藥物時，要避開外周細(xì)血管，選擇粗直血管。正確的選擇是安全血管通道的基礎(chǔ)。如果不需要給患兒建立中心靜脈置管，那么在選擇留置外周靜脈留置針時腋下靜脈是個很好的選擇：（1）腋靜脈血管粗，血流量大，輸注刺激性強(qiáng)的藥物時很少會出現(xiàn)皮膚發(fā)白的情況，同時也可降低靜脈炎的發(fā)生率；（2）腋靜脈的解剖位置比較固定，可以提高穿刺成功率。應(yīng)注意腋靜脈處患兒活動比較多，穿刺成功后進(jìn)行固定時，留置針根部距離皮膚的穿刺點之間要留有一定的距離，給患兒一定的活動空間，否則當(dāng)拔除留置針時皮膚穿刺點處會留有較大的空洞，皮膚恢復(fù)時間會有延長，給患兒增加痛苦。

2? ? 留置針選擇

盡量選擇最小型號的留置針，現(xiàn)在臨床上應(yīng)用較多的是24G留置針，其管徑小，對患兒的傷害小，可以最大程度地保護(hù)患兒的血管。管徑小的留置針進(jìn)入機(jī)體血管后會漂浮在血管中，減少機(jī)械性磨擦及對血管壁的損傷[3]。粘貼敷料盡量選擇透明敷料，便于觀察患兒的皮膚情況及留置針針眼處有無滲血及滲液情況。

3? ? 皮膚消毒

人體皮膚是機(jī)體抵御外界的第一道生理防線，完整的皮膚可以抵御外界病原菌的侵襲，一旦皮膚屏障受損，就有可能導(dǎo)致局部或者全身感染。靜脈留置針穿刺不僅給患兒帶來皮膚損傷，而且留置成功后靜脈留置針還使機(jī)體與外界相通，增加了患兒感染的風(fēng)險，所以穿刺前的皮膚消毒至關(guān)重要。如果沒有進(jìn)行徹底消毒，那么穿刺動作會將病原菌帶入患兒體內(nèi)，增加感染的風(fēng)險。要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，穿刺前以穿刺點為中心，消毒范圍直徑大于5 cm，強(qiáng)調(diào)第2遍消毒的范圍一定要大于第1遍，2遍消毒過后等待自然晾干，這也是殺死皮膚表面細(xì)菌的一個重要過程，待皮膚干燥后進(jìn)行下一步操作。

4? ? 穿刺技巧

嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。消毒后取下留置針針套，將針芯旋轉(zhuǎn)360°確保針芯完好性，左手以拇指和示指固定穿刺部位，繃緊皮膚，右手拇指和示指持針柄以15°～30°角進(jìn)針，注意刺破皮膚瞬間宜速度快、角度稍小，這樣可最大程度減少患兒疼痛感，并且小角度進(jìn)針形成的針眼也較小，后期還可以降低感染發(fā)生率。刺破皮膚后稍降低進(jìn)針角度，見回血后再次降低進(jìn)針角度前進(jìn)0.2 mm，右手示指將針芯退出少許，后右手將套管針完全送入血管內(nèi)，左手固定Y形處，右手將針芯撤出直接放入銳器盒內(nèi)。新生兒活動度大，配合度較差，所以左手始終固定住患兒的穿刺部位，送針操作以右手完成，單手送針手法可以很好地固定留置針，降低針頭脫出的可能性。之后留置針根部用棉簽墊起，避免患兒皮膚受壓，透明敷料無壓力粘貼，妥善固定留置針。如果是超低或者極低出生體質(zhì)量患兒留置靜脈留置針敷料粘貼時，可以取一半的敷料進(jìn)行粘貼，因患兒的體表面積小，小面積敷料即可固定留置針，還可以減輕拔針取敷料時給患兒帶來的疼痛。

5? ? 護(hù)理

5.1? ? 輸注刺激性強(qiáng)或高滲藥物的心血管選擇? ?輸注多巴胺等刺激性強(qiáng)或者高滲藥物時，如果沒有中心靜脈置管，可優(yōu)先選擇腋靜脈，因腋靜脈屬于近心端靜脈，血流量大，血液流速快，可減輕藥物對血管壁的刺激。尤其是沒有中心靜脈置管的患兒如果有輸注鈣劑的需要，腋下靜脈是很好的選擇，其他小靜脈極易發(fā)生血管損傷，皮膚壞死等情況。但是腋靜脈外滲時不易觀察，故使用腋靜脈輸液時可雙側(cè)對比觀察，查看輸液側(cè)有無異常，如有外滲，及時處理。另外有研究表明，輸注高滲液或刺激性強(qiáng)的藥物后用生理鹽水沖管可減少靜脈炎的發(fā)生[4]。除了腋下靜脈，股靜脈也是穿刺的選擇之一，股靜脈走向直、管腔大、遠(yuǎn)離心臟，但是股靜脈的觀察也是難點，外滲不易發(fā)現(xiàn)，可以通過對比雙下肢的顏色來判斷，外滲側(cè)肢體顏色會發(fā)紫，這時要高度警惕，可能是外滲壓迫血管，導(dǎo)致血供不足，要及時拔針，同時密切關(guān)注肢體顏色是否恢復(fù)，嚴(yán)格做好交接班。

5.2? ? 穿刺成功的留置針工作時也無法保證安全? ? （1）由于穿刺過程不順利，穿刺時推注的液體量少，不容易觀察到有無外滲；（2）穿刺時選擇了比較細(xì)的靜脈進(jìn)行穿刺；（3）有些患兒的血管質(zhì)量不理想，護(hù)士選擇血管時可能再次選擇了之前已經(jīng)留置過靜脈留置針的血管，該血管之前已經(jīng)遭到破壞，再次留置時可能有回血，并且推注通暢，但發(fā)生外滲的可能性會增加很多。由此可知，穿刺成功的留置針也有可能發(fā)生藥物外滲，這時如果巡視不到位，認(rèn)為新應(yīng)用的留置針很安全，那么就很可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果。所以，新應(yīng)用的留置針應(yīng)成為巡視重點內(nèi)容之一。

5.3? ? 新應(yīng)用的留置針在更換液體時應(yīng)引起重視? ?新生兒科以應(yīng)用微量泵輸液為主，新應(yīng)用的留置針在應(yīng)用微量泵輸液更換液體時要注意更換速度及留置針處的觀察。因為這時更換速度慢很容易導(dǎo)致留置針處回血，時間一長回血就容易堵管，此時拔針不僅會增加患兒痛苦還浪費了醫(yī)療資源，強(qiáng)行沖管有發(fā)生血栓的危險。

5.4? ? 須加強(qiáng)對患兒狀態(tài)評估? ? ?護(hù)理人員對于自己負(fù)責(zé)的患兒都應(yīng)該有預(yù)見性評估，在接班時對本班發(fā)生外滲的可能性要做好評估，對于危險系數(shù)高的患兒須加強(qiáng)巡視，最大程度降低外滲發(fā)生率。一是接班時知曉患兒在留置留置針時選擇的是否是較細(xì)的靜脈；二是連續(xù)輸液的患兒，在接班時其留置針留置時間已經(jīng)超過了24 h，這些是本班觀察的重點，提前做好預(yù)見性的護(hù)理，既可以提高輸液安全性，又可以減少患兒的痛苦。

5.5? ? 低年資護(hù)士工作要點? ? ?低年資護(hù)士給患兒應(yīng)用留置針時要做全面的評估，不可貿(mào)然進(jìn)針，選擇粗、直、外觀清晰可見的血管為宜，否則不僅增加患兒的痛苦，同時還打擊了低年資護(hù)士的信心，一開始正確的評估可能帶來的是事半功倍的效果。在這里建議低年資護(hù)士一次穿刺失敗就停止繼續(xù)操作，更換年資高的護(hù)士進(jìn)行穿刺，減少患兒反復(fù)穿刺的痛苦，保護(hù)患兒的血管。強(qiáng)調(diào)定期培訓(xùn)的重要性，尤其對于低年資護(hù)士，培訓(xùn)要精要細(xì)，包括進(jìn)針的速度、角度，不同體質(zhì)量、不同胎齡患兒穿刺時的注意點等。平時工作中低年資護(hù)士穿刺時要多向年資高的護(hù)士取經(jīng)，更快更好地提高自己技術(shù)水平，以便提高一次穿刺成功率，這樣還可以減少留置針并發(fā)癥。

5.6? ? 正確有效的沖管是預(yù)防堵管的重要手段? ?要正壓脈沖式?jīng)_管，對于正壓留置針，沖管后先拔除沖管的針管再夾閉留置針上的夾子，這樣可以起到雙重正壓封管的作用。

5.7? ? 拔除留置針注意事項? ? 拔除留置針時有兩點需要注意：（1）要0°或180°角揭下透明敷料，這樣可以在很大程度上減輕患兒的痛苦；（2）拔除留置針后要安撫患兒，不可因拔針增加患兒的不安全感，影響患兒的預(yù)后。臨床上護(hù)理人員要對患兒做好充分的評估，在留置靜脈留置針時要充分考慮拔針的問題，比如早產(chǎn)的患兒，甚至還有極低和超低出生體質(zhì)量兒，在為這些患兒留置靜脈針進(jìn)行敷料固定時，要選用半個敷料進(jìn)行固定，這樣可以減少拔針時給患兒帶來的痛苦，同時還可以減少皮膚發(fā)生過敏的可能性。

5.8? ? 使用輔助工具幫助固定? ? 3M自粘式彈力繃帶在留置針的固定及延長留置針使用時間上發(fā)揮了一定的作用。眾所周知，新生兒身上會有胎脂附著，很多情況下未將胎脂清理干凈就需要進(jìn)行留置針的穿刺，此時穿刺成功用透明敷料固定后很容易出現(xiàn)敷料粘貼不牢固的情況，這時用3M自粘式彈力繃帶在透明敷料外纏繞2～3周，松緊適宜即可。另外患兒煩躁、哭鬧時可能會自行將留置針抓脫，活動幅度太大，或者由于摩擦使留置針脫出，這時應(yīng)用3M自粘式彈力繃帶進(jìn)行2次固定就可以避免該問題的發(fā)生。透明敷料在使用過程中容易發(fā)生卷邊，卷邊的問題持續(xù)存在就有可能會影響到留置針的使用時間，這時使用3M自粘式彈力繃帶可以防止卷邊的發(fā)生。新生兒科住院的患兒有日齡大、體質(zhì)量大的患兒，這樣的患兒住院期間活動度大，容易有出汗的現(xiàn)象發(fā)生，這時透明敷料的粘性會降低，很容易發(fā)生留置針脫出的現(xiàn)象，3M自粘式彈力繃帶可以在不粘毛發(fā)及皮膚的前提下對留置針進(jìn)行2次固定，有效防止留置針脫出。

5.9? ? 輸注血液制品時使用新留置針? ? 靜脈輸血在新生兒科也很常見，患兒感染重，需要輸注血漿增加免疫力；患兒血凝異常，需要輸注冷沉淀，增加凝血因子；患兒貧血需要輸注紅細(xì)胞等等，建議輸血液制品時一定要使用新留置的靜脈留置針，血液制品濃度高，對

患兒血管的刺激性大，外滲發(fā)生率高，一旦發(fā)生外滲，對患兒的傷害很大，還可能出現(xiàn)不良預(yù)后，比如皮膚壞死等，建議使用新留置的留置針。

5.10? ? 將品管圈運用于靜脈留置針的使用? ? 運用循環(huán)管理（PDCA）理論，對新生兒使用靜脈留置針期間發(fā)生非計劃性拔管的相關(guān)因素進(jìn)行調(diào)查，分析得出主要因素，制定護(hù)理措施、督促實施、進(jìn)行效果確認(rèn)，最后形成規(guī)范化的流程，切實降低留置期間非計劃性拔管的發(fā)生率，提高留置時間，使留置針的使用更加規(guī)范、合理。

5.11? ? 并發(fā)癥的預(yù)防及處理

5.11.1? ? 靜脈炎? ? 新生兒應(yīng)用靜脈留置針時，有時不能觀察到明顯的液體外滲，但是可以看到沿著血管走向有明顯的條索狀發(fā)紅，這時患兒很可能發(fā)生了靜脈炎，是拔除留置針的指征之一。留置靜脈留置針時要嚴(yán)格無菌操作;每班進(jìn)行輸液或者更換液體時也要把無菌觀念放在第一位；輸注刺激性強(qiáng)的藥物時，輸注前后都要用生理鹽水沖管，減少靜脈炎的發(fā)生。

5.11.2? ? 液體滲漏? ? 由于固定不牢固、進(jìn)針角度，或者患兒躁動等方面的原因，造成液體滲漏。護(hù)士要加強(qiáng)基本功訓(xùn)練，提高穿刺成功率，充分考慮新生兒血管的特點，提升血管選擇的規(guī)范性，降低反復(fù)穿刺的概率[6]，牢固固定留置針，必要時使用彈力繃帶包扎固定，另外患兒煩躁時要及時安撫，患兒躁動容易增加液體滲漏。

5.11.3? ? 導(dǎo)管阻塞? ? 輸注靜脈營養(yǎng)液等高滲的藥物時沒有及時沖管，留置針留置初期更換液體不及時，輸注液體結(jié)束時沖管手法不正確、沒有注意藥物的配伍禁忌，隨意配制藥物可能會導(dǎo)致藥物的溶解度降低，析出沉淀物，導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。輸注高滲藥物前后要用生理鹽水沖管；更換液體要及時，尤其是留置針留置初期，更換液體不及時容易使留置針出現(xiàn)回血而堵管。新生兒一般使用微量泵輸液，微量泵輸液過程中，當(dāng)液體即將輸注結(jié)束，微量泵會有報警提示，若患兒需要連續(xù)輸注藥物，應(yīng)及時加藥，如果加藥不及時，等待時間過長，也容易發(fā)生堵管；輸注液體結(jié)束時一定要正壓脈沖式?jīng)_管，對于正壓留置針來說，要先結(jié)束沖管再關(guān)閉留置針的夾子，達(dá)到雙重正壓封針的效果；給患兒用藥，首先要嚴(yán)格遵醫(yī)囑，其次要了解藥物的配伍禁忌并仔細(xì)閱讀藥品說明書，保證用藥的準(zhǔn)確性，這也是防止堵管的重要方面。

5.11.4? ? 感染? ? 早產(chǎn)兒、極低出生體質(zhì)量兒和超低出生體質(zhì)量兒出生后對環(huán)境的要求比較高，通常臨床上會給患兒應(yīng)用高濕的暖箱，濕度會達(dá)到70%以上，剛出生時甚至可達(dá)100%，這時如果患兒煩躁、哭鬧，就會有汗液的產(chǎn)生，那么透明敷料下就是很好的細(xì)菌培養(yǎng)基，這也就成為了感染的源頭。工作中首先要注意無菌操作，尤其是穿刺時，從源頭杜絕感染的來源，另外，建議拔針后對穿刺點進(jìn)行消毒，盡可能降低穿刺部位的感染可能性；保證患兒透明敷料環(huán)境下的清潔干燥，避免潮濕；每天做好暖箱的消毒工作，暖箱外表面每日用質(zhì)量濃度為500 mg/L的含氯消毒液擦拭，半小時后內(nèi)、外表面均用滅菌注射用水擦拭，滅菌注射用水需每天進(jìn)行更換；新生兒科環(huán)境及暖箱的物體表面、暖箱用滅菌注射用水均要定期做空氣培養(yǎng)；新生兒科工作人員嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，做好手衛(wèi)生工作，嚴(yán)格執(zhí)行工作服每日更換的標(biāo)準(zhǔn)。

新生兒科有其特殊性，大多是無陪護(hù)病房，沒有患者家屬時刻查看液體有無外滲，是否輸注結(jié)束；新生兒有其特殊性，患兒不舒服只能通過哭鬧、煩躁來表達(dá)，而哭鬧、煩躁會增加液體外滲概率；新生兒的血管有其特殊性，尤其是早產(chǎn)兒血管細(xì)，不僅增加了穿刺的難度，輸注刺激性強(qiáng)的藥物時更容易對血管造成刺激；新生兒經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）置管有其特殊性，新生兒的PICC導(dǎo)管管徑小，置入長，非常容易發(fā)生堵管，不能用來輸注血液及血液其他制品，所以即使患兒已經(jīng)有PICC導(dǎo)管，輸注血制品時也需要再留置新的留置針。因此，在新生兒中使用留置針是必要的，正確的護(hù)理更是重中之重。外周靜脈留置針的使用，很大程度上提高了患兒輸液的安全性，減輕了患兒的疼痛，但是風(fēng)險也同樣存在，這就需要提高穿刺技巧，穿刺成功后精心護(hù)理，使用留置針期間密切觀察，防止并發(fā)癥的發(fā)生，這樣才能真正發(fā)揮靜脈留置針的作用，更好地服務(wù)于患兒。

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（收稿日期：2023-04-16）