以督-肝-神為核心的針法治療神志病的理論探討*

馬曉蘭,王愛華,李 玥,王元元,黃生輝

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州 730000; 2.甘肅省中醫(yī)院,甘肅 蘭州 730050; 3.寧夏中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院,寧夏 銀川 750000)

隨著神志病的發(fā)病率逐年升高,其不僅是威脅健康的重要因素,還是其他疾病發(fā)生的重要誘因[1]。中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)整體觀念,認(rèn)為形體與神志有密不可分的聯(lián)系,并有形神一元的論說[2],這與生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式相契合。廣義之神志是指人體生命活動(dòng)主宰及其外在的總體表現(xiàn),而神志病主要取其狹義的概念[3],即人的思維意識(shí)與情感表現(xiàn)等精神活動(dòng)對外界事物的反映。當(dāng)臟腑功能失常、氣血陰陽失衡,可直接影響神志發(fā)揮其正常功能,引起腦神經(jīng)功能的紊亂,導(dǎo)致人的神或志異常表現(xiàn)為主的病證,即神志病,相當(dāng)于西醫(yī)的精神障礙[4]。其主要包括認(rèn)知、行為及意志等多方面障礙,如郁病、癲、狂、不寐、臟躁、百合病、怔忡等[5]?！秱s病論》中神志病的發(fā)病多與濕、熱、火、痰飲、瘀血相關(guān),臨床中多為內(nèi)因或內(nèi)外因夾雜,即多為內(nèi)傷神志病,少有單純外因所致的神志病[6]。由于神志病致病因素復(fù)雜,涉及臟腑繁多,臨床表現(xiàn)各具,故其病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜[7],但總屬陰陽失衡、氣機(jī)失調(diào),法當(dāng)調(diào)理陰陽,疏通氣機(jī)。筆者從督-肝-神入手,探討其與神志病的相關(guān)性,并在此基礎(chǔ)上探析通督疏肝調(diào)神理論治療神志病,以期為臨床治療提供理論支持。

1 以督-肝-神為核心的針法理論依據(jù)

1.1 督脈與神志病的生理關(guān)系

十四經(jīng)脈中,督脈是唯一入絡(luò)于腦的經(jīng)脈?！峨y經(jīng)》曰: “督脈者……入屬于腦?！闭f明其與腦直接相關(guān)。在傳統(tǒng)的藏象經(jīng)絡(luò)學(xué)說中沒有臟腑的絡(luò)屬關(guān)系,而腦在歷代中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中也沒有所屬經(jīng)絡(luò)的論述。督脈,循身之背,背為陽,其脈氣與沖、任二脈共同起于胞宮,此即“一源而三歧”,還與手足三陽經(jīng)及帶脈、陽維脈交匯[8]。督脈又別絡(luò)于太陽經(jīng),而位于足太陽經(jīng)的背俞穴是各臟腑精氣匯聚之處,督脈又通過該經(jīng)的背俞穴與各臟腑之間發(fā)生聯(lián)系,故幾乎與所有的臟腑及經(jīng)絡(luò)都有直接或間接的聯(lián)系。

腦,諸陽之會(huì),所有陽經(jīng)均上聚于腦,五臟六腑通過足太陽經(jīng)背部的腧穴接受來自督脈經(jīng)氣的控制[9]。從西醫(yī)學(xué)角度分析,人體各大系統(tǒng)和器官的功能活動(dòng)都直接或間接的受神經(jīng)系統(tǒng)的支配,而腦屬于神經(jīng)系統(tǒng),協(xié)調(diào)體內(nèi)各器官活動(dòng)。在生理功能方面,腦和督脈均起統(tǒng)率和督促作用;在病理方面,督脈主神志疾病。由此可見,兩者之間相互依存[10],故腦作為元神之府、精神匯聚之處可調(diào)節(jié)人的意識(shí),控制情緒,根據(jù)“經(jīng)絡(luò)所過,主治所及”的原理,可通過調(diào)節(jié)督脈來治療神志病,對于陰陽失衡、五臟六腑功能失調(diào)、氣血逆亂等引起的神志疾病具有較好療效。

1.2 神與神志病的生理關(guān)系

臨床上所見的精神神志疾病有許多是由于愁、思、郁、怒過度所致,此類患者的臨床癥狀為標(biāo), 情志不暢為本。故在對此類患者進(jìn)行針刺治療的同時(shí)還應(yīng)當(dāng)配合情志疏導(dǎo), 這同樣是針灸治神的重要組成部分[11]。 張錫純有言:“神明之體藏于腦,神明之用發(fā)于心也?！鄙癜ㄐ乃髦衽c腦所主之神。心不藏神則神失其位,神不守舍,無以統(tǒng)攝氣血,精血津液運(yùn)行失常,進(jìn)而影響五臟六腑的生理功能,臟腑功能紊亂則影響人體正常神志活動(dòng)[12]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為神是人體生命的主宰,對于神志活動(dòng)及氣機(jī)的升降有重要的調(diào)節(jié)作用。神為氣所生,又為氣之主,神調(diào)控氣機(jī)[13]。神病致臟腑氣血失衡,隨之神志變化異常,神旺需五臟所藏的精微物質(zhì)充盈[14]。心主神明,主宰人體一切生理活動(dòng)及精神意識(shí)思維,《靈樞·口問》言:“心者,五臟六腑之大主也……故悲哀愁憂則心動(dòng),心動(dòng)則五臟六腑皆搖?！逼咔閭?雖分屬五臟,但總歸結(jié)于心,各種刺激在影響本臟的同時(shí),也會(huì)影響到心的功能,因此神志病在診療時(shí)須強(qiáng)調(diào)神的調(diào)節(jié)。“腦為元神之府”“心藏神主神志”,元神、心神對神志活動(dòng)起主導(dǎo)作用[15]。張延丞[16]研究發(fā)現(xiàn),神會(huì)直接影響身體的健康,神不足可導(dǎo)致疾病不愈。人體之神的狀態(tài)是影響身體健康的深層決定因素,不同的情志刺激都可導(dǎo)致臟腑活動(dòng)失常而產(chǎn)生疾病。五臟功能運(yùn)行正常,氣血津液化生充足,形神才得以充養(yǎng),就能保持健康。

1.3 肝與神志病的生理關(guān)系

《素問·舉痛論篇》言:“百病皆生于氣。”情志刺激太過使氣機(jī)反應(yīng)過于強(qiáng)烈,可破壞臟腑功能的平衡協(xié)調(diào),引起氣血等受損。氣出入有序,升降有常,周流全身,循環(huán)無端,而無病。若全身氣機(jī)疏泄太過或不足,會(huì)引起氣血虧虛、虛熱內(nèi)擾。臟腑氣血是神志活動(dòng)發(fā)生與病變的基礎(chǔ)[16]。氣不周流而氣機(jī)郁結(jié),氣滯而血瘀,氣郁而聚濕生痰,化火傷陰;氣升降失常而生逆亂,則發(fā)狂躁、淡漠等神志異常病變。神志病病因病機(jī)較難辨清,或因自然界之風(fēng)氣而起,或由人體內(nèi)風(fēng)氣動(dòng)亂而發(fā),總屬風(fēng)動(dòng)而神亂[17]?！帮L(fēng)氣本通于肝”,風(fēng)與肝五行配屬及特征相類,息風(fēng)與平肝常并論,為平肝息風(fēng)。針刺疏肝息風(fēng)穴或輔以息風(fēng)穴治療神志病,為同氣相求,通調(diào)機(jī)體氣血津液,使肝氣疏通,故從肝論治, 調(diào)氣為先是治療神志病的一大原則。在中醫(yī)學(xué)藏象理論中,肝主疏泄,調(diào)暢氣機(jī),柔順條達(dá)為其正常狀態(tài)。肝性本喜條達(dá),氣機(jī)未達(dá)與神志病息息相關(guān),肝氣疏且肝血充,神志則安。符文彬[18]認(rèn)為肝處中焦,為三焦諸臟氣機(jī)升降出入的樞紐, 肝疏可使氣通而不滯, 肝泄可使氣散而不郁?，F(xiàn)代研究[19]表明,對實(shí)驗(yàn)大鼠進(jìn)行肝郁造模會(huì)引起與情緒調(diào)節(jié)相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)(5-羥色胺、去甲腎上腺素和多巴胺等)含量改變。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論研究及現(xiàn)代研究均能證實(shí)肝的生理功能、病理變化與神志變化密切關(guān)聯(lián)。

2 以督-肝-神為核心的相關(guān)針法研究

神志病患者除有精神障礙外,還多伴有軀體功能性障礙或軀體癥狀[20]。戶玫琳等[21]發(fā)現(xiàn)符文彬教授提出的疏肝調(diào)神針灸術(shù)治療郁病療效顯著。楊丹等[22]對針刺治療神志疾病所選取的穴位及經(jīng)脈等總結(jié)發(fā)現(xiàn),穴位中陽經(jīng)的選取率遠(yuǎn)高于陰經(jīng),常選用印堂、百會(huì)等穴。陳慶等[23]研究發(fā)現(xiàn),從整體觀念出發(fā),以開竅醒腦、通督醒神為主要治則,輔以疏肝健脾,調(diào)節(jié)機(jī)體,選取百會(huì)、神庭、神門等穴治療抑郁癥,療效優(yōu)于對照組(晨服百憂解)。陸夢江等[24]研究發(fā)現(xiàn),通過針刺督脈壓痛點(diǎn)聯(lián)合西藥治療抑郁癥合并胃腸道癥狀,治療1周后能有效改善患者的睡眠、情緒及軀體性焦慮;2周后能顯著減輕精神性焦慮的癥狀,且改善效果優(yōu)于西藥。鐘寶亮等[25]研究證實(shí),針刺與耳針聯(lián)合治療抑郁性神經(jīng)癥與服用西藥鹽酸氟西汀分散片療效相當(dāng),且不良反應(yīng)較短暫、輕微。段冬梅等[26]研究發(fā)現(xiàn),治療軀體化癥狀,電針與藥物聯(lián)合是最優(yōu)方案,電針百會(huì)和印堂可顯著改善軀體化癥狀,并可減輕口服鹽酸氟西汀分散片的副作用。李孟曉[27]研究證明,電針療法聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療抑郁癥療效顯著。韓斷等[28]研究發(fā)現(xiàn),首發(fā)的輕中度神志病,不論電針還是單純針刺(以百會(huì)、印堂為主穴)都取效良好。傅文等[29]總結(jié)符文彬教授臨證多采用陰陽調(diào)和組穴以安神定志,五臟俞、八脈交會(huì)穴、特效穴及鬼穴等心身兼治,調(diào)節(jié)臟腑功能、鎮(zhèn)靜、開竅醒神療效顯著。王厚融等[30]總結(jié)于天源教授采用膻中穴或與其他穴位配伍治療失眠、心慌、胸悶等神志病,治療時(shí)強(qiáng)調(diào)刺激輕可安心神,聯(lián)合刺激重可調(diào)神,離穴守經(jīng)范圍大、走氣開胸方向全,取效顯著。神志病發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,臨床癥狀紛繁復(fù)雜,但總歸于興奮、抑制或兩者相互交替變化的特征。故而,通督以通調(diào)陰陽,疏肝以和血行氣,調(diào)神以醒腦益智,合而治之,使機(jī)體陰平陽秘,助于康復(fù)。

3 以督-肝-神為核心的針法治療神志病的原則和方法

基于督-肝-神與神志病的生理聯(lián)系與致病關(guān)系,以督-肝-神為核心的針法分為三方面:第一方面“通督”,即通過調(diào)節(jié)督脈,交通陰陽,達(dá)到調(diào)節(jié)各臟腑、經(jīng)絡(luò),進(jìn)而起到調(diào)神的目的;第二方面“疏肝”,即疏通氣機(jī),調(diào)和氣血;第三方面“調(diào)神”,通過調(diào)元神、心神以調(diào)神和運(yùn)用通督調(diào)神以安神?！鹅`樞·本神》中“凡刺之法,必先本于神”,《素問·寶命全形論篇》中也有“凡刺之真,必先治神”的論述。從現(xiàn)代針刺機(jī)制的研究角度來看, 針刺干預(yù)人體的分子生物學(xué)機(jī)制也涉及對神經(jīng)與神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)節(jié)[31],與抗抑郁藥物有異曲同工之妙;同時(shí)在針刺治療過程中,醫(yī)師更多地關(guān)注患者整體的狀態(tài),包括神情、語言、肢體動(dòng)作的變化,根據(jù)患者狀態(tài)的變化來調(diào)整針刺的方案和手法,從這個(gè)角度來看,調(diào)神似乎是結(jié)合了激素調(diào)節(jié)的一種心理干預(yù)手法。

通過對中醫(yī)學(xué)經(jīng)典關(guān)于督脈與神關(guān)系的理論梳理,發(fā)現(xiàn)督脈與神志病的發(fā)生發(fā)展緊密關(guān)聯(lián)。因督脈上通于腦,內(nèi)連臟腑,外達(dá)經(jīng)絡(luò),是調(diào)神的主要樞紐,通調(diào)督脈可興運(yùn)五臟,水谷精微得以充沛,腦髓得充,元神得養(yǎng),神機(jī)則啟[32],故現(xiàn)代針刺治療神志病多首選百會(huì)、印堂、四神聰,且針刺手法宜用平補(bǔ)平瀉法, 以調(diào)和陰陽、疏通氣血、調(diào)整機(jī)體平衡。于天源[33]教授強(qiáng)調(diào)針刺取穴準(zhǔn)、進(jìn)針快,安神時(shí)輕刺激、不行手法,降氣時(shí)按病情重刺激,推拿用溫通類手法,溫氣海、調(diào)氣機(jī)、和陰陽,使機(jī)體神安氣和。

從督脈循行上可以看出,督脈入絡(luò)于腦,且與心和腎直接絡(luò)屬,三者有機(jī)聯(lián)系成為廣義上的元神之府,發(fā)揮腦的功能作用。足太陽經(jīng)和足厥陰經(jīng)會(huì)于巔并入絡(luò)腦,故而通過針刺督脈可溝通心、腦、腎、肝,起到調(diào)節(jié)全身氣血的作用,通調(diào)髓海之氣血,疏通腦絡(luò),祛除瘀阻,改善神志病的各種癥狀。基于以上督-肝-神為核心的針法理論,提出通督疏肝調(diào)神針法, 針刺督脈、肝經(jīng)及所辨臟腑背俞穴以通督溫陽,引陽入陰,交通陰陽。主穴選取神庭、百會(huì)、印堂以通督安神,振奮陽氣,醒腦益智開竅。四神聰用于升陽氣、調(diào)元神, 是治療腦病的主穴, 針刺后常加用灸法, 用于調(diào)神[34]。配以鼻翼穴(位于鼻翼部溝槽內(nèi),前中三分之一處)以溫陽調(diào)氣,理血止痛。心主神明,神志病的根源在少陰經(jīng),其他各經(jīng)的情志異常都是本經(jīng)自病影響到了少陰經(jīng)[35],故輔以心經(jīng)、心包經(jīng)穴位神門、陰郄以補(bǔ)心氣,定心神,強(qiáng)睡眠。太沖為肝經(jīng)原穴,針刺可以疏肝氣,暢情志。公孫為脾經(jīng)絡(luò)穴,針之補(bǔ)脾益氣,未病先防,故配太沖、公孫以調(diào)理神志、通調(diào)督脈,從而達(dá)到調(diào)元神的功效。

4 小 結(jié)

目前,西醫(yī)學(xué)對精神疾病的微觀研究尚未取得明顯成果,而精神疾病的復(fù)雜性也使得研究工作進(jìn)展緩慢。在神志病發(fā)病機(jī)制尚未清楚的情況下,其治療主要是通過藥物對癥治療,很多患者因藥物副作用而停止服用?；诂F(xiàn)代抗精神藥物的成癮性、耐藥性等不良反應(yīng)及心理干預(yù)的不穩(wěn)定性與局限性,針刺作為中醫(yī)特有的治療手段,通過經(jīng)絡(luò)、腧穴的傳導(dǎo)作用來治療全身疾病,是中醫(yī)辨證論治體系的重要組成部分。針刺治療神志疾病并非局限于消除神志病的癥狀,而是根據(jù)整體觀念著眼于恢復(fù)整個(gè)機(jī)體的氣血陰陽平衡,做到個(gè)體化治療、未病先防、既病防變。且針刺治療神志疾病過程中無毒副作用,對比現(xiàn)代藥物治療精神疾病產(chǎn)生的副作用方面有明顯的治療優(yōu)勢和療效。

針刺腧穴治療神志病的中樞機(jī)制是臨床研究的熱點(diǎn),其與解剖學(xué)、經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)、影像學(xué)等學(xué)科密切相關(guān)。針刺得氣可使腦血流局部灌注及神經(jīng)遞質(zhì)生理代謝物發(fā)生變化,進(jìn)而使局部腦區(qū)神經(jīng)元活動(dòng)產(chǎn)生改變。以督-肝-神為核心的針法要領(lǐng)在于通督溫陽,疏肝調(diào)氣,鎮(zhèn)靜安神。針刺手法上應(yīng)以輕巧、舒適為度,以便促進(jìn)調(diào)神,平衡陰陽。以臟腑經(jīng)絡(luò)對精神神志活動(dòng)的基礎(chǔ)作用為出發(fā)點(diǎn), 先調(diào)經(jīng)絡(luò)、和臟腑, 而后暢情志。針刺作為補(bǔ)充及替代療法無毒副反應(yīng)及成癮性,并且操作方便,逐漸得到國際認(rèn)可。綜上所述,以督-肝-神為核心的針法治療神志疾病理論夯實(shí),臨床切實(shí)可行,療效顯著且患者易于接納,在神志病的臨床治療中值得推廣。