膿毒性休克患者EGDT達(dá)標(biāo)后不同液體管理的效果觀察

劉理君 袁自清 溫萍英

【摘要】? 目的? ? 觀察膿毒性休克患者早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）達(dá)標(biāo)后應(yīng)用不同液體管理方式的臨床效果。方法? ? 選取泰和縣人民醫(yī)院2019年2月—2020年8月期間收治的77例膿毒性休克患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A組（n=38）和B組（n=39），A組液體負(fù)平衡量達(dá)到-300 mL/d，B組液體負(fù)平衡量達(dá)到-500 mL/d，比較2組患者治療5 d后的臨床指標(biāo)和疾病控制情況。結(jié)果? ? 治療5 d后，2組患者CI、CVP、MAP、PaO2/FiO2、ScvO2水平均較治療前顯著上升，且B組均高于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療5 d后，2組患者APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分均較治療前顯著降低，且B組低于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? ? 膿毒癥休克患者EGDT達(dá)標(biāo)后應(yīng)用液體負(fù)平衡管理可以有效提高心肺功能，改善血氧缺乏癥狀，控制疾病發(fā)展，且以-500 mL/d較為適宜。

【關(guān)鍵詞】? 膿毒性休克；早期目標(biāo)導(dǎo)向治療；液體管理；負(fù)平衡

中圖分類號(hào)：R631+.4? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）05-0145-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.05.048

膿毒癥是一種器官功能障礙相關(guān)的炎癥反應(yīng)，主要是受到外來(lái)病原菌感染導(dǎo)致機(jī)體反應(yīng)失調(diào)，多表現(xiàn)為全身系統(tǒng)性感染，具有較高的致死率；而膿毒性休克是膿毒癥誘導(dǎo)的血液低灌注和心血管功能異常，也稱感染性休克，是由微生物及其毒素等產(chǎn)物引起的膿毒癥綜合征伴休克，病情發(fā)展迅速，病灶中的微生物及毒素可在幾小時(shí)內(nèi)作用于機(jī)體各種器官、系統(tǒng)，影響其灌注，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能異常，甚至引起多器官功能衰竭，造成死亡[1-2]。液體管理是治療膿毒癥休克的主要療法，尤其是早期液體復(fù)蘇，其主要通過增加循環(huán)血容量改善組織灌注，增加組織細(xì)胞供氧以降低病死率，膿毒性休克患者整個(gè)治療過程都需要伴隨液體復(fù)蘇。早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療（EGDT）最先是國(guó)外學(xué)者提出的有效治療方式，早期通過置管對(duì)患者的靜脈壓、血氧飽和度及動(dòng)脈壓進(jìn)行檢測(cè)，并觀察血管用藥的活性及輸血過程，以此改善機(jī)體組織和器官的低灌注，恢復(fù)并增加氧氣供應(yīng)，機(jī)體循環(huán)得以穩(wěn)定，是目前臨床治療膿毒癥休克的有效手段。已有研究證明，患者入院6 h實(shí)施EGDT急救可以使病死率顯著下降，但EGDT達(dá)標(biāo)后繼續(xù)應(yīng)用液體補(bǔ)給會(huì)導(dǎo)致患者容量超負(fù)荷，加重心肺負(fù)擔(dān)和器官功能障礙，故膿毒性休克患者在EGDT達(dá)標(biāo)后液體管理方式的選擇十分重要[3]。至今為止，關(guān)于EGDT達(dá)標(biāo)后的液體管理方式仍無(wú)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，據(jù)相關(guān)報(bào)道[4]，液體負(fù)平衡可以降低EGDT達(dá)標(biāo)后的膿毒癥休克患者病死率和器官功能受損情況。本研究給予膿毒癥休克患者不同液體負(fù)平衡量，旨在觀察其臨床療效，報(bào)道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取泰和縣人民醫(yī)院2019年2月—2020年8月期間收治的77例膿毒性休克患者納入研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為膿毒癥休克[5]，診斷標(biāo)準(zhǔn)：膿毒癥患者經(jīng)過液體復(fù)蘇后表現(xiàn)出持續(xù)低血壓，平均動(dòng)脈壓（MAP）≤65 mm Hg，血清乳酸水平<2 mmol/L；（2）符合全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率>22次/min，體溫>38 ℃或<36 ℃，心率>90次/min，白細(xì)胞>12×109/L或<4.0×109/L；（3）預(yù)計(jì)生存時(shí)間>5 d；（4）尿量<30 mL/h；（5）伴隨意識(shí)障礙；（6）患者及家屬均自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不可逆臨終狀態(tài)患者；（2）既往有心肺相關(guān)疾病的患者；（3）合并肝腎功能異?；颊?；（4）凝血功能障礙患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A組（n=38）和B組（n=39）。A組男21例，女17例；年齡22～75歲，平均年齡（41.19±10.12）歲。B男20例，女19例；年齡22～74歲，平均年齡（42.01±9.89）歲。2組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.2? ? 方法? ? 查找患者原發(fā)病病因，對(duì)呼吸不暢通的患者行氣管插管，應(yīng)用抗生素之前取樣進(jìn)行病原菌鑒定和藥敏分析，鑒定結(jié)果出來(lái)之前先給予經(jīng)驗(yàn)性治療。

1.2.1? ? 早期EGDT治療? ? 2組患者入院后均采取EGDT治療，通過靜脈注射晶體溶液，3 h內(nèi)保證晶體溶液輸入量達(dá)到30 mL/kg，并注射0.05～0.2 μg/（kg·min）去甲腎上腺素（中國(guó)遠(yuǎn)大醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20217065），確保在6 h內(nèi)達(dá)到EGDT目標(biāo)：中心靜脈壓（CVP）8～12 mm Hg，機(jī)械通氣12～15 mm Hg；平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65 mm Hg；尿量≥0.5 mL/（kg·h）；中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）≥70%。穩(wěn)定EGDT目標(biāo)持續(xù)24 h。

1.2.2? ? EGDT達(dá)標(biāo)后分組處理? ? 2組均給予液體負(fù)平衡處理。A組：前24 h內(nèi)控制顯性失液量達(dá)到-300 mL/d；B組：前24 h內(nèi)控制顯性失液量達(dá)到-500 mL/d。期間給予抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持和血糖控制等，治療5 d。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）臨床指標(biāo)。比較2組患者治療5 d后的心臟指數(shù)（CI）、CVP、MAP、ScvO2、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）；（2）疾病控制情況。用急性生理和慢性健康狀況評(píng)分（APACHE Ⅱ）和全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)分（SOFA）判斷2組經(jīng)液體管理后的疾病情況，APACHEⅡ評(píng)分最高為71分，分值越高表示病情越重；SOFA評(píng)分需要每日進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)每日變化≥2分時(shí)，表示患者出現(xiàn)了急性器官衰竭癥狀，評(píng)分越高表示預(yù)后越差。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組患者臨床指標(biāo)比較? ? 2組治療前各項(xiàng)臨床指標(biāo)差異不明顯（P>0.05）；治療5 d后，2組患者CI、CVP、MAP、PaO2/FiO2、ScvO2水平均較治療前顯著上升，且B組上升幅度大于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組患者疾病控制情況比較? ? 治療前2組APACHEⅡ、SOFA評(píng)分差異不明顯（P>0.05）；治療5 d后，2組患者APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分均較治療前顯著降低，且B組低于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3? ? 討論

膿毒癥休克患者病情復(fù)雜，涉及全身炎癥和器官障礙，若不盡早實(shí)施液體管理，會(huì)導(dǎo)致患者病情進(jìn)一步惡化，病死率極高。膿毒癥休克患者主要面臨的問題是體內(nèi)容量不足，血流動(dòng)力學(xué)失常，組織及器官無(wú)法得到正常灌注。因此治療主要以糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂為主，目的是為了改善臟器血流灌注，恢復(fù)組織細(xì)胞功能狀態(tài)[7]。液體復(fù)蘇是目前公認(rèn)的治療膿毒癥休克患者的有效手段，以改善灌注、恢復(fù)血氧為主，加上近幾年液體復(fù)蘇治療已經(jīng)趨近規(guī)范化，治療過程中相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)給患者安全和有效治療提供了保障。EGDT是一種以快速擴(kuò)容、增加心排血量及運(yùn)氧能力為主的治療手段，針對(duì)膿毒性休克患者，以自發(fā)病至恢復(fù)控制在6 h內(nèi)為目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)了時(shí)間的重要程度，及時(shí)糾正患者體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)異常，避免病情進(jìn)一步惡化[8-9]。膿毒性休克患者的急救方案首先是建立靜脈通道，并立即開始液體復(fù)蘇，在6 h內(nèi)達(dá)到EGDT目標(biāo)，但達(dá)標(biāo)后過多補(bǔ)液易造成患者體內(nèi)液體容量超負(fù)荷。液體容量超負(fù)荷會(huì)導(dǎo)致各組織器官水腫，增加缺氧、微循環(huán)障礙和機(jī)械通氣依賴性，還有感染加重的風(fēng)險(xiǎn)。適度液體負(fù)平衡可以改善膿毒癥休克患者的預(yù)后，但目前關(guān)于最適液體負(fù)平衡量并無(wú)統(tǒng)一結(jié)論，還需深入探索。本研究在前人研究基礎(chǔ)上選擇了兩種液體負(fù)平衡量用于膿毒癥休克患者EGDT達(dá)標(biāo)后液體管理，并觀察其應(yīng)用效果。

血流動(dòng)力學(xué)可以反映膿毒癥休克患者器官功能障礙及組織灌注受損程度，對(duì)膿毒癥休克的管理至關(guān)重要。CI、CVP、MAP均屬于血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，CI反映心臟收縮功能和舒張功能，CVP、MAP反映機(jī)體循環(huán)功能。劉亞軍等[10]采用CI、MAP來(lái)評(píng)估膿毒癥休克患者治療過程中的血流動(dòng)力學(xué)變化。血氧平衡也是膿毒癥休克患者的重要評(píng)判指標(biāo)，EGDT的早期目標(biāo)就是恢復(fù)患者血流量并保證體內(nèi)有足夠氧氣供應(yīng)，從而恢復(fù)器官灌注壓、改善微循環(huán)，PaO2/FiO2反映肺部呼吸功能，ScvO2反映全身組織的氧合狀態(tài)，它們是膿毒癥休克患者必不可少的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。本研究顯示，治療后5 d 2組的CI、CVP、MAP、PaO2/FiO2、ScvO2水平均高于治療前，且B組高于A組（P<0.05），提示液體負(fù)平衡可以提高膿毒癥休克患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，改善心肺功能和血氧缺乏癥狀，但負(fù)平衡量-500 mL/d比-300 mL/d效果更顯著，與徐彥立等[11]研究結(jié)論相似。膿毒癥休克患者病情穩(wěn)定后的主要目標(biāo)是器官支持，擴(kuò)容并不會(huì)使患者獲益，反而會(huì)導(dǎo)致器官損傷，本研究通過減少補(bǔ)液量改善了肺水腫和心肌損傷，從而降低了心臟負(fù)荷，利于病情穩(wěn)定。

APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分常用于評(píng)估急診危重者的病情，可以反映膿毒癥休克患者的病情嚴(yán)重程度，并有效提示預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)治療后5 d 2組的APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分均低于治療前，且B組低于A組（P<0.05），提示液體負(fù)平衡量-500 mL/d可以更好地緩解膿毒癥休克患者的病情，有效改善預(yù)后，與辛可可等[12]研究結(jié)果相似。

綜上所述，膿毒癥休克患者EGDT液體管理達(dá)標(biāo)后應(yīng)用液體負(fù)平衡管理可以有效提高心肺功能，改善血氧缺乏癥狀，且-500 mL/d對(duì)病情控制幫助更大。

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（收稿日期：2022-11-26）