基于SMART原則的醫(yī)院制度管理平臺建設實踐

張倩

基于SMART原則的醫(yī)院制度管理平臺建設實踐

張倩

浙江大學醫(yī)學院附屬杭州市第一人民醫(yī)院黨政綜合辦公室，浙江杭州 310006

探索現(xiàn)代醫(yī)院管理制度背景下，如何借助信息化手段提升醫(yī)院制度建設效能。通過應用SMART原則對制度管理的核心階段進行分析，明確各階段管理目標，凝練系統(tǒng)設計思路并構(gòu)建管理平臺。通過應用本平臺，案例醫(yī)院制度管理水平有所提升，為進一步建立健全醫(yī)院制度管理體系，實現(xiàn)流程閉環(huán)管理，提升科學管理水平起到了良好的助推作用。

制度管理；SMART原則；信息系統(tǒng)；等級評審

醫(yī)院制度建設是探索建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度過程中有序推進各項業(yè)務的根本性保障，有助于推動醫(yī)院管理規(guī)范化、精細化、科學化，建立權(quán)責清晰、治理完善、運行高效、監(jiān)督有力的現(xiàn)代醫(yī)院管理體系?，F(xiàn)代醫(yī)院管理制度強調(diào)不斷加強醫(yī)院內(nèi)涵建設，而開展制度建設正是體現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)涵的有效途徑[1]。良好的制度建設有助于調(diào)動職工積極性、提高職工認同感和歸屬感，體現(xiàn)管理精神，同時也有利于體現(xiàn)醫(yī)院以人為本、以患者為中心的核心價值觀。

等級醫(yī)院評審標準中對制度管理有具體要求，然而聚焦到三級公立醫(yī)院，條塊結(jié)合的業(yè)務結(jié)構(gòu)及龐大的制度體量，可見這一管理工作絕非易事。從制定方審視，由于缺乏系統(tǒng)性統(tǒng)籌，往往導致制度的可操作性不強、缺乏量化指標、甚至內(nèi)容相互矛盾[2]；在培訓、發(fā)布與監(jiān)管環(huán)節(jié)，往往也缺乏有效的培訓手段與監(jiān)督機制。從執(zhí)行方審視，職工往往在思想認識層面重醫(yī)療業(yè)務、輕行政管理，對制度的重要性缺乏認識或觀念淡薄，認為制度建設僅是行政管理部門的職責，導致知曉率偏低、執(zhí)行力較差。再則，多數(shù)三級公立醫(yī)院在制度管理過程中缺乏有效的管理目標，也在一定程度上影響整體流程的閉環(huán)[3]。

本文以案例醫(yī)院開展的制度管理平臺建設項目為背景，實現(xiàn)全面提升醫(yī)院制度管理水平的目標：一是應用SMART原則為制度管理的各核心階段設定有效的管理目標，同時完成需求分析與設計，二是助力管理部門實現(xiàn)核心流程的閉環(huán)。

1 基于SMART原則的需求分析與設計

完整的制度管理過程通常包括新增與修訂、審批、發(fā)布與培訓、執(zhí)行與持續(xù)改進4個核心階段。案例醫(yī)院在設計制度管理平臺時，重點參考以目標評價為核心的SMART原則。SMART原則起源于美國馬里蘭大學洛克教授的目標設置理論，通過明確性（specific）、可衡量性（measurable）、可達成性（attainable）、相關(guān)性（relevant）、時限性（time-bound）五個維度幫助管理者更好地設定管理目標[4]。

1.1 新增與修訂階段

新增與修訂制度是形成制度正文內(nèi)容的基礎(chǔ)與關(guān)鍵，將直接影響最終的制度質(zhì)量。本階段的重點管理目標包括提升制度質(zhì)量、減少內(nèi)容重復與矛盾、增加實際可操作性等。依據(jù)SMART原則對本階段提出以下細化要求：①明確性：關(guān)注制度格式及要素的標準統(tǒng)一性，提高準確性，避免不必要的差異[5]；②可衡量性：關(guān)注制度內(nèi)容質(zhì)量，提供量化的評價數(shù)據(jù)或指標；③可達成性：對制度的實際可操作性提出要求，需要制定者熟悉本單位業(yè)務，同時對外部政策及依據(jù)變化保持敏感；④相關(guān)性：重視當前制度與其他標準性文件的關(guān)聯(lián)性與邏輯性，最大限度避免因閉門造車而產(chǎn)生制度內(nèi)容間交叉雜糅甚至相互違背的情況；⑤時限性：嚴格按照制度管理規(guī)范要求，當外部依據(jù)或?qū)嶋H工作有變動時，定期或及時重審及修訂。

1.2 審批階段

審批階段的主要目標是確保審批流程嚴謹、便捷，同時具有較強的時效性。依據(jù)SMART原則對本階段提出以下細化要求：①明確性：規(guī)范各類制度審批流程，避免差異化審批；②可衡量性：對審批進度、時長等重要指標進行量化顯示；③可達成性：向?qū)徟颂峁┬抻喴c作為參考依據(jù)，同時提供方便快捷的操作指引；④相關(guān)性：審批環(huán)節(jié)業(yè)務邏輯復雜，重點關(guān)注與相鄰環(huán)節(jié)的業(yè)務邏輯關(guān)系，確保流程精簡與順暢；⑤時限性：允許設置審批時限，提供臨期催辦功能。

1.3 發(fā)布與培訓階段

發(fā)布與培訓階段主要圍繞提升職工思想認識、提高知曉率展開[6]。依據(jù)SMART原則對本階段提出以下細化要求：①明確性：對制度的發(fā)布與學習范圍實行細粒度的管理、避免盲目擴大學習范圍，確定相應的培訓與考核手段；明確對應人員需要知曉或掌握的制度內(nèi)容，明確修訂前后的差異及需要掌握的內(nèi)容等[7]；②可衡量性：對知曉率進行量化顯示并予以記錄；③可達成性：提供便捷高效的發(fā)布操作，確保信息及時抵達對應接收范圍，減少信息丟失情況；④相關(guān)性：對發(fā)布與培訓情況進行記錄，持續(xù)改進；⑤時限性：給予明確的發(fā)布與培訓時間節(jié)點，提供臨期催辦功能。

1.4 執(zhí)行與持續(xù)改進階段

制度執(zhí)行情況是對制度建設成效進行評價的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，相關(guān)評價結(jié)果也是開展持續(xù)改進的重要依據(jù)。本階段的管理目標主要包括設有明確的監(jiān)督及考核機制、能夠開展持續(xù)性的質(zhì)量改進工作等。依據(jù)SMART原則對本階段提出以下細化要求：①明確性：明確制度執(zhí)行過程中需要重點核查的制度要點；明確責任部門和責任人，對制度所處狀態(tài)及各類操作予以記錄，方便追溯監(jiān)管；②可衡量性：具備從執(zhí)行層向管理部門提出意見或建議的渠道；管理部門可對制度執(zhí)行情況進行量化評價；③可達成性：制度管理部門可隨時了解全院制度所處狀態(tài)，對逾期未完成的作業(yè)及時跟進催辦；④相關(guān)性：將制度執(zhí)行情況作為再次修訂、持續(xù)改進的參考依據(jù)；⑤時限性：定期開展持續(xù)改進過程。

1.5 設計思路

在明確各階段核心目標的基礎(chǔ)上，進一步對各階段所需具備的設計要點進行匯總，見表1。

2 模塊功能

2.1 制度管理模塊

制度管理模塊主要包括目錄管理、新增制度、修訂制度、修訂要點、制度廢止、制度審批、制度發(fā)布及清單導出功能。目錄管理囊括醫(yī)院制度與各類標準型文件的整體架構(gòu)，如案例醫(yī)院設置了醫(yī)院章程、全院性制度、部門制度、應急預案、崗位職責等類別。新增制度功能通過向制度編制者提供系統(tǒng)預設模版，一方面減少用戶操作，一方面對要素予以規(guī)范。修訂制度功能重點關(guān)注版本管理，其中“修訂當前版本”一般適用于不涉及原則性內(nèi)容的少量修訂，不會產(chǎn)生新的版本號；“新增修訂版本”一般適用于重大、原則性內(nèi)容的修訂或達到修訂時限的各類制度的修訂，新增一個版本號。在進行新增版本修訂操作時，需同時完成“修訂要點”的編輯?！靶抻喴c”是對本次修訂所涉各項重要變動條款的摘要性說明，包括申請修訂的理由、變動前后內(nèi)容等，可為審批人及制度瀏覽者提供參考。根據(jù)制度管理要求，對不同類型制度的新增、修訂及廢止操作均須經(jīng)過特定的審批流程，系統(tǒng)對當前審批進度及審批歷時予以顯示，方便動態(tài)監(jiān)管。

2.2 監(jiān)督考核模塊

監(jiān)督考核模塊是實施制度培訓及執(zhí)行監(jiān)督管理的主要陣地。管理部門通過設置并發(fā)布培訓計劃，能夠在預設的受眾范圍內(nèi)，快捷高效地開展既定內(nèi)容的培訓，同時實現(xiàn)培訓記錄留檔。制度執(zhí)行監(jiān)督主要以管理部門執(zhí)行督查計劃的形式開展。督查計劃通過向特定考核對象發(fā)放考核表，同時管理部門根據(jù)考核結(jié)果予以反饋報告以最終形成閉環(huán)?？己吮硗ǔＳ扇舾蓚€制度要點構(gòu)成，制度要點是對制度重點內(nèi)容的提煉，由檢查要求、評價標準及要點說明三部分組成。一般一項制度可包含若干個制度要點，一套考核表可由不同制度的制度要點構(gòu)成。

2.3 特色功能

2.3.1 標準文件庫 為方便制度制定部門能夠在第一時間了解法律法規(guī)、行政文件、診療指南、臨床路徑、行業(yè)標準等外部標準性文件的變化情況，本平臺創(chuàng)新提供標準文件庫功能[5]。制定部門通過模糊搜索對系統(tǒng)預設或自行導入的各類標準性文件進行查詢，在新增及修訂制度時通過一鍵引入?yún)⒖嘉募瑸橹贫忍峁┮罁?jù)或參考來源，增加制度的時效性、可操作性，實現(xiàn)提升制度質(zhì)量的目標。

表1 基于SMART原則的醫(yī)院制度管理系統(tǒng)設計

2.3.2 模板管理 模板管理在目錄管理的基礎(chǔ)上預設格式模板，規(guī)范如制度編號、版本號、文件號、目的依據(jù)、適用范圍、管理職責、內(nèi)容和要求、相關(guān)文件等要素。本功能是維護制度要素格式統(tǒng)一、體現(xiàn)標準性與準確性的重要保障。

2.3.3 版本比對 制度版本的更新迭代是醫(yī)院制度建設的成果體現(xiàn)。與傳統(tǒng)制度管理方式相比，制度管理平臺的應用能最大限度實現(xiàn)制度版本的有效管理。在版本存檔的基礎(chǔ)上，通過版本比對功能，制定者可直觀地看到不同版本文本的差異，以方便提煉修訂要點，并最終實現(xiàn)提升制度質(zhì)量的目標。

2.3.4 審批預設 審批預設為不同層級、不同類型的制度文件預設了不同的審批流程，結(jié)合審批人角色、審批邏輯、會簽設置后，可根據(jù)醫(yī)院業(yè)務需求靈活設計出個性化的審批流程。

2.3.5 意見管理 意見管理功能向制度的執(zhí)行者打通了向上反饋意見建議的渠道，為制度管理部門實施持續(xù)質(zhì)量改進提供參考依據(jù)。

2.3.6 臨期催辦 采用PC端B/S模式與釘釘平臺人員組織架構(gòu)和即時消息的雙重協(xié)同聯(lián)動。一方面減少重復維護人員與科室信息，另一方面通過點對點向當前作業(yè)環(huán)節(jié)人員推送即時消息提醒，大大縮短等待時間，提高各環(huán)節(jié)執(zhí)行效率。

2.3.7 數(shù)據(jù)監(jiān)測 通過提供各類實時監(jiān)測數(shù)據(jù)，為管理部門實施日常監(jiān)管提供便利。本案例平臺中，監(jiān)測數(shù)據(jù)主要包括以下三大維度：一是制度管理方面，如制度執(zhí)行狀態(tài)，修訂、審批、發(fā)布、學習、考核等階段的時間趨勢，管理部門操作頻次等；二是制度發(fā)布與培訓情況，如學習覆蓋率、個人排行、科室排行等；三是評價與意見管理，如意見反饋數(shù)、已采納數(shù)、未采納數(shù)等。

3 應用成效

案例醫(yī)院于2020年正式啟用本平臺，先后對醫(yī)院章程、2019版全院性制度、應急預案等進行線下至線上的整體遷移部署。2022年3月至5月，根據(jù)等級醫(yī)院要求，在全院范圍開展新一輪2022版制度的修訂、發(fā)布與培訓工作。在修訂與審批階段，由于任務目標與責任分工清晰明確、完成時限及審批進度實時顯示，整體修訂與審批推進有條不紊。在發(fā)布與培訓階段，職工可隨時隨地通過釘釘?shù)谝粫r間瀏覽并學習最新發(fā)布的制度內(nèi)容，管理部門可對學習及完成考核情況進行實時監(jiān)管。

經(jīng)統(tǒng)計，本輪共計完成全院性制度修訂428條、應急預案32項，涉及行政后勤科室23個，首輪職工學習參與率95%以上、考核參與率85%以上，知曉率明顯提升。綜合來看，與傳統(tǒng)的線下制度管理模式相比，采用本平臺進行數(shù)字化管理后，在制度質(zhì)量與規(guī)范性、流程的順暢性及管理部門的監(jiān)管實效等方面均有所提升。

4 小結(jié)

探索SMART原則與傳統(tǒng)制度管理的結(jié)合有助于優(yōu)化醫(yī)院制度管理的頂層設計，以實現(xiàn)牽頭科室統(tǒng)一管理、相關(guān)科室分工負責的良性機制。通過信息流轉(zhuǎn)的方式能更好地完善現(xiàn)有工作機制、消除部門壁壘、最終形成工作合力，為進一步建立健全三級公立醫(yī)院制度管理體系，實現(xiàn)流程閉環(huán)管理，提升科學管理水平起到良好的助推作用。制度管理平臺的應用以“制度–管理–信息”的模式為三級公立醫(yī)院制度管理智能減負，將醫(yī)院制度工作逐步轉(zhuǎn)為一項常態(tài)化工作[8]。不過需要關(guān)注的是，管理部門在實際制度管理實踐中，仍應避免過度依賴信息系統(tǒng)，不斷提升科學管理水平、完善管理體系，有效利用好手上的信息化工具和手段，才能從根本上最大限度保障醫(yī)院制度建設的先進性和生命力。

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（2023–03–11）

（2023–08–29）

R197.31

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.25.030

浙江省醫(yī)院協(xié)會可持續(xù)發(fā)展揚子江研究項目（2022ZHA-YZJ209）

張倩，電子信箱：vky6182@dingtalk.com