微創(chuàng)技術(shù)治療創(chuàng)傷跟骨骨折的臨床療效

王威　吳政庚

【摘要】? 目的? 探討微創(chuàng)技術(shù)治療創(chuàng)傷跟骨骨折患者的臨床療效。方法? 選取2018年4月- 2022年4月醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治的60例創(chuàng)傷跟骨骨折患者為研究對(duì)象，按照性別、年齡、Sanders分型、致傷原因組間均衡可比的原則分為對(duì)照組和觀察組，各30例。對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)“L”形切口內(nèi)固定術(shù)，觀察組采取經(jīng)跗骨竇微創(chuàng)切口內(nèi)固定術(shù)，比較兩組患者的手術(shù)情況、疼痛程度、影像學(xué)指標(biāo)、足部功能恢復(fù)狀況、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果? ? 實(shí)行微創(chuàng)手術(shù)后，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前，兩組患者跟骨結(jié)節(jié)上緣、跟距關(guān)節(jié)面間夾角 （Bohler角）、跟骨外側(cè)溝底向前結(jié)節(jié)最高點(diǎn)與后關(guān)節(jié)面相連形成的夾角 （Gissane 角）、Maryland 足部功能評(píng)分（MFS）與美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)評(píng)分法（AOFAS）評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后6個(gè)月，兩組患者Bohler角、Gissane角、MFS與AOFAS評(píng)分都升高，但兩組之間差異仍無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? 在創(chuàng)傷跟骨骨折中使用微創(chuàng)技術(shù)治療效果與傳統(tǒng)術(shù)式相當(dāng)，但前者安全性更高且恢復(fù)速度更快。

【關(guān)鍵詞】? 創(chuàng)傷骨科；跟骨骨折；微創(chuàng)技術(shù)；經(jīng)跗骨竇微創(chuàng)切口內(nèi)固定術(shù)；足部功能

中圖分類號(hào)? R683.42? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼? A? ? 文章編號(hào)? 1671-0223（2023）19--04

跟骨骨折是常見(jiàn)的足部骨折，其致傷原因多數(shù)為高能量損傷，且伴隨程度不一的軟組織損傷。跟骨骨折后跟骨形態(tài)異常，還存在跟骨內(nèi)外翻現(xiàn)象，其治療難度較大，若治療不當(dāng)甚至?xí)T發(fā)功能障礙。目前治療多以手術(shù)為主，且需在軟組織腫脹消退后進(jìn)行。傳統(tǒng)“L”形外側(cè)切口為跟骨骨折的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)入路，盡管術(shù)中全層皮瓣掀開(kāi)、剝離骨膜且術(shù)后加壓包扎，但因跟骨外側(cè)壁與關(guān)節(jié)面暴露，術(shù)后依舊有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是切口感染較為常見(jiàn)[1-2]。為最大限度減少并發(fā)癥、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，近年來(lái)臨床逐漸引進(jìn)微創(chuàng)理念用以治療跟骨骨折。微創(chuàng)技術(shù)的主要優(yōu)勢(shì)在于術(shù)后疼痛感較輕、出血量較少及恢復(fù)速度較快，且無(wú)疤痕或僅遺留細(xì)微疤痕，與人們逐漸提升的美學(xué)要求相符，且充分體現(xiàn)出新型醫(yī)療模式下的人性化理念。目前跟骨骨折經(jīng)跗骨竇微創(chuàng)切口內(nèi)固定術(shù)已被廣泛采用。本研究旨在比較傳統(tǒng)“L”形切口內(nèi)固定術(shù)和經(jīng)跗骨竇微創(chuàng)切口內(nèi)固定術(shù)在跟骨骨折治療中的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

選取2018年4月- 2022年4月醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治的60例創(chuàng)傷跟骨骨折患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)傷致單側(cè)跟骨骨折，就診時(shí)間在創(chuàng)傷發(fā)生后2周內(nèi)；②經(jīng)X線、CT等影像學(xué)檢查確診為Sanders骨折分型中的II與III型；③年齡≥18歲；④臨床資料完整；⑤同意接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往踝、足部手術(shù)史或陳舊性骨折對(duì)踝關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生影響者；②局部皮膚脫傷或開(kāi)放性骨折致骨明顯外露者；③骨折因病理性因素導(dǎo)致；④合并周圍血管病變、糖尿病、嚴(yán)重心肝肺腎功能不全或凝血功能障礙等血液系統(tǒng)疾病者；⑤慢性消耗性疾病或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松對(duì)術(shù)后愈合產(chǎn)生影響者；⑥存在下肢靜脈曲張者；⑦足部皮膚感染或破潰者；⑧合并精神異?；蛘J(rèn)知功能障礙致無(wú)法配合手術(shù)與隨訪者。按照性別、年齡、Sanders分型、致傷原因組間均衡可比的原則分為對(duì)照組和觀察組，各30例。其中對(duì)照組男性21例，女性9例；年齡為22～58歲，平均39.15±6.47歲；Sanders分型：22例II型，8例III型；致傷原因：10例車禍，15例高處墜落，5例其他。觀察組男性20例，女性10例；年齡為21～56歲，平均38.76±6.27歲；Sanders分型：21例II型，9例III型；致傷原因：11例車禍，16例高處墜落，3例其他。兩組患者性別、年齡、Sanders分型、致傷原因比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。患者及患者家屬已知曉本研究并簽署知情同意書(shū)，本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2? 手術(shù)方法

1.2.1? 對(duì)照組? 實(shí)施傳統(tǒng)“L”形切口內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)內(nèi)容：健側(cè)臥位，下肢神經(jīng)阻滯麻醉。作切口于跟骨外踝尖上方約4cm處，下行順著跟腱前緣，6～8cm后弧形轉(zhuǎn)折120°，小趾跖骨基底部為終點(diǎn)。將跟骨包繞的皮膚、軟組織與肌肉等切開(kāi)，皮瓣鈍性分離后將骨表面結(jié)締組織剝脫，使關(guān)節(jié)面與骨折線得以充分暴露。將跟骨的寬度與高度整復(fù)，透視鏡對(duì)復(fù)位情況予以觀察。完成對(duì)位對(duì)線后將接骨板等適宜的內(nèi)固定物置入切口內(nèi)，避免血管神經(jīng)受損；克氏針?lè)謩e固定于腓骨、舟骨及距骨頸位置，細(xì)致清創(chuàng)，常規(guī)置引流管并縫合，包扎使用彈力繃帶。術(shù)后常規(guī)解熱鎮(zhèn)痛，并叮囑維持平臥位，將軟枕墊于術(shù)肢下以抬高至30°左右，預(yù)防性抗感染。術(shù)后6個(gè)月禁止高強(qiáng)度體力活動(dòng)，跟骨骨折處形成骨痂、拍攝X線片提示骨性愈合后才能負(fù)重。

1.2.2? 觀察組? 采取經(jīng)跗骨竇微創(chuàng)切口內(nèi)固定術(shù)。

（1）手術(shù)內(nèi)容：健側(cè)臥位與全身麻醉或硬膜外麻醉，切口始于外踝尖下方約1.0cm處，斜行直接切開(kāi)4～6cm，第4跖骨基底為切口終點(diǎn)。將皮膚、軟組織與肌肉等緩慢分離，期間要保護(hù)好腓骨肌腱與足部神經(jīng)。分離于跗骨竇間隙溝內(nèi)，將距跟韌帶切斷并標(biāo)記，將跟骰關(guān)節(jié)充分暴露。即刻行抽吸處理，確保術(shù)野清晰并開(kāi)展撬撥復(fù)位治療。于載距突處將1.5mm克氏針1枚置入以臨時(shí)固定，將4mm克氏針1枚置入跟骨后端，以復(fù)位跟骨畸形情況并恢復(fù)其高度。復(fù)位情況觀察于透視鏡下，對(duì)跟骨高度、寬度及各項(xiàng)角度等予以評(píng)估并適當(dāng)調(diào)整。完成復(fù)位后將跟骨外側(cè)骨壁與外側(cè)皮膚剝離，再將適宜的跟骨解剖型鎖定鋼板自跗骨竇切口插入，固定使用螺釘，將臨時(shí)固定的克氏針拔除。細(xì)致清創(chuàng)，同樣放置引流管并縫合，包扎使用彈力繃帶。觀察組術(shù)后常規(guī)治療同對(duì)照組。

（2）術(shù)后康復(fù)方法：術(shù)后2～3d未引出引流液后將足部引流管拔出，并結(jié)合實(shí)際情況循序漸進(jìn)開(kāi)展康復(fù)鍛煉。術(shù)后可將患肢抬高以促進(jìn)回流，并通過(guò)被動(dòng)足趾伸屈至最大生理范圍以將其生理位恢復(fù)，6組/d，3～4次/組；術(shù)后2～6周鼓勵(lì)主動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)并跖屈、背伸至可忍受的最大程度，維持20s，6組/d，3～5次/組；術(shù)后7～12周將踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍持續(xù)擴(kuò)大，將距下關(guān)節(jié)、距舟關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)松動(dòng)，距下關(guān)節(jié)需被動(dòng)活動(dòng)，以將關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍逐漸恢復(fù)，并徒手抗阻以長(zhǎng)抗阻鍛煉腓骨長(zhǎng)短肌與脛骨前后肌，將踝關(guān)節(jié)周邊肌肉力量增加。其中微創(chuàng)組術(shù)后8周借助拐杖負(fù)重15kg行走，術(shù)后12周負(fù)重25kg行走，術(shù)后14周完全負(fù)重行走。

1.3? 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)情況：包括切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。

（2）疼痛程度：于術(shù)后1周應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估兩組疼痛程度，畫(huà)1條直線并標(biāo)上0～10的數(shù)字刻度，由患者根據(jù)自身主觀感受選擇可代表自身疼痛程度的數(shù)字，0分為無(wú)痛，10分為劇痛。

（3）影像學(xué)指標(biāo)：利用影像學(xué)技術(shù)測(cè)量跟骨關(guān)節(jié)面角度相關(guān)參數(shù)，即跟骨結(jié)節(jié)上緣、跟距關(guān)節(jié)面間夾角（Bohler角）、跟骨外側(cè)溝底向前結(jié)節(jié)最高點(diǎn)與后關(guān)節(jié)面相連形成的夾角（Gissane角）。

（4）足部功能恢復(fù)狀況：應(yīng)用Maryland足部功能評(píng)分（MFS）評(píng)估兩組足部功能，包括踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度與穩(wěn)定性、疼痛、外觀及行走距離等，每項(xiàng)評(píng)分為0～10分，足部功能恢復(fù)情況正相關(guān)于評(píng)分；應(yīng)用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)評(píng)分法（AOFAS）評(píng)估兩組足部功能，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括地面步行、疼痛、自主活動(dòng)與功能、前后足活動(dòng)、最大步行距離、足部對(duì)線、反常步態(tài)及踝-后跟穩(wěn)定性，100分為總分，分?jǐn)?shù)越高，足部功能越好。

（5）并發(fā)癥發(fā)生率：包括切口感染與開(kāi)裂、皮緣壞死、肌腱腱鞘炎等并發(fā)癥。

1.4? 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用“±s”表示，組間均數(shù)比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者手術(shù)情況、術(shù)后VAS評(píng)分比較

實(shí)行微創(chuàng)手術(shù)后，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后VAS評(píng)分均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2? 兩組患者影像學(xué)指標(biāo)、足部功能評(píng)分比較

術(shù)前，兩組患者Bohler角、Gissane角、MFS與AOFAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后6個(gè)月，兩組患者Bohler角、Gissane角、MFS與AOFAS評(píng)分都升高，但兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3? 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

治療后，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3? 討論

跟骨為足縱弓主要組成，且上接距骨，形成跟距關(guān)節(jié)對(duì)人體重量負(fù)荷予以支撐且利于平衡維持，周圍有大量血管神經(jīng)組織包繞，且結(jié)節(jié)表面附著肌腱，踝關(guān)節(jié)跖屈功能由此生成[3]。跟骨骨折血液供應(yīng)豐富，且解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，導(dǎo)致臨床治療難度較大。目前手術(shù)為臨床公認(rèn)治療SandersII與III型跟骨骨折的最佳方法，將術(shù)野暴露后復(fù)位跟距下各關(guān)節(jié)面高度。外側(cè)L形切口內(nèi)固定術(shù)為傳統(tǒng)術(shù)式，有開(kāi)闊的術(shù)野，便于復(fù)位與鋼板放置，操作簡(jiǎn)易，但跟骨周邊有豐富血供，術(shù)中軟組織剝離時(shí)可能會(huì)破壞血供而引起皮瓣缺血甚至壞死，為將距下關(guān)節(jié)暴露需要放置克氏針，對(duì)軟組織產(chǎn)生壓迫，后側(cè)壁血供受到影響，可能損傷腓腸神經(jīng)或引起肌腱不穩(wěn)定。大量研究證實(shí)L形切口長(zhǎng)期療效欠佳，恢復(fù)速度較慢[4-6]。微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展推動(dòng)了跟骨骨折的治療，跗骨竇微創(chuàng)切口被逐漸引進(jìn)。

在跟骨前、中及后關(guān)節(jié)間有一條骨間隙溝，此為跗骨竇位置，于此作切口將內(nèi)固定物置入可縮短切口長(zhǎng)度，且無(wú)需將周圍軟組織大范圍剝離與皮瓣?duì)块_(kāi)，為跟骨外側(cè)壁血供提供保護(hù)，有效降低術(shù)后皮瓣裂開(kāi)或感染等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。且該入路將跟距關(guān)節(jié)下關(guān)節(jié)面充分暴露，便于置入內(nèi)固定物與維持平整度。且研究稱跗骨竇處皮膚張力小于跟骨外側(cè)，術(shù)前消腫要求更低，更有利于臨床盡早開(kāi)展手術(shù)治療以減輕患者精神壓力[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間更短，出血量更少、術(shù)后VAS評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率更低，證實(shí)跗骨竇小切口內(nèi)固定術(shù)更具微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，可減少手術(shù)并發(fā)癥并加快術(shù)后恢復(fù)速度。跟骨Bohler與Gissane角為臨床評(píng)估療效的重要指標(biāo)，前者恢復(fù)關(guān)鍵在于將上移的跟骨轉(zhuǎn)子骨折塊與受損下沉的后關(guān)節(jié)面成功復(fù)位，后者可將局下關(guān)節(jié)面平整度反映出來(lái)，一旦其異常提示后關(guān)節(jié)面移位。本研究中兩組患者術(shù)后6個(gè)月Bohler與Gissane角均增大，且足部功能MFS與AOFAS評(píng)分均明顯提升，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)微創(chuàng)手術(shù)可取得與傳統(tǒng)術(shù)式相近的療效，能夠改善跟骨生物力學(xué)，促進(jìn)患者足部功能的恢復(fù)。

綜上所述，跗骨竇微創(chuàng)切口內(nèi)固定術(shù)與傳統(tǒng)L形切口內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折的療效相當(dāng)，且前者更有利于減少并發(fā)癥與促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

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[2023-07-11收稿]

作者單位：518000? 廣東省深圳市，南方科技大學(xué)醫(yī)院（王威、吳政庚）；新疆塔什庫(kù)爾干縣人民醫(yī)院骨科（王威）