眼前節(jié)參數(shù)生物學(xué)測(cè)量在ICL 植入術(shù)中的應(yīng)用研究進(jìn)展

朱晶琳，陸勤康，童奇湖，吳宇霏

屈光不正作為患者視力下降的常見原因，已經(jīng)成為全球公共健康領(lǐng)域備受關(guān)注的問題。而近視是最常見的一種屈光不正，往往伴隨著不同嚴(yán)重程度的眼部并發(fā)癥，如視網(wǎng)膜脫離及病理性新生血管等，造成不可逆的眼損傷，更甚者會(huì)導(dǎo)致失明。由于近視患病率的不斷上升，屈光不正的矯正已經(jīng)成為了一個(gè)亟待解決的問題。

有晶狀體眼后房型人工晶體（ICL）植入術(shù)作為高度近視患者矯正屈光不正的主要術(shù)式之一，相比于角膜屈光手術(shù)，具有不切削角膜及可逆性等優(yōu)點(diǎn)，且有大量研究驗(yàn)證了其安全性、有效性及可預(yù)測(cè)性[1]。但也存在不可忽略的問題，ICL植入術(shù)后拱高及前房解剖結(jié)構(gòu)改變可能導(dǎo)致房水循環(huán)障礙與眼壓波動(dòng)，造成各種并發(fā)癥，如晶狀體混濁、內(nèi)皮細(xì)胞丟失、高眼壓、ICL 旋轉(zhuǎn)及前房炎癥等[2]。眼前節(jié)參數(shù)是ICL植入術(shù)后評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)，準(zhǔn)確客觀的測(cè)量拱高和前房深度（ACD）對(duì)ICL植入術(shù)后安全性與減少并發(fā)癥發(fā)生率具有重要價(jià)值。因此，本文對(duì)眼前節(jié)參數(shù)生物學(xué)測(cè)量在拱高和ACD 中的應(yīng)用進(jìn)行闡述。

1 拱高的測(cè)量

1.1 拱高測(cè)量的重要性 ICL植入術(shù)后晶狀體前表面到植入的ICL后表面的最大垂直距離，稱為拱高[3]。有研究顯示，ICL 植入術(shù)后允許的拱高范圍約為角膜厚度增減一半[4]，目前的共識(shí)為250 ～750m，理想的拱高能降低ICL 植入術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，是ICL 植入術(shù)后安全性的重要指標(biāo)之一[5]。拱高的大小并非是固定不變的，有研究表明，拱高往往隨著時(shí)間而呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，并最終趨于穩(wěn)定[6]。拱高過低可能會(huì)使ICL 與晶狀體前表面接觸，引起房水循環(huán)障礙，從而增加前囊性白內(nèi)障的發(fā)生率；拱高過高可引起ICL 與虹膜間距過小，使眼內(nèi)壓升高，并可發(fā)生閉角、瞳孔阻滯和青光眼等并發(fā)癥[2]。因此，了解拱高的測(cè)量技術(shù)及其測(cè)量差異對(duì)拱高的準(zhǔn)確測(cè)定非常重要。

1.2 拱高測(cè)量技術(shù) 目前用于測(cè)量拱高的方法主要有3 種，包括眼前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描儀（ASOCT）、Pentacam 眼前節(jié)分析系統(tǒng)和超聲生物顯微鏡（UBM）。AS-OCT 是利用低相干光波行橫斷面成像的原理[7]，能夠獲取深度層析能力，掃描相應(yīng)區(qū)域得到二維截面圖。它的分辨率高，通常為納米級(jí)，能直觀反映ICL 植入術(shù)后眼前節(jié)的局部形態(tài)變化。Pentacam 使用旋轉(zhuǎn)Scheimpflug 攝像機(jī)360 °勻速掃描獲取和生成眼前段完整的橫斷面。但因可見光不能穿過角鞏膜緣，故真正的前房角結(jié)構(gòu)不能被呈現(xiàn)，只能用于眼前節(jié)測(cè)量，對(duì)鞏膜突、周邊虹膜和睫狀體的顯示不清，具有一定的局限性[8]。AS-OCT 和Pentacam 均有無創(chuàng)非接觸性動(dòng)態(tài)觀察、安全性高及分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)ICL 植入術(shù)后任一時(shí)間點(diǎn)的拱高測(cè)量均適用。UBM 的工作原理與B 超相同，利用超高頻超聲（50 ～100 MHz）掃描眼前節(jié)，形成不同斷面圖像；UBM 同樣具有高分辨率，對(duì)眼前節(jié)的組織結(jié)構(gòu)甚至眼外肌的止端能動(dòng)態(tài)顯現(xiàn)，同時(shí)可對(duì)各層結(jié)構(gòu)的厚度進(jìn)行定量測(cè)量，但因其為接觸性檢查，在測(cè)量拱高的過程中可能會(huì)導(dǎo)致眼前節(jié)形態(tài)發(fā)生變化，且可能會(huì)引起醫(yī)源性感染等問題，因此在ICL植入術(shù)后短時(shí)間內(nèi)無法進(jìn)行拱高測(cè)量。AS-OCT、Pentacam和UBM均可在檢測(cè)完畢后手動(dòng)測(cè)量拱高，且在ICL 植入術(shù)后拱高測(cè)量的研究中有廣泛應(yīng)用。

1.3 拱高測(cè)量技術(shù)應(yīng)用比較 Wan 等[9]使用ASOCT、Pentacam 和UBM 分別測(cè)量ICL 植入術(shù)后的拱高，平均測(cè)量值分別為（0.64±0.25）mm、（0.43±0.24）mm 和（0.56±0.27）mm。AS-OCT 的測(cè)量值均大于UBM 和Pentacam。Zhang 等[10]利用ASOCT 和UBM 測(cè)量的平均值為（0.50±0.19）mm 和（0.44±0.19）mm，AS-OCT測(cè)量值大于UBM，與上述結(jié)論相同。而薛艷珍等[11]研究發(fā)現(xiàn)UBM 較AS-OCT測(cè)量值稍高，兩種儀器測(cè)量結(jié)果不可相互替代。Lu等[12]報(bào)道了Pentacam的拱高測(cè)量值小于UBM，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。綜合大量研究結(jié)果，在拱高的測(cè)量中，AS-OCT測(cè)量值往往大于UBM和Pentacam，95%一致性區(qū)間顯示三者測(cè)量結(jié)果一致性較差。

導(dǎo)致拱高測(cè)量差異的原因有以下幾點(diǎn)：（1）使用的光源不同。Pentacam 使用藍(lán)色二極管激光作為光源，波長(zhǎng)為475 mm，屬于可見光，對(duì)瞳孔刺激大；ASOCT 使用近紅外光作為光源，波長(zhǎng)為1 310 mm，屬于非可見光，對(duì)瞳孔刺激??；UBM 使用50 ～100 MHz 高頻超聲，無光源干擾。在可見光的照射中，瞳孔收縮[11]，虹膜擠壓ICL，導(dǎo)致拱高測(cè)量值下降[13]。（2）分辨率不同。AS-OCT 分辨率為納米級(jí)，以CASIA2 為例，分辨率可達(dá)軸向＜10m、橫向＜30m；Pentacam以Pentacam HR為例，分辨率為2.5 和1.25 Lp/mm；UBM 的分辨率大約在50m。三者分辨率的不同可能導(dǎo)致測(cè)量差異。（3）測(cè)量時(shí)體位不同。AS-OCT 和Pentacam 測(cè)量時(shí)采用坐位，UBM 檢查時(shí)需要患者保持仰臥位，不同的體位或?qū)?duì)前房形態(tài)造成影響，導(dǎo)致測(cè)量結(jié)果差異。（4）檢測(cè)方式不同。AS-OCT 和Pentacam 均為無接觸式檢查，而UBM作為接觸性檢查，探頭檢測(cè)時(shí)壓迫眼球，潛在壓力可能導(dǎo)致眼前段的形態(tài)改變，影響測(cè)量值[14]。（5）掃描方向不同。AS-OCT 和Pentacam 能夠精確控制掃描方向，而UBM 的掃描方向則需要經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者把握。（6）拱高測(cè)量方法誤差。目前三種儀器的拱高測(cè)量都需要手動(dòng)，數(shù)值的變化取決于檢查者對(duì)切線點(diǎn)位置的把握，要求檢查者有豐富的測(cè)量經(jīng)驗(yàn)。

在臨床上，對(duì)于拱高的隨訪和評(píng)估安全性時(shí)ASOCT、Pentacam 和UBM 不可互相替代，早期檢查中AS-OCT、Pentacam因?yàn)槠洳唤佑|患者，安全性較好，被廣泛使用。對(duì)于拱高偏低的患者，可考慮應(yīng)用Pentacam進(jìn)行測(cè)量，對(duì)瞳孔縮小后眼內(nèi)拱高和眼前節(jié)形態(tài)把握更準(zhǔn)確，降低拱高小而引起的并發(fā)癥發(fā)生率。對(duì)于拱高偏高患者，可考慮應(yīng)用AS-OCT 進(jìn)行檢測(cè)，充分觀察患者眼前節(jié)形態(tài)，降低對(duì)內(nèi)皮代謝異常及青光眼等并發(fā)癥發(fā)生率。在術(shù)后拱高數(shù)值理想的患者來說，可考慮應(yīng)用AS-OCT 進(jìn)行測(cè)量，因?yàn)槠錅y(cè)量受到的影響較小，更接近自然狀態(tài)下的拱高。當(dāng)然，對(duì)于長(zhǎng)期安全性來說，在條件允許情況下可以行多種儀器檢查，從而降低因拱高異常引起的并發(fā)癥發(fā)生率。

2 ACD 的測(cè)量

2.1 ACD 測(cè)量的重要性 ACD 是指從正中角膜內(nèi)皮到正中晶狀體前表面頂部的垂直距離，其不包含角膜厚度。術(shù)后ACD 指的是正中角膜內(nèi)皮到正中ICL 晶體前表面頂部的垂直距離。ACD 是ICL 植入術(shù)前和術(shù)后的重要檢測(cè)指標(biāo)，其不僅能判斷患者是否適合手術(shù)，還能輔助ICL 直徑的選擇，并與ICL植入術(shù)后拱高相關(guān)。有研究顯示，ICL植入術(shù)后ACD明顯變淺，主要是由于ICL 植入后對(duì)前房產(chǎn)生分隔作用，人工晶狀體-虹膜隔前移，ICL 植入后與虹膜后表面全周接觸，對(duì)虹膜有一定推擠作用[15]。因此，精確測(cè)量ACD 對(duì)于正確選擇ICL直徑、預(yù)測(cè)術(shù)后拱高和降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等均有重要意義。

2.2 ACD測(cè)量技術(shù) 目前ACD的測(cè)量方式主要包括光學(xué)測(cè)量和超聲測(cè)量?jī)煞N。光學(xué)測(cè)量主要包括Orbscan 系統(tǒng)、IOL-Master、Pentacam 系統(tǒng)及ASOCT；超聲測(cè)量包括眼科A 超生物測(cè)量及UBM 等。眼科A 超的軸向分辨率高，常被用于屈光手術(shù)的術(shù)前檢查，可測(cè)量眼前節(jié)相關(guān)參數(shù)，如中央角膜厚度、ACD、眼軸長(zhǎng)度及晶狀體厚度等。UBM 能夠觀察眼前段形態(tài)變化，對(duì)睫狀體和房角的觀察有重要作用，且測(cè)量值可靠[16]。但A 超和UBM 二者均采用接觸性的檢查方式，可能帶來醫(yī)源性感染的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)ICL術(shù)后短期內(nèi)檢測(cè)ACD 并不適用。Orbscan 系統(tǒng)是通過裂隙光對(duì)眼睛進(jìn)行掃描后，再進(jìn)行眼前節(jié)參數(shù)計(jì)算，形成眼前段三維立體圖像。但由于它運(yùn)用了裂隙光源原理，無法穿透虹膜，因此無法測(cè)量后房與睫狀體。IOL-Master 則利用掃頻OCT 的測(cè)量原理進(jìn)行ACD 測(cè)量，結(jié)果可視化和精準(zhǔn)化[17]。測(cè)量拱高的Pentacam 和AS-OCT 也可用于ACD 的測(cè)量。上述測(cè)量方式在ICL 植入術(shù)前及術(shù)后ACD 的測(cè)量中均有廣泛應(yīng)用。

2.3 ACD 測(cè)量技術(shù)應(yīng)用比較 部分研究認(rèn)為不同的儀器在測(cè)量ACD 上一致性較差。Wan 等[9]使用AS-OCT、Pentacam 和UBM 分別對(duì)ICL 植入術(shù)后患者ACD 進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量平均值分別為（3.18±0.23）mm、（2.93±0.22）mm 和（3.04±0.22）mm，AS-OCT 的測(cè)量值大于UBM 和Pentacam，三者不能相互替換。O'Donnell 等[18]和Nemeth 等[19]的研究結(jié)果中也發(fā)現(xiàn)AS-OCT 的測(cè)量值高于Pentacam，且一致性較差。Zhang 等[20]將ICL V4 植入術(shù)后ACD 用AS-OCT 和UBM 進(jìn)行了比較，結(jié)果表明AS-OCT 測(cè)量值比UBM 略高，平均高0.058 mm，與Wan 等[9]的結(jié)果一致。而程蕾等[21]研究發(fā)現(xiàn)Pentacam 測(cè)量的ACD 較UBM 大，這可能與樣本量小有關(guān)。Lee 等[22]在測(cè)量ACD時(shí)發(fā)現(xiàn)Orbscan 的測(cè)量值略小于UBM，二者的測(cè)量結(jié)果不可替代。但也有較多研究認(rèn)為ACD 測(cè)量方式可以相互替換。Shajari 等[23]和Dinc 等[24]研究發(fā)現(xiàn)，AS-OCT 和Pentacam 在ACD 測(cè)量上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。Wang 等[25]發(fā)現(xiàn)AS-OCT 測(cè)量值高于Pentacam，但兩者一致性較好。Pinero 等[26]和Zhang 等[27]在測(cè)量有晶狀眼的ACD 時(shí)發(fā)現(xiàn)，ASOCT 比UBM 的測(cè)量值平均高0.07 ～0.09 mm，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。胡平會(huì)等[28]測(cè)量ACD時(shí)，UBM 測(cè)量值最高，Master 700 和A 超居中，Pentacam 測(cè)量值最低，4 種儀器測(cè)量ACD 時(shí)有較好的一致性。趙春柳等[29]和李蘭建等[30]也在測(cè)量ACD 時(shí)發(fā)現(xiàn)UBM、A 超、Orbscan、Master 700、Pentacam 對(duì)ACD 的測(cè)量相關(guān)性和一致性較好。

導(dǎo)致ACD 測(cè)量差異的原因有以下幾點(diǎn)：（1）儀器測(cè)量差異。Pentacam 的測(cè)量值不包含角膜厚度[28]，因此可能導(dǎo)致測(cè)量值偏低，在數(shù)據(jù)分析時(shí)應(yīng)考慮角膜厚度對(duì)測(cè)量值的影響；IOL-Master 測(cè)量值包含淚膜厚度，則導(dǎo)致測(cè)量值略大；A超、UBM測(cè)量時(shí)對(duì)角膜施加壓力可能導(dǎo)致測(cè)量值偏小。（2）研究對(duì)象差異。ICL 植入術(shù)患者多為高度近視和超高度近視患者，由于屈光度越高，眼軸越長(zhǎng)，前房也會(huì)相應(yīng)加深[31]。考慮到屈光度、眼軸長(zhǎng)度對(duì)測(cè)量結(jié)果的影響可能會(huì)造成測(cè)量差異。同樣，使用光源、儀器分辨率、測(cè)量時(shí)體位、檢測(cè)方式及掃描方向等因素也會(huì)造成ACD測(cè)量值的差異。

綜上所述，Orbscan 系統(tǒng)、IOL-Master 及Pentacam 系統(tǒng)、AS-OCT、眼科A 超生物測(cè)量及UBM 在測(cè)量ACD 上各有優(yōu)勢(shì)。UBM 對(duì)眼前節(jié)結(jié)構(gòu)的評(píng)估上有重要作用，尤其是對(duì)房角的評(píng)估和虹膜睫狀體上皮囊腫檢出；A 超在有屈光間質(zhì)渾濁的測(cè)量上有優(yōu)勢(shì)；AS-OCT、Pentacam、Orbscan 和IOL-Master 作為非接觸性檢查方式，操作較前二者更方便，在臨床上應(yīng)用廣泛。Pentacam 和Orbscan 穩(wěn)定性比較好；IOL-master 測(cè)量ACD 時(shí)測(cè)量值往往偏大且不穩(wěn)定；A 超測(cè)量ACD 時(shí)受操作者的影響很大；UBM 測(cè)量的重復(fù)性較差。這幾種儀器的測(cè)量值具有差異性，但也有大量研究認(rèn)為它們對(duì)ACD 的測(cè)量有高度的相關(guān)性和較好的一致性[23-30]。因此，在ICL 植入術(shù)前建議用多種不同測(cè)量方式進(jìn)行ACD測(cè)量，綜合分析數(shù)據(jù)差異，精確把握，提高手術(shù)安全性。在ICL 植入術(shù)后短期內(nèi)避免使用UBM 及A 超等接觸性檢測(cè)方式，由于ICL 植入術(shù)后ACD 較術(shù)前明顯下降，考慮使用Pentacam 等穩(wěn)定性較好且測(cè)量值相對(duì)較低的測(cè)量方式進(jìn)行術(shù)后隨訪，以減少ICL 術(shù)后因前房淺而發(fā)生的并發(fā)癥。

3 總結(jié)與展望

ICL 植入術(shù)是一項(xiàng)重要的屈光矯正手術(shù)，拱高和ACD 作為ICL 植入術(shù)前與術(shù)后重要的評(píng)估指標(biāo)[32-33]，與患者的預(yù)后和手術(shù)安全性密切相關(guān)。通過精確測(cè)量，充分掌握患者拱高和ACD的動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)，以達(dá)到術(shù)后理想的拱高和ACD，才能有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。目前，對(duì)于拱高和ACD 的測(cè)量技術(shù)有很多種，但由于不同儀器對(duì)眼前節(jié)參數(shù)的測(cè)量結(jié)果略有不同，因此應(yīng)綜合考量測(cè)量結(jié)果后為患者選擇更合適的手術(shù)方式與ICL 的尺寸[34]。隨著儀器分辨率提高及三維測(cè)量技術(shù)等新科技的發(fā)展與應(yīng)用，讓檢查者能夠更精細(xì)地觀察眼前節(jié)結(jié)構(gòu)，更準(zhǔn)確測(cè)量眼前節(jié)參數(shù)，從而精確預(yù)測(cè)術(shù)后眼前節(jié)變化，并計(jì)算出更合適的ICL 尺寸，提高術(shù)后理想拱高和ACD 的比例。隨著ICL 植入術(shù)的不斷發(fā)展成熟，材料不斷精進(jìn)，掌握最合適的眼前節(jié)參數(shù)測(cè)量技術(shù)能夠精準(zhǔn)控制術(shù)后拱高和ACD的理想值，可以確保手術(shù)的安全性與穩(wěn)定性，使患者獲得更好的視覺體驗(yàn)。