殷琪 鄭曉 殷巧珍

【摘要】? 目的? ? 分析內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）治療膽總管結(jié)石患者的術(shù)中配合及臨床護(hù)理干預(yù)措施。方法? ? 選擇2020年1—6月于九江學(xué)院附屬醫(yī)院進(jìn)行ERCP治療的80例膽總管結(jié)石患者為觀察對(duì)象，根據(jù)護(hù)理方式的不同分為2組，采用常規(guī)術(shù)中配合和臨床護(hù)理的37例為對(duì)照組，采用優(yōu)質(zhì)術(shù)中配合和臨床護(hù)理的43例為觀察組。對(duì)2組患者的一次性取石成功率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)及手術(shù)前后C反應(yīng)蛋白變化情況進(jìn)行比較。結(jié)果? ? 觀察組患者的一次性取石成功率高于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者術(shù)中血清皮質(zhì)醇、腎上腺素水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后，2組患者C反應(yīng)蛋白水平均有提升，但觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? ? ERCP治療膽總管結(jié)石過(guò)程中對(duì)患者實(shí)施優(yōu)質(zhì)的術(shù)中配合及臨床護(hù)理干預(yù)措施，可有效提高一次性取石成功率，術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后炎癥反應(yīng)輕微，且并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快。

【關(guān)鍵詞】? 膽總管結(jié)石；術(shù)中配合；臨床護(hù)理；一次性取石成功率；并發(fā)癥

中圖分類號(hào)：R473.6? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）06-0034-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.06.011

膽總管結(jié)石是臨床常見的外科疾病，常采用內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術(shù)進(jìn)行治療，雖然該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但畢竟是有創(chuàng)手術(shù)，在術(shù)中患者會(huì)產(chǎn)生一定程度的生理及心理應(yīng)激，從而影響手術(shù)順利開展，不利于預(yù)后[1]。有效的術(shù)中配合可以減輕患者的術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，提高取石率，再加上科學(xué)、合理的臨床護(hù)理干預(yù)，術(shù)后從飲食、引流管固定等方面對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理，可以促進(jìn)切口快速愈合，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生[2]。本研究探討了ERCP治療膽總管結(jié)石患者的術(shù)中配合及臨床護(hù)理干預(yù)措施，報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選擇2020年1—6月于九江學(xué)院附屬醫(yī)院進(jìn)行ERCP治療的80例膽總管結(jié)石患者為觀察對(duì)象，根據(jù)護(hù)理方式的不同將其分為2組。本研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。對(duì)照組中男24例，女13例，平均年齡（51.84±4.85）歲，平均結(jié)石直徑為（2.45±0.63）cm；觀察組中男27例，女16例，平均年齡（52.31±4.20）歲，平均結(jié)石直徑為（2.32±0.66）cm。2組患者一般資料無(wú)明顯差異（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《2016 年歐洲肝病學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南：膽石病的預(yù)防、診斷和治療》[3]中膽總管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合ERCP手術(shù)適應(yīng)證；經(jīng)彩色多普勒超聲、CT等影像學(xué)檢查確診膽總管結(jié)石；病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：近3個(gè)月內(nèi)行上腹部手術(shù)；自身免疫系統(tǒng)疾??；合并惡性腫瘤；認(rèn)知、交流和精神障礙。

1.2? ? 方法? ? 對(duì)照組：給予常規(guī)術(shù)中配合和臨床護(hù)理，如術(shù)中關(guān)注患者的生命體征變化情況，協(xié)助醫(yī)生處理突發(fā)情況；術(shù)后將相關(guān)注意事項(xiàng)告知患者及家屬。觀察組：給予優(yōu)質(zhì)術(shù)中配合和臨床護(hù)理，具體內(nèi)容如下：（1）術(shù)中配合。將手術(shù)室溫度調(diào)至26 ℃，濕度調(diào)至60%，手術(shù)中所需藥液和血制品放置保溫箱升溫至36 ℃。于手術(shù)臺(tái)上放置加溫毯，將溫度調(diào)至38 ℃。協(xié)助患者取俯臥位，然后將斜坡墊置入患者左肩下，使左側(cè)胸部抬高，從而促進(jìn)其呼吸通暢。將牙墊妥善固定，預(yù)防惡心嘔吐時(shí)牙墊脫出，囑患者盡量放松，用鼻深吸氣，用嘴緩慢呼氣。告知患者有口水時(shí)自然流出，禁止吞咽，否則易引起嗆咳；手術(shù)操作中會(huì)有惡心、異物感等不適，禁忌向外吐出嘔吐物、屏氣及自行拉出內(nèi)鏡，以免引起消化道大出血或咽喉黏膜擦傷。術(shù)中除了觀察患者的生命體征變化情況外，還要對(duì)其表情、眼神、肢體動(dòng)作等給予注意，以及時(shí)了解患者需求并為其提供幫助；間斷性清理口腔、鼻腔的分泌物，確?；颊咝g(shù)中呼吸道通暢。護(hù)理人員需熟悉醫(yī)生的手術(shù)步驟、目的，以便密切配合，例如待醫(yī)生找到十二指腸乳頭后，立即遞上斑馬導(dǎo)絲和切開刀，排好空氣；在插管造影時(shí)協(xié)助醫(yī)生在X線輔助下將造影劑均勻注入患者體內(nèi)；醫(yī)生在擴(kuò)大乳頭開口時(shí)，護(hù)理人員需注意按從低至高的原則緩慢增加切開刀鋼絲的松緊度，避免過(guò)緊而引起切口出血、穿孔，過(guò)松而引起切開無(wú)力；切開成功后，立即傳遞網(wǎng)籃，取石時(shí)張開網(wǎng)籃，取石后緩慢收緊網(wǎng)籃，拉出結(jié)石，用取石球囊拖出泥砂樣結(jié)石或較小結(jié)石。術(shù)中減少手術(shù)室人員流動(dòng)，隨時(shí)提醒醫(yī)生遵循無(wú)菌操作原則，對(duì)循環(huán)使用的器械清潔和消毒后再次使用，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免過(guò)度牽拉而導(dǎo)致患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)。（2）臨床護(hù)理。①術(shù)前護(hù)理：術(shù)前1 d，對(duì)患者進(jìn)行健康宣教、心理疏導(dǎo)，主動(dòng)與其進(jìn)行充分溝通和交流，采用視頻宣教形式詳細(xì)介紹膽總管結(jié)石發(fā)病原因、ERCP手術(shù)作用、圍術(shù)期并發(fā)癥、護(hù)理流程、配合要點(diǎn)等，增加患者對(duì)手術(shù)治療目的、意義的了解。同時(shí)向患者介紹圍術(shù)期不良情緒原因及對(duì)手術(shù)治療、病情改善的影響，給予激勵(lì)語(yǔ)言鼓足患者治療信心，指導(dǎo)患者通過(guò)聊天、深呼吸訓(xùn)練、聽音樂(lè)等方式緩解術(shù)前不良情緒。指導(dǎo)患者術(shù)前保持清淡飲食，以補(bǔ)充蛋白質(zhì)、維生素為主，提醒患者術(shù)前6～8 h禁食、禁飲。②術(shù)后護(hù)理：術(shù)后6 h、24 h分別對(duì)患者的血常規(guī)、淀粉酶進(jìn)行檢查，提醒其術(shù)后24 h內(nèi)禁食，禁食期間護(hù)理人員給予口腔護(hù)理，使其口唇保持濕潤(rùn)；24 h后可食用流食，以藕粉、面湯等粗纖維食物為主，待病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)為半流食。由于患者置入了鼻膽引流管，可能會(huì)產(chǎn)生惡心、嘔吐感，護(hù)理人員需向患者進(jìn)行講解，以減輕其擔(dān)憂；更換引流管時(shí)需嚴(yán)格按照無(wú)菌操作原則進(jìn)行，以減少感染風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)引流管進(jìn)行固定，定期檢查其通暢性。對(duì)患者引流膽汁的顏色、量等進(jìn)行詳細(xì)記錄，若出現(xiàn)引流不暢的情況，則采用生理鹽水進(jìn)行沖洗；若引流膽汁渾濁，則采用抗生素溶液進(jìn)行沖洗。術(shù)后1～2 d，檢查患者切口愈合情況，若出現(xiàn)滲液或滲血情況，應(yīng)更換敷料，適當(dāng)給予冰敷；按摩患者腹部和四肢，鼓勵(lì)進(jìn)行床上運(yùn)動(dòng)、下床活動(dòng)，促進(jìn)排氣。術(shù)后3～6 d，觀察患者腹部體征、生命體征，若出現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? 對(duì)比2組的一次性取石成功率和術(shù)后并發(fā)癥（高淀粉酶血癥、胰腺炎、膽管炎）發(fā)生率。比較2組術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，包括血清皮質(zhì)醇、腎上腺素，抽取外周靜脈血3 mL，3 000 轉(zhuǎn)/min，離心15 min后，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)患者腎上腺素水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)皮質(zhì)醇水平。比較2組患者手術(shù)前、手術(shù)后24 h的血清C反應(yīng)蛋白水平，抽取外周靜脈血2 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)。記錄2組患者肛門排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 一次性取石成功率和并發(fā)癥發(fā)生率? ? 觀察組的一次性取石成功率高于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? ? 術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)? ? 觀察組患者術(shù)中血清皮質(zhì)醇、腎上腺素水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3? ? C反應(yīng)蛋白水平? ? 術(shù)前，2組患者C反應(yīng)蛋白水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，2組患者C反應(yīng)蛋白水平均有提升，但觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4? ? 住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間? ? 觀察組住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3? ? 討論

ERCP手術(shù)可以有效清理結(jié)石，為膽總管結(jié)石的常用治療手段，但是手術(shù)畢竟屬于侵入性操作，術(shù)前患者難免會(huì)存在緊張心理，術(shù)中機(jī)體也會(huì)產(chǎn)生一定的應(yīng)激反應(yīng)，不僅會(huì)降低取石效率，還會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，需要科學(xué)、合理的術(shù)中配合及臨床護(hù)理干預(yù)，以確保手術(shù)的有效性與安全性。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者的一次性取石成功率高于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），表明開展優(yōu)質(zhì)術(shù)中配合及臨床護(hù)理干預(yù)可以提高手術(shù)質(zhì)量。常規(guī)護(hù)理并未根據(jù)疾病及患者的需求來(lái)進(jìn)行術(shù)中配合和臨床護(hù)理，導(dǎo)致護(hù)理效果不理想。而優(yōu)質(zhì)術(shù)中配合在確定患者的生命體征平穩(wěn)后再進(jìn)行手術(shù)，可減輕其術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，有助于醫(yī)生更好地開展手術(shù)操作。術(shù)中護(hù)理人員對(duì)患者的肢體、表情等多加關(guān)注，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)其不適并進(jìn)行處理[4]。同時(shí)，護(hù)理人員在術(shù)中與醫(yī)生進(jìn)行緊密合作，讓每一個(gè)手術(shù)步驟都能銜接自如，確保了手術(shù)的準(zhǔn)確性，從而有利于取石成功率的提高。術(shù)前心理疏導(dǎo)可以幫助患者緩解不良心理，減少其緊張感，拉近了醫(yī)護(hù)人員與患者之間的距離，從而提高其遵醫(yī)行為，對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防與控制非常有利。術(shù)后護(hù)理中規(guī)定患者24 h后禁食，考慮到術(shù)后腸胃功能受損的情況，避免在腸胃功能受損的情況下進(jìn)食而增加并發(fā)癥發(fā)生率，在術(shù)后24 h后患者腸胃功能逐漸恢復(fù)的情況下，先從流食再過(guò)渡到半流質(zhì)食物，減少了腸胃應(yīng)激，也降低了并發(fā)癥發(fā)生率[5]。引流管護(hù)理注重引流管的固定情況、通暢性等，確保引流管無(wú)菌、通暢、干凈，減少引流管不暢或不潔所致的并發(fā)癥情況。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中血清皮質(zhì)醇、腎上腺素水平低于對(duì)照組（P<0.05），表明優(yōu)質(zhì)術(shù)中配合及臨床護(hù)理可顯著減輕患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，與石君惠等[6]報(bào)道一致。究其原因，術(shù)中做好保溫措施，預(yù)防患者術(shù)中出現(xiàn)低體溫、寒戰(zhàn)而引起應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)給予安慰和鼓勵(lì)，減輕其心理壓力，緩解不良情緒，避免患者術(shù)中過(guò)度緊張、恐懼而刺激腎上腺素水平提升；此外，術(shù)中告知患者手術(shù)配合及注意事項(xiàng)，更合理地應(yīng)對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的不適，采取深呼吸法緩解術(shù)中帶來(lái)的不適感，同時(shí)隨時(shí)提醒醫(yī)生操作動(dòng)作輕柔，避免過(guò)度牽拉臟器而引起應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)中皮質(zhì)醇、腎上腺素水平[7]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，2組患者C反應(yīng)蛋白水平均有提升，但觀察組低于對(duì)照組（P<0.05），表明優(yōu)質(zhì)術(shù)中配合及臨床護(hù)理干預(yù)可有效減輕患者炎癥反應(yīng)。究其原因，通過(guò)指導(dǎo)患者術(shù)前清淡飲食，補(bǔ)充蛋白質(zhì)和維生素，可增強(qiáng)體質(zhì)，調(diào)節(jié)免疫力，為抵御術(shù)中、術(shù)后感染奠定基礎(chǔ)。同時(shí)術(shù)中配合干預(yù)強(qiáng)調(diào)無(wú)菌操作原則，減少手術(shù)室人員出入，做好手術(shù)器械清潔和消毒工作，最大限度降低術(shù)中感染情況，避免手術(shù)操作對(duì)患者正常組織的損傷而引起炎癥[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05），表明優(yōu)質(zhì)術(shù)中配合及臨床護(hù)理可促進(jìn)患者快速康復(fù)。究其原因，術(shù)后1～2 d對(duì)患者肢體進(jìn)行按摩，鼓勵(lì)循序漸進(jìn)地運(yùn)動(dòng)，可縮短下床活動(dòng)時(shí)間，同時(shí)給予飲食指導(dǎo)，按摩腹部，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，有利于縮短患者肛門排氣時(shí)間；定期觀察切口愈合情況和生命體征，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，有效提高患者術(shù)后康復(fù)護(hù)理效率和質(zhì)量，加快康復(fù)。

綜上所述，對(duì)ERCP治療膽總管結(jié)石患者實(shí)施優(yōu)質(zhì)的術(shù)中配合及臨床護(hù)理可提高治療的有效性與安全性，減輕患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后炎癥反應(yīng)，加快術(shù)后康復(fù)，值得推廣。

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（收稿日期：2022-11-16）