支持性設(shè)計理論下的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心無障礙環(huán)境評價

賴文波 吳天昊 萬紫千 林大祜

隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，無障礙設(shè)計逐漸走向通用設(shè)計[1]，社會應(yīng)為全體居民提供無障礙環(huán)境的支持。2022年9月《廣州市無障礙環(huán)境建設(shè)發(fā)展規(guī)劃（2021—2035）征求公眾意見稿》發(fā)布，該征求公眾意見稿強調(diào)，應(yīng)當為兒童、老年人、殘疾人在內(nèi)的全體社會成員建設(shè)安全便捷、健康舒適、多元包容的無障礙環(huán)境。醫(yī)院作為各年齡層的生理弱勢群體出現(xiàn)頻率最高的場所之一，應(yīng)當全面提升其無障礙環(huán)境質(zhì)量。目前，醫(yī)院無障礙環(huán)境領(lǐng)域的研究主要評價對象為綜合醫(yī)院，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為基層醫(yī)療體系中最重要的部分之一[2]，國內(nèi)針對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心無障礙環(huán)境的研究卻仍在起步階段。為實現(xiàn)2022年7月住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部印發(fā)的《創(chuàng)建全國無障礙建設(shè)示范城市（縣）管理辦法》中“整體提升城市（縣）無障礙環(huán)境建設(shè)水平”的目標，研究社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的無障礙環(huán)境，并為各年齡層的生理弱勢群體構(gòu)建提供多方位支持的無障礙環(huán)境具有重要意義。

1 醫(yī)院無障礙環(huán)境研究主要進展

在國際上，無障礙環(huán)境建設(shè)的理念發(fā)展有一條清晰的脈絡(luò)[3]。無障礙環(huán)境的服務(wù)對象從殘障人士拓展為包括老人、兒童、孕婦等有生理限制的弱勢群體，再到全體社會成員[4-5]，而無障礙環(huán)境也從對服務(wù)對象單一的生理支持逐漸轉(zhuǎn)移到生理、心理、社會等多維支持。

在醫(yī)院無障礙環(huán)境方面，國內(nèi)外學者進行了大量研究。李億書[6]提出醫(yī)院的無障礙體系是由“無損傷性設(shè)計”和“自助設(shè)計”構(gòu)成，并研究了醫(yī)院環(huán)境中適合殘疾人無障礙通行的各類最小尺度。高橋儀平[7]梳理了在醫(yī)療建筑等公共建筑中針對各類殘疾人的無障礙環(huán)境設(shè)計要點。菲希爾等[8]在德國開展了無障礙建設(shè)標準下的各類醫(yī)療建筑無障礙環(huán)境的實證研究，闡述了德國無障礙建設(shè)最低標準，并提出了“非障礙建筑”的理念。彭義[9]從視障者的角度出發(fā)，構(gòu)建了視障友好的醫(yī)療建筑導識系統(tǒng)并總結(jié)出3種不同的信息結(jié)構(gòu)。陳歡等[10]依據(jù)《國際功能、殘疾和健康分類》（International Classification of Functioning,Disability and Health, ICF）提出的環(huán)境因素限定值和分級方式，對廣州市各級醫(yī)院的無障礙設(shè)施進行了評價，并討論了人性化的無障礙環(huán)境對活動的促進作用。呂海源等[11]著眼于農(nóng)村老年人的就醫(yī)體驗，對山東某市村衛(wèi)生室的無障礙環(huán)境進行了評分，并總結(jié)了無障礙環(huán)境建設(shè)的影響因素。

醫(yī)院無障礙環(huán)境建設(shè)理念逐漸展現(xiàn)出以人為本的思想，而高質(zhì)量的無障礙環(huán)境也在生理、社會、心理等維度為全流程就醫(yī)提供支持。

2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的無障礙環(huán)境需求

在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分流就診是分級診療體系中重要的環(huán)節(jié)，連接社區(qū)與二級醫(yī)院。由于其功能和區(qū)位的特殊性，常承擔兒童疫苗接種、殘疾人術(shù)后康復訓練、孕婦產(chǎn)后恢復、老年人慢性病管理等生理弱勢群體的醫(yī)療服務(wù)[12]。

建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心無障礙環(huán)境是為了讓所有患者都能夠平等地享受醫(yī)療服務(wù)和照顧。生理弱勢群體在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的就醫(yī)人群中占比極高，同時該群體因身體狀況、生理特征、先天或后天因素等原因而處于劣勢地位，通常需要更多的關(guān)注和支持。例如，殘疾人可能需要無障礙通道、無障礙衛(wèi)生間等設(shè)施，老年人可能需要手推輪椅和更舒適的候診環(huán)境，孕婦和嬰兒則可能需要母嬰室和嬰兒車停放區(qū)。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的無障礙環(huán)境建設(shè)應(yīng)將視線聚焦在兒童、殘疾人、孕婦、老年人等生理弱勢群體，從生理、心理、社會等維度給予該群體支持，以確保該群體能獲得適當?shù)尼t(yī)療照顧和支持。

本研究梳理了在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)全流程中可能經(jīng)過的不同物理環(huán)境空間（圖1），為研究不同生理弱勢群體所需要的無障礙環(huán)境提供指導。

3 評價方法確立和評價體系構(gòu)建

3.1 評價方法確立

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心無障礙環(huán)境需要多目標、多層次的評價，且評價指標較難定量。故在本研究中，采用層次分析法和模糊綜合評價相結(jié)合的方法來建立評價模型。

層次分析法是美國運籌學家湯瑪斯·撒提（T.L.Saaty）創(chuàng)立的多目標決策方法。該方法將定性判斷與定量分析相結(jié)合，建立目標、決策、方案3層體系，使研究者能在復雜情況下做出合理決策[15]。在對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的無障礙環(huán)境的分析研究中，層次分析法的運用可以探知各個無障礙因子對于生理弱勢群體的支持作用，并系統(tǒng)量化各因子之間的關(guān)系。

模糊綜合評價是基于扎德（Zadeh）引入的模糊集理論[16]，通過模糊數(shù)學的方式進行量化分析。由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的無障礙環(huán)境的細分要素較多，若對各要素進行精確打分評價，可能導致最終結(jié)果一致性檢驗誤差較大。故對評價對象做出模糊評定，采用李克特5級量表，分為“好、較好、一般、較差、差”5個等級，對各要素進行專家打分確定權(quán)重。

綜上所述，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心無障礙環(huán)境評價中，將層次分析法和模糊綜合評價法相結(jié)合能建立更高效的評價體系[17]。

3.2 評價體系構(gòu)建

3.2.1 準則層指標

在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的就醫(yī)過程中，通常對生理弱勢群體產(chǎn)生障礙的因素包括：過往的負性經(jīng)歷[18]、低自我效能感[19]和缺乏控制公共空間與周圍環(huán)境的能力[20]。由此可見除了生理方面，心理方面的障礙也對生理弱勢群體完成全流程就醫(yī)有較大影響。要降低上述障礙的影響，就必須賦予該類群體生理、心理、社會維度上的無障礙支持。

Ulrich提出的支持性設(shè)計理論（supportive design theory, SDT）[21]是研究醫(yī)療環(huán)境與患者心理、生理健康之間關(guān)系的理論。該理論希望對環(huán)境和醫(yī)療設(shè)施進行設(shè)計，使它們在給予患者生理支持的同時，可以降低患者心理壓力，從而產(chǎn)生有利的醫(yī)療因素恢復患者健康。因為該研究的物理環(huán)境和研究對象與本研究具有相似的“角色屬性”，同時研究中總結(jié)的醫(yī)療環(huán)境給予患者支持的3個方面——可控感、積極分心、社會支持，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心無障礙環(huán)境的評價中同樣具有重要參考意義，同時本研究將原有積極分心的含義進行延伸，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心無障礙環(huán)境的準則層指標總結(jié)為：可控感、環(huán)境匹配、社會支持。

1）可控感。許多研究發(fā)現(xiàn)，在正常情況下，生理弱勢群體有“跌倒恐懼”[22-23]，因此他們有掌控周圍設(shè)施的需求。而可靠、安全、人性化的無障礙設(shè)施可以為生理弱勢群體提供更多的心理支持，增強該類群體的可控感?？煽馗锌梢钥醋魇菬o障礙設(shè)施為生理弱勢群體提供安全感和舒適感的結(jié)果，能為該群體完成全流程醫(yī)療提供支持。

2）環(huán)境匹配。Ulrich的支持性設(shè)計中認為心理因素是最重要的支持性因素，希望通過構(gòu)建使患者產(chǎn)生積極情緒的環(huán)境要素來恢復健康。而在無障礙環(huán)境設(shè)計中物理支持對人的影響同樣是需要重點考慮的，各物理空間對于生理弱勢群體的支持程度和匹配程度，是評價的重要指標，故該部分被歸納為環(huán)境匹配。

3）社會支持。生理弱勢群體通常在獨立完成某一目標時具有較低效率，而在他人有針對性地輔助時才能夠產(chǎn)生較好的效益。社會力量可以承擔支持者、使能者等角色[20]，在人際互動方面給予生理弱勢群體支持。

3.2.2 因素層指標

為進一步了解無障礙環(huán)境對生理弱勢群體的支持性影響因素，本研究篩選確定了研究對象、環(huán)境類型、障礙因素3類限定詞（表1），并限定研究完成時間為近10年，在中國知網(wǎng)和Web of Science數(shù)據(jù)庫中進行文獻檢索（檢索時間為2022年12月），得到無障礙環(huán)境研究相關(guān)文獻136篇。窮舉相關(guān)文獻中所有在醫(yī)療環(huán)境中對生理弱勢群體有支持作用的無障礙因子，共得到相關(guān)因子18個，依據(jù)上述與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)流程相對應(yīng)的空間類型進行分類梳理（表2）。

表1 關(guān)鍵詞篩選Tab.1 Keyword screening

表2 無障礙因子Tab.2 Barrier-free factors

3.2.3 評價決策模型

本研究主要通過德爾菲法（Delphi）[24]，篩選出在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對生理弱勢群體有支持作用的所有無障礙因子。本研究遵循信息飽和原則[25]，選擇衛(wèi)生主管部門工作人員、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生、高等院校相關(guān)專業(yè)教授或副教授共計12位專家進行函詢以篩選指標。

本研究結(jié)合支持性設(shè)計理論提出可控感、環(huán)境匹配、社會支持3類社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心無障礙環(huán)境的準則層指標（Bn），并細分為14個因素層指標（Bnm）。考慮廣州市擁有全國最多的“優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的無障礙建設(shè)中具有一定的代表性，故待評價的方案層選擇廣州市天河區(qū)5個服務(wù)范圍較大的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（圖2）。

2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心無障礙環(huán)境評價決策模型Decision-making model for evaluation of barrier-free environment in community health service centers

3.2.4 評價標準

通過兩輪專家咨詢討論會，梳理12位專家提出的因素層各指標的評價標準，結(jié)合支持性設(shè)計理論和GB 50763—2012《無障礙設(shè)計規(guī)范》，確立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心無障礙環(huán)境各指標的評價標準（表3）[26]。

表3 指標評價標準Tab.3 Index evaluation criteria

3.2.5 指標權(quán)重

為進一步確定Bn和Bnm對生理弱勢群體的影響，本研究采用德爾菲法結(jié)合支持性設(shè)計理論和《國際功能、殘疾和健康分類》提出的環(huán)境因素和個人因素的限定值和分級標準[27]對指標進行重要性打分。

以Bn為例，對具體指標權(quán)重進行計算。1）12位專家分別對Bn的重要性依據(jù)Saaty等建議的1～9級標度法[28]按序進行各因子重要性的兩兩比較，得到的標度即為分值，即a比b有稍重要的支持作用得3分，a比b有稍弱的支持作用得1/3分，以此類推。2）按照算數(shù)平均的方法計算各因子評分值，即評分值＝∑得分值/總?cè)藬?shù)，綜合分析計算專家依據(jù)標度法的打分權(quán)重，形成判斷矩陣即準則層—目標層（Bn—A）。3）利用和積法計算，得到判斷矩陣的特征向量WBn—A=[0.968 1.657 0.374]，歸一化計算特征向量，得到權(quán)重向量n—A=[0.323 0.552 0.125]。4）為保證指標的相對優(yōu)先順序沒有出現(xiàn)邏輯混亂，對該特征向量進行一致性檢驗。計算得到判斷矩陣的最大特征根λmax=3.052，矩陣的隨機一致性比率（CR）為0.050，小于0.1，符合一致性檢驗的標準，計算所得權(quán)重可判定為有效。通過上述計算和驗證方式，分別得到Bn和Bnm的權(quán)重（表4）。

表4 指標權(quán)重匯總Tab.4 Summary table of index weights

4 實證研究

4.1 評價對象選取

本研究選取廣州市天河區(qū)的元崗街道（C1）、石牌街道（C2）、五山街道（C3）、長興街道（C4）、獵德街道（C5）5個同級別的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行無障礙環(huán)境評價。對評價對象進行生理弱勢群體的使用后評分和實地調(diào)研分析。

4.2 評價結(jié)果與分析

根據(jù)確立的評價標準和指標體系，針對每個評價對象各邀請30位生理弱勢群體（表5）進行使用后的模糊綜合評價打分，從而確定無障礙環(huán)境綜合評價值。

表5 30位生理弱勢群體構(gòu)成Tab.5 Composition of 30 physiologically vulnerable persons

評價結(jié)果的計算方式以元崗街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例進行說明。1）收集整理30位生理弱勢群體的打分信息，構(gòu)建無障礙環(huán)境指標的模糊評價表（表6）。2）結(jié)合前文的指標權(quán)重，可以建立準則層和因素層的模糊映射，得到準則層的評價結(jié)果RBnm—Bn，經(jīng)過計算得到：

表6 元崗街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心無障礙環(huán)境模糊綜合評價Tab.6 Fuzzy comprehensive evaluation of barrier-free environment in Yuangang Subdistrict Community Health Service Center

3）結(jié)合前文的指標權(quán)重和模糊綜合評價得到得分矩陣，計算得到元崗街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心無障礙環(huán)境模糊綜合評價結(jié)果RBn—A：

根據(jù)最大隸屬度原則[29]，元崗街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心無障礙環(huán)境評價結(jié)果為一般。同理，整理計算得到其余4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心障礙環(huán)境的模糊綜合評價結(jié)果（表7）。

表7 模糊綜合評價結(jié)果Tab.7 Results of fuzzy comprehensive evaluation

評價結(jié)果顯示，不同評價對象的無障礙因子在為生理弱勢群體提供支持的程度上存在較大差異，甚至個別評價對象的無障礙因子有所缺失。進一步分析30位生理弱勢群體的打分情況，評價對象在心理維度上的可控感和社會維度上的社會支持普遍較弱。深入研究發(fā)現(xiàn)，不同群體對無障礙環(huán)境呈現(xiàn)多樣化需求，如老年群體和產(chǎn)、孕婦群體對于環(huán)境的可控感要求較高，他們希望有良好的掌控周圍設(shè)施的能力；而殘疾人群體則對環(huán)境匹配的條件比較關(guān)心，他們需要高水準的物理空間匹配度。

4.3 調(diào)研分析

在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)有多種情況可能使生理弱勢群體產(chǎn)生障礙感或降低無障礙環(huán)境的支持作用。

1）無障礙設(shè)施或空間設(shè)置不規(guī)范。部分無障礙設(shè)施或空間存在，但不符合規(guī)范。如：C1、C2無障礙坡道未添加扶手，無障礙廁所僅供輪椅進入，未考慮輪椅回轉(zhuǎn)空間；C2、C4無障礙坡道的坡度過大；C3無障礙電梯未設(shè)置扶手、地位按鈕，無障礙通道過窄、未設(shè)置兩側(cè)扶手等；C4母嬰室未設(shè)置安全臺等。

2）無障礙設(shè)施或空間挪作他用或未被使用。部分無障礙空間或者設(shè)施由于使用頻率低、場地限制、預算限制或其他原因被挪作他用或未被使用。如：C2文字顯示系統(tǒng)未正常開啟；C3在無障礙樓梯處有障礙物；C5在無障礙廁所內(nèi)堆放雜物等。

3）無障礙設(shè)施或空間缺失。部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的無障礙體系缺乏系統(tǒng)性，缺少重要的組成部分，不能全方位提供支持作用。如：C1、C3在導醫(yī)臺、繳費窗口等處均未設(shè)置低位服務(wù)設(shè)施；C3、C4語音播報系統(tǒng)缺失；C4無障礙廁所缺失等。

4）缺乏人性化設(shè)計。部分無障礙設(shè)施或空間只是機械式地遵循規(guī)范的最低限度，而忽視了人的體驗和反饋。如：C3設(shè)置了無障礙廁所但未在首層；C1、C2無障礙樓梯未考慮防滑標識等。

5）社會支持不完善。社會對生理弱勢群體缺乏關(guān)注，未提供必要的協(xié)助和服務(wù)。如：C3、C5導醫(yī)臺缺少引導員，大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心數(shù)字無障礙部分較差。

綜上可知，實地調(diào)研結(jié)果和使用后評價結(jié)果具有相當?shù)囊恢滦?。如C2在環(huán)境匹配方面得分較低，相對應(yīng)地實地調(diào)研中發(fā)現(xiàn)C2存在無障礙坡道未添加扶手、坡道坡度過大、無障礙廁所未考慮輪椅回轉(zhuǎn)空間等問題。

5 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心無障礙環(huán)境的提升建議

綜合使用后評價結(jié)果和實地調(diào)研結(jié)果，發(fā)現(xiàn)當前廣州市天河區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心無障礙環(huán)境質(zhì)量亟須提升。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心無障礙環(huán)境的更新和建設(shè)方面，未來可以考慮從2個方向進行質(zhì)量提升。

1）秉承“生理-心理-社會”多維支持的無障礙環(huán)境設(shè)計邏輯。目前來看單一生理維度的無障礙環(huán)境支持對生理弱勢群體的作用存在局限，未來應(yīng)當考慮多維度、全方位的無障礙環(huán)境支持。可控感、環(huán)境匹配、社會支持應(yīng)當是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心無障礙環(huán)境建設(shè)的重點。充分考慮人與設(shè)施、人與環(huán)境、人與人之間的相互關(guān)系，以此達到無障礙環(huán)境的支持性作用。

2）關(guān)注人群需求特征下的無障礙環(huán)境支持。從上述研究來看，不同生理弱勢群體對于無障礙環(huán)境需求的側(cè)重點不同，應(yīng)從他們的獨特化需求特征出發(fā)，對已建成的無障礙環(huán)境進行環(huán)境支持性感知和生理弱勢群體的空間行為分析，對無障礙環(huán)境的更新形成正向反饋。

根據(jù)上述研究結(jié)果，本研究提出系統(tǒng)性建設(shè)、更新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心無障礙環(huán)境的設(shè)計流程（圖3）。

3 設(shè)計流程Design process

6 結(jié)語

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為基層醫(yī)療的重要基礎(chǔ)，其無障礙環(huán)境理應(yīng)得到更多關(guān)注。本研究從支持性設(shè)計的視角，總結(jié)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全流程就醫(yī)過程中，對生理弱勢群體的支持性影響因素和相對應(yīng)的無障礙環(huán)境因子，構(gòu)建評價決策模型，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心無障礙環(huán)境設(shè)計和研究提供定性判斷，為各因子權(quán)重的確定和評價標準構(gòu)建提供定量化參考。相比于其他無障礙環(huán)境評價方法，本研究提供了一種新的思路，結(jié)合醫(yī)療環(huán)境中支持性環(huán)境設(shè)計的研究，從生理、心理、社會多維度評價社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心無障礙環(huán)境對生理弱勢群體的支持作用，并給出了建設(shè)、更新的設(shè)計流程建議。

當前中國對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站點、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的醫(yī)療環(huán)境研究較少，相對應(yīng)的無障礙環(huán)境建設(shè)水平也較低。未來研究應(yīng)將視線從二、三級醫(yī)院更多轉(zhuǎn)向基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，并將研究結(jié)果落實到具體的設(shè)計實踐中，從而優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中各級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療環(huán)境。

圖表來源(Sources of Figures and Tables)：

圖1由作者根據(jù)參考文獻[13][14]繪制；表3部分引自參考文獻[26]；其余圖表均由作者繪制。