經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間盤(pán)切除術(shù)并發(fā)嚴(yán)重類(lèi)脊髓高壓綜合征1 例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

方賢聰，劉偉，呂鵬，王振林

隨著經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間盤(pán)切除術(shù)（PELD）技術(shù)在國(guó)內(nèi)的迅猛開(kāi)展[1-2]，其臨床并發(fā)癥也是必須要正視的問(wèn)題，如術(shù)后椎間隙感染、神經(jīng)根損傷、硬膜囊撕裂、椎管內(nèi)的出血、瘢痕粘連等，甚至有椎旁血管損傷、腸道損傷的個(gè)案報(bào)道。而類(lèi)脊髓高壓綜合征作為PELD 手術(shù)中罕見(jiàn)的并發(fā)癥，近年國(guó)內(nèi)外只有少量的個(gè)案報(bào)道，患者多表現(xiàn)為術(shù)中嚴(yán)重的頸痛、心慌、胸悶、極度煩躁、心率加快、血壓升高，甚至癲癇發(fā)作和強(qiáng)烈的瀕死感。本文回顧性分析1 例腰椎PELD 術(shù)中并發(fā)嚴(yán)重類(lèi)脊髓高壓綜合征臨床資料，報(bào)道如下。

1 病例

患者男，31 歲，2020 年11 月9 日因“腰部伴雙側(cè)臀部酸痛10 月余”入住中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇六醫(yī)院。專(zhuān)科查體：腰骶部輕壓痛，雙下肢肌力肌張力無(wú)明顯異常，雙側(cè)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性，雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)60°陽(yáng)性。腰椎MRI 檢查提示L4/5椎間盤(pán)向后正中明顯突出，硬膜囊受壓明顯。無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病等基礎(chǔ)疾病，既往史無(wú)特殊。入院后予止痛、活血、理療等保守治療效果不明顯，腰痛、雙側(cè)臀部酸痛進(jìn)行性加重，并逐漸出現(xiàn)向左下肢放射。完善術(shù)前檢查后，于2020 年12 月2 日在局部麻醉下行側(cè)路PELD，手術(shù)順利，摘除突出髓核組織，同時(shí)行椎間孔成型術(shù)，術(shù)后腰痛和臀部、下肢酸痛癥狀明顯緩解，患者于2020 年12 月11 日出院。

患者出院后第7 天突然出現(xiàn)劇烈腰痛，至本院急診予以止痛藥物對(duì)癥處理，癥狀無(wú)明顯緩解并出現(xiàn)左下肢疼痛麻木進(jìn)行性加重，遂于2020 年12 月23日以“椎間孔鏡術(shù)后腰痛5d，左下肢疼痛麻木2 d”再次入院，查體示：左下肢踇背伸、踝背伸肌力3 級(jí)，左下肢直腿抬高試驗(yàn)20°陽(yáng)性。復(fù)查腰椎MRI 提示L4/5椎管內(nèi)中央偏左局部混雜樣信號(hào)占位，硬膜囊明顯受壓變扁，考慮椎管內(nèi)遲發(fā)性硬膜外血腫形成，完善術(shù)前檢查后于2020 年12 月24 日再次在局部麻醉下行側(cè)路PELD，手術(shù)沿原切口和通道進(jìn)入，麻醉效果滿(mǎn)意，通道植入順利，鏡下見(jiàn)L4/5椎間隙后方囊狀占位，局部瘢痕粘連明顯，予以仔細(xì)清理占位病變和殘余髓核組織，患者無(wú)明顯不適。鏡下操作約25 min 時(shí)，患者主訴腰部疼痛，無(wú)臀部和雙下肢疼痛麻木，安慰患者后術(shù)者繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)，鏡下操作約30 min 時(shí)患者主訴頸部劇烈疼痛，心率增高至約130次/min，血壓140/90 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），術(shù)者取出內(nèi)鏡，暫停手術(shù)，并請(qǐng)麻醉醫(yī)師給與鎮(zhèn)靜止痛處理，2 min 后患者自訴頸痛緩解，心率血壓均降至正常。術(shù)者沿通道置入內(nèi)鏡繼續(xù)手術(shù)，探查顯示硬膜囊前方和后縱韌帶粘連處可見(jiàn)被蘭鉗剪開(kāi)的一個(gè)破口，未見(jiàn)馬尾神經(jīng)，5 min 后患者再次出現(xiàn)劇烈頸痛、煩躁、瀕死感，心率約180 次/min，血壓200/100 mmHg，術(shù)者立即退出內(nèi)鏡，并拔除工作通道，切口包扎后將患者由側(cè)臥位改為平臥位，予以吸氧等對(duì)癥處理。觀(guān)察1 min 后患者煩躁癥狀逐漸消失，心率下降至130 次/min，5 min 后患者頸痛癥狀消失，心率120 次/min，測(cè)血壓150/90 mmHg，繼續(xù)觀(guān)察20 min后患者癥狀完全消失，無(wú)煩躁、心慌、胸悶、頸痛、腰痛等不適，轉(zhuǎn)送至病房進(jìn)一步觀(guān)察。患者回病房后予以一級(jí)護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)，觀(guān)察24 h無(wú)明顯異常后停一級(jí)護(hù)理和心電監(jiān)護(hù)，患者術(shù)后仍有部分腰痛和左下肢疼痛癥狀，較術(shù)前明顯緩解，觀(guān)察2 周后予以出院。術(shù)后3 及6 個(gè)月門(mén)診復(fù)查患者預(yù)后良好，腰痛癥狀基本緩解，左下肢踇背伸、踝背伸肌力5 級(jí)，無(wú)皮膚麻木等感覺(jué)障礙，術(shù)后7 個(gè)月復(fù)查腰椎MRI檢查提示L4/5椎間盤(pán)輕度膨出，硬膜囊輕度受壓。

本病例報(bào)告經(jīng)中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇六醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（第九〇六醫(yī)院倫審2023 研第004 號(hào)）。

2 討論

PELD術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率極低，類(lèi)脊髓高壓綜合征是椎間孔鏡手術(shù)中罕見(jiàn)的并發(fā)癥，其臨床癥狀多樣，輕者表現(xiàn)為術(shù)中嚴(yán)重的頸痛、頸背部肌肉痙攣、心慌、胸悶，嚴(yán)重的可出現(xiàn)極度煩躁、心率加快、血壓升高，甚至癲癇發(fā)作和強(qiáng)烈的瀕死感等[3-5]。其中術(shù)中、術(shù)后的癲癇發(fā)作或者術(shù)中的極度煩躁、瀕死感則是類(lèi)脊髓高壓綜合征的最嚴(yán)重表現(xiàn)。

2.1 發(fā)生原因 目前比較公認(rèn)的原因主要包括硬脊膜撕裂、灌洗液灌注壓力過(guò)高、灌洗液輸注速度過(guò)快和手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等[6-9]。Choi等[8]報(bào)道了在2000—2008年接受PELD 的16 725 名患者中，4 例術(shù)中出現(xiàn)癲癇樣抽搐，發(fā)生率為0.02%，發(fā)作前均伴有明顯的頸部疼痛不適，而且這些患者的手術(shù)時(shí)間比未受累的病例長(zhǎng)，沒(méi)有患者在癲癇發(fā)作后出現(xiàn)任何類(lèi)型的后遺癥，手術(shù)結(jié)果與PELD 手術(shù)沒(méi)有任何并發(fā)癥的患者相似，Choi 等認(rèn)為癲癇發(fā)作的機(jī)制與頸椎硬膜外壓力增加有關(guān)。

韓鵬遠(yuǎn)等[10]報(bào)道了一組60 例PELD 手術(shù)患者中出現(xiàn)硬膜破裂2 例，該2 例患者均出現(xiàn)不同程度的頭疼和頸部僵硬，其中1 例患者出現(xiàn)嚴(yán)重頭疼及嘔吐并及時(shí)終止手術(shù)，認(rèn)為硬膜破裂與否、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、灌洗液水壓高低都是引起類(lèi)脊髓高壓癥的危險(xiǎn)因素。Sairyo 等[11]報(bào)道了100 例在局部下經(jīng)椎間孔入路的PELD 手術(shù)患者，其中有2 例患者術(shù)中出現(xiàn)了頸痛不適，類(lèi)脊髓高壓癥發(fā)生率約為2 %。葉猛等[12]報(bào)道了一組側(cè)臥位局麻經(jīng)椎間孔入路的660 例PELD手術(shù)患者，其中有3 例患者術(shù)中出現(xiàn)硬膜囊撕裂后沖洗液逆行灌注，術(shù)中出現(xiàn)顱壓升高、血壓升高等類(lèi)脊髓高壓癥表現(xiàn)，發(fā)生率為0.45%。Kertmen等[13]報(bào)道了1 例PELD手術(shù)期間不慎將對(duì)比劑注入硬膜囊而引起的術(shù)中癲癇發(fā)作病例。劉雅普等[4]的研究中，539 例施行經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡手術(shù)的患者中，5例術(shù)中并發(fā)類(lèi)脊髓高壓癥，總體發(fā)生率為0.93%。Wu 等[14]報(bào)道了1 例全身麻醉經(jīng)椎間孔入路PELD手術(shù)后發(fā)生癲癇的病例。

類(lèi)脊髓高壓癥的臨床表現(xiàn)最常見(jiàn)以及最早出現(xiàn)的癥狀大多是頭頸部疼痛，但麻醉方式的不同、術(shù)中鎮(zhèn)靜劑的使用與否、手術(shù)入路的不同都可能對(duì)其臨床表現(xiàn)方式以及嚴(yán)重程度產(chǎn)生影響，也有可能很多患者僅僅出現(xiàn)了輕微頸痛或頭痛而術(shù)中并未主動(dòng)表述，這也是臨床報(bào)道發(fā)生率有較大差別的重要原因。PELD 手術(shù)入路主要有側(cè)路經(jīng)椎間孔和后路經(jīng)椎板間兩種方式，辛志軍等[15]比較了不同入路PELD 手術(shù)類(lèi)脊髓高壓癥發(fā)生率的情況，證實(shí)椎板間入路發(fā)生率高于椎間孔入路，在其報(bào)道中共276 例患者，經(jīng)椎間孔入路193 例，后方椎板間入路83 例，其中2例患者出現(xiàn)類(lèi)脊髓高壓綜合征，均發(fā)生在后路PELD手術(shù)的患者。類(lèi)脊髓高壓綜合征多見(jiàn)于后路PELD手術(shù)的原因可能是后路手術(shù)術(shù)中灌洗液經(jīng)硬膜囊后方直接施壓，隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，灌洗液容易沿著后方硬膜外腔向上逆行灌注，導(dǎo)致硬膜外腔壓力不斷增高，而側(cè)路手術(shù)則避免了硬脊膜后方直接灌注施壓，前方硬膜外腔間隙較小，同等壓力下灌洗液更難產(chǎn)生逆行灌注。從本院行側(cè)路PELD 手術(shù)患者情況看，鏡下操作時(shí)間大多從30 min 到1 h 為主，早期手術(shù)的患者因操作不熟練或病情復(fù)雜最長(zhǎng)的鏡下操作時(shí)間甚至有3 ～5 h，但除了本文報(bào)道了該例患者因硬膜囊撕裂導(dǎo)致的劇烈頭頸部疼痛、血壓增高、心率增快、強(qiáng)烈瀕死感嚴(yán)重并發(fā)癥外，未見(jiàn)其他患者出現(xiàn)頭痛、頸痛以及心慌胸悶、血壓升高等類(lèi)脊髓高壓綜合征癥狀。這也說(shuō)明側(cè)路PELD 手術(shù)在不發(fā)生硬膜囊破裂的情況下，并發(fā)類(lèi)脊髓高壓綜合征尤其是嚴(yán)重類(lèi)脊髓高壓綜合征的概率是極小的。

2.2 預(yù)防和處置 預(yù)防措施主要包括：（1）臨床上目前難以做到術(shù)中硬膜外腔壓力的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，但在保持手術(shù)視野清晰的條件下，應(yīng)該盡量降低手術(shù)灌洗液的高度和灌注的速度，不能一味的提高灌注壓力以及速度來(lái)提高術(shù)中止血效果和視野清晰度，這也是導(dǎo)致出現(xiàn)類(lèi)脊髓高壓癥的最常見(jiàn)原因。（2）側(cè)路經(jīng)椎間孔入路置入通道時(shí)不宜過(guò)度追求偏背側(cè)完全進(jìn)椎管，這樣可以減少因穿刺和擴(kuò)張通道時(shí)導(dǎo)致硬膜囊、神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)。鏡下操作盡量仔細(xì)輕柔，避免出現(xiàn)硬膜破裂及神經(jīng)損傷，尤其是對(duì)多次同節(jié)段同側(cè)復(fù)發(fā)的手術(shù)，往往瘢痕增生明顯，結(jié)構(gòu)不清，使用射頻刀頭分離、切割或者用髓核鉗、蘭鉗進(jìn)行鏡下操作時(shí)容易導(dǎo)致硬膜囊破裂或未及時(shí)發(fā)現(xiàn)的小撕裂點(diǎn)，而硬膜囊破裂是導(dǎo)致術(shù)中頸痛和顱內(nèi)壓增高的最直接原因，一旦發(fā)現(xiàn)硬脊膜撕裂，應(yīng)盡快結(jié)束手術(shù)[10]。（3）盡量縮短手術(shù)時(shí)間，尤其是灌洗液灌注時(shí)間，即使沖洗速度不快且穩(wěn)定，硬膜外腔的壓力也可能會(huì)持續(xù)增加。因?yàn)閭?cè)路和后路解剖結(jié)構(gòu)的不同，雖然經(jīng)椎間孔入路PELD 的最長(zhǎng)時(shí)間達(dá)到了5 h 患者也無(wú)明顯頸痛、頭痛等類(lèi)脊髓高壓癥狀，但并不能證明長(zhǎng)時(shí)間的灌注在后路PELD術(shù)中是安全的。（4）麻醉的選擇方式以局部麻醉為佳，硬膜外阻滯麻醉其次，全身麻醉則要慎重。局部麻醉患者有類(lèi)脊髓高壓綜合征早期癥狀時(shí)可以立即給術(shù)者提供反饋，但全身麻醉則只有麻醉恢復(fù)期才能表現(xiàn)出硬膜外壓力增高的癥狀，這也是大多文獻(xiàn)報(bào)道出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀癲癇的病例均見(jiàn)于全身麻醉患者的原因。

類(lèi)脊髓高壓綜合征的發(fā)生都有一個(gè)逐漸加重的過(guò)程，而這也是硬膜外壓力逐漸增加的間接反應(yīng)，但如果術(shù)中出現(xiàn)硬膜囊破裂則可導(dǎo)致硬膜腔和顱內(nèi)壓的快速增加。最常見(jiàn)的早期癥狀為頸痛、頸背部肌肉痙攣，也有的表現(xiàn)為頭痛、腰痛、會(huì)陰部異物感等等。局部麻醉腰椎PELD 手術(shù)當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)頸痛、頭痛等與手術(shù)操作部位不相稱(chēng)的神經(jīng)癥狀時(shí)應(yīng)考慮到類(lèi)脊髓高壓綜合征的可能性，處置措施可停止切口內(nèi)灌注，癥狀緩解后降低灌注液灌注速度及降低灌注高度，繼續(xù)操作如患者癥狀無(wú)緩解甚至進(jìn)行性加重并出現(xiàn)心率加快、血壓升高、煩躁甚至有強(qiáng)烈瀕死感時(shí)則應(yīng)立即停止手術(shù)，給予鎮(zhèn)靜對(duì)癥處理。全身麻醉PELD 手術(shù)術(shù)后如出現(xiàn)癲癇等嚴(yán)重癥狀，排除患者既往神經(jīng)系統(tǒng)疾病和癲癇病史，則應(yīng)考慮到類(lèi)脊髓高壓綜合征并發(fā)癥的可能，應(yīng)立即給予緊急支持治療，如給予咪達(dá)唑侖、丙泊酚、苯巴比妥鈉等控制癲癇發(fā)作，速尿、甘露醇等降低顱內(nèi)壓，使用激素、冰袋物理降溫等保護(hù)大腦，必要時(shí)轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)一步觀(guān)察和治療。