CCID對重癥監(jiān)護(hù)室重癥肺炎的治療影響

蘇煌財 劉云春 盧玉秀 何心光 林青 戴亨紛 陳汎

【摘要】? 目的? ? 探討CCID芯片在ICU重癥肺炎患者中的臨床應(yīng)用效果。方法? ? 前瞻性連續(xù)納入2020年6月1日—2021年10月31日期間入住ICU的重癥肺炎患者30例，隨機(jī)分為對照組和研究組，2組均給予基礎(chǔ)性治療，研究組患者加用CCID芯片檢測。比較2組抗感染治療差異。結(jié)果? ? 研究組和對照組在抗菌藥物總金額、抗菌藥物金額占總藥品費(fèi)用比、第1周抗菌藥物更換次數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；抗菌藥物總類別數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）?？垢腥舅幬锸褂妙l率前10位比較：研究組出現(xiàn)磷酸奧司他韋膠囊（13%）；對照組出現(xiàn)注射用硫酸多粘菌素B（33%）。結(jié)論? ? ICU重癥肺炎患者行CCID芯片檢測，可減少抗菌藥物更換次數(shù)、降低醫(yī)療費(fèi)用。

【關(guān)鍵詞】? 重癥監(jiān)護(hù)室； 重癥肺炎；肺炎嚴(yán)重程度指數(shù)； CCID芯片；抗菌藥物更換；特殊使用級抗菌藥物

The CCID affects of the treatment of severe pneumonia in ICU

Su Huangcai，Liu Yunchun，Lu Yuxiu，et al.The Fuzhou First Hospital Affiliated to Fujian Medical University，F(xiàn)uzhou，F(xiàn)ujian? ? 350009

【Abstract】? Objective? ? To explore the clinical application effect of CCID chip in ICU patients with severe pneumonia.Methods? ? 30 patients with severe pneumonia hospitalized in the intensive care unit from June 1， 2020 to October 31， 2021 were prospectively selected and randomly divided into control group and study group. The study group took on the basis of the control group and detected it by CCID chip. The difference of anti infection treatment between the two groups was compared.Results? ? The two groups had significant statistical differences in the sales amount of antibiotics， the ratio of the sales amount of antibiotics to the total drug cost and the number of antibacterial replacements in the first week（P<0.05）， and being no difference in the total number of categories of antibiotics（P>0.05）.Compared with the top 10 anti-infective drugs， oseltamivir phosphate capsule appeared in the study group， with a frequency of 13%，and Polymyxin B for injection appeared in the control group， with a frequency of 33%.Conclusion? ?The application of CCID chip in ICU severe pneumonia can reduce the number of antibiotic replacement and medical expenses.

【Key Words】? ICU；Severe pneumonia；Pneumonia severity index；CCID chip；Antibiotics replacement；Special use grade antibiotics

中圖分類號：R917? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）05-0001-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.05.001

根據(jù)疾病發(fā)生地點(diǎn)，重癥肺炎（SP）可分為重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）及重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP）兩種，有相當(dāng)數(shù)量的SP患者需入住重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）接受治療。在全世界，目前SP在感染性疾病導(dǎo)致的死亡中位居前列，有資料表明重癥肺炎的病死率高達(dá)30%～50%[1-4]，ICU中重癥肺炎患者的病死率更高[5-6]。傳統(tǒng)病原體檢測方法的局限性包括陽性率低、周期長、存在交叉反應(yīng)、假陰性等[7-8]。大部分特殊使用級抗菌藥物在ICU病房使用，因此SP的臨床診療急需精準(zhǔn)檢測手段。CCID急危重癥感染廣譜病原微生物芯片快速檢測（173項）屬于第一代基因測序，包括74種細(xì)菌及寄生蟲、40種病毒、22種真菌、37種耐藥基因，本研究采用該技術(shù)行精準(zhǔn)病原體診斷，以促進(jìn)合理抗感染治療?，F(xiàn)報道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 前瞻性從2020年6月1日—2021年10月31日期間在福建醫(yī)科大學(xué)附屬福州市第一醫(yī)院ICU 1區(qū)、ICU 2區(qū)住院治療的重癥肺炎患者中篩選出30例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）入組后住ICU治療3 d以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有其他系統(tǒng)感染者；（2）入住ICU治療未達(dá)到3 d的患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組15例和對照組15例。研究組中男8例、女7例，平均年齡（61.53±1.06）歲，肺炎嚴(yán)重程度指數(shù)（PSI）平均（167.60±1.98）；對照組中男11例、女4例，平均年齡（71±0.810）歲，PSI平均（156.53±1.41）。2組患者的性別、年齡、PSI等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），均衡可比。

1.2? ? 診斷標(biāo)準(zhǔn)? ? 符合2007年美國感染病學(xué)會/美國胸科學(xué)會（IDSA/ATS）提出的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括，（1）主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；②感染性休克需要血管收縮劑治療。（2）次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次/min；②氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤250 mm Hg；③多肺葉浸潤；④意識障礙/定向障礙；⑤氮質(zhì)血癥（BUN≥20 mg/dL）；⑥白細(xì)胞減少（WBC<4.0×109/L）；⑦血小板減少（血小板<10.0×109/L）；⑧低體溫（T<36 ℃）；⑨低血壓，需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇。近年來，低氧血癥、低二氧化碳血癥、酸中毒也被認(rèn)為是重要指標(biāo)。符合1項主要標(biāo)準(zhǔn)或3項次要標(biāo)準(zhǔn)以上者即可診斷為重癥肺炎。

1.3? ? 病原體檢測方法? ? 按照無菌操作原則，取患者深部痰液或支氣管灌洗液標(biāo)本5 mL進(jìn)行涂片、培養(yǎng)。研究組在此基礎(chǔ)上另取3 mL加CCID檢測（173項）（北京博奧醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所檢測）。采集時間和頻率：（1）在抗感染治療前采集標(biāo)本。（2）盡量在清晨采集痰標(biāo)本。（3）痰標(biāo)本送檢每天1次，連續(xù)2～3 d。不建議24 h多次采集，痰液外觀性狀改變者除外。（4）考慮為分枝桿菌感染需要連續(xù)檢測3 d清晨痰液。

1.4? ? 治療原則? ? 研究組和對照組的基礎(chǔ)性治療基本相同，包括治療原發(fā)病、抗感染、輔助排痰、止咳、平喘、有創(chuàng)機(jī)械通氣糾正缺氧等。在用藥前盡早采集痰液、肺泡灌洗液、血液等標(biāo)本進(jìn)行病原體檢測，明確病原體盡早行目標(biāo)性治療。在病原體未分離前，先行經(jīng)驗(yàn)性治療，再根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗感染藥物。

1.5? ? 觀察指標(biāo)? ? 獲取患者一般資料，通過觀察比較2組患者抗感染藥物使用信息，包括抗菌藥物總金額、抗菌藥物金額占總藥品費(fèi)用比、第1周抗菌藥物更換次數(shù)、抗菌藥物總類別數(shù)、抗感染藥物使用頻率前10位等。

1.6? ? 統(tǒng)計學(xué)方法? ? 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 抗菌藥物總金額、抗菌藥物金額占總藥品費(fèi)用比? ? 研究組的抗菌藥物總金額和抗菌藥物金額占總藥品費(fèi)用比均小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組抗菌藥物使用的總類別數(shù)及第1周抗菌藥物更換次數(shù)? ? 2組抗菌藥物使用的總類別數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；研究組第1周抗菌藥物更換次數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3? ? 抗感染藥物使用頻率前10位? ? 2組抗感染藥物（包括抗菌藥物和抗病毒藥物）使用的品種類別整體比較接近，但是研究組治療中加強(qiáng)了對抗病毒藥物的使用，而對照組抗菌藥物的使用級別更高一些，包括注射用硫酸多粘菌素B使用頻率更高，見表3。

3? ? 討論

呼吸系統(tǒng)感染性疾病，特別是需要入住重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）的重癥感染患者的診治給臨床醫(yī)生帶來了極大挑戰(zhàn)。2013年世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的全世界人口全因死亡率的結(jié)果中提到：在過去十年中的代表構(gòu)成比冠狀動脈造影硬化性心臟?。?2.9%），腦卒中（11.4%），下呼吸道感染（5.9%），慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）（5.4%），腹瀉（3.5%），艾滋?。?.9%），不僅死因的排序沒有變化，而且依舊分別占據(jù)全因死亡中的第1位至第6位[9]。報告顯示，世界十大死因中緊隨冠心病和中風(fēng)之后的是下呼吸道感染，位居第3位。此外，根據(jù)2012年國內(nèi)相關(guān)報告[10-11]數(shù)據(jù)顯示：我國綜合醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）感染現(xiàn)患率及例次現(xiàn)患率分別為27.76%，33.33%，感染部位以下呼吸道感染（70.39%）為主，且是侵襲性真菌感染的高發(fā)人群。ICU中重癥肺炎主要病原體包括G-桿菌、G+桿菌、真菌和病毒等，以G-桿菌和真菌為主。其中銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌、陰溝腸桿菌及大腸埃希菌為構(gòu)成重癥肺炎主要條件致病菌，真菌感染也占較大比例，以酵母樣菌為主，革蘭陽性球菌和病毒占比較少。能否及時、準(zhǔn)確找到致病菌是實(shí)施靶向治療、合理使用抗菌藥物的前提條件。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)出現(xiàn)之前，臨床上對病原菌的鑒定包括痰細(xì)菌涂片，痰細(xì)菌、真菌等在培養(yǎng)皿進(jìn)行培養(yǎng)，周期比較長，包括藥敏試驗(yàn)，一般快的需要3 d，慢的需要1周以上。培養(yǎng)法的陽性率較低，對臨床診治不能及時起到幫助，會延誤危重癥患者的救治時間。對于病毒、寄生蟲、支原體、衣原體等一般不能直接行痰、血液、肺泡灌洗液或其他標(biāo)本培養(yǎng)獲得，需要通過抗體、PCT等來輔助判斷，具體的種屬難以準(zhǔn)確鑒定。

本研究顯示，CCID快速檢測（173項）對重癥監(jiān)護(hù)室中的重癥肺炎患者的診斷治療方面有積極影響。具體如下：（1）對降低患者抗菌藥物金額及抗菌藥物金額占總藥品費(fèi)用比有臨床現(xiàn)實(shí)意義。不少ICU患者支付不起高額的診療費(fèi)而提前終止繼續(xù)治療，選擇抗感染治療費(fèi)用研究目的之一就是假如其能減低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，一定程度上可以延長治療時間；此外，從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度講，采取精準(zhǔn)的病原體診斷，更有針對性地用藥，可減少不必要的聯(lián)用或升級抗菌藥物。雖然病原微生物基因芯片檢測價格仍然偏高，但是從總體上來看，可以降低總費(fèi)用，患者獲利更多。（2）可以減少第1周內(nèi)抗菌藥物更換次數(shù)，能在較短的時間內(nèi)找到致病菌，做到精準(zhǔn)治療，減少沒必要的聯(lián)合廣覆蓋，減少更換抗菌藥物的頻次，一定程度上也可以降低抗菌藥物總類別數(shù)?？垢腥舅幬锸褂妙l率前10位，研究組出現(xiàn)磷酸奧司他韋膠囊，使用頻率為13%；對照組出現(xiàn)注射用硫酸多粘菌素B，使用頻率為33%，研究組選擇抗感染藥物的結(jié)構(gòu)較對照組更合理。2016年的《中國急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識》中指出：對于重癥肺炎的初始治療非常重要，如果初始反應(yīng)不佳甚至失敗，療程會顯著延長[12]。CCID快速檢測（173項）一般能在24 h內(nèi)完成從送標(biāo)本到檢測再到回報檢測結(jié)果的整個過程，對于早期快速診治很有幫助。

總之，精準(zhǔn)醫(yī)療在抗感染領(lǐng)域的推廣是大勢所趨，在提高抗菌藥物合理使用、延緩耐藥菌產(chǎn)生方面可起到應(yīng)有的作用。CCID芯片快速檢測可以滿足ICU重癥肺炎的快速診斷，給予相應(yīng)治療，提高特殊使用級抗菌藥物合理使用，延緩耐藥菌產(chǎn)生，有效管控抗菌藥物。全世界面臨的共同問題是超級耐藥菌的產(chǎn)生，2016年在我國舉辦的G20杭州峰會在最后一部分專門列舉了5項影響世界經(jīng)濟(jì)的深遠(yuǎn)因素中，就包括了抗菌藥物耐藥性。抗菌藥物耐藥性已經(jīng)上升為國際高度關(guān)注的問題，等同于氣候變化和恐怖主義。我國是“推動謹(jǐn)慎使用抗菌藥物”的提倡者和踐行者，同年召開的聯(lián)合國大會193個成員國也簽署宣言承諾加強(qiáng)管制抗菌藥物。希望此項研究能對其有所幫助。

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（收稿日期：2022-11-08）