血栓彈力圖預(yù)測中心靜脈置管相關(guān)靜脈血栓發(fā)生的效能研究＊

黎洪群劉 燕羅 君翁戀戀

1.九江市第一人民醫(yī)院PICC門診(江西 九江 332000)

2.九江市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 (江西 九江 332000)

中心靜脈置管( peripherally inserted central catheter,PICC)作為近年來出現(xiàn)的新技術(shù)，可以為患者建立長期的靜脈通路，操作簡單安全、不限制患者的臨床活動，是需要長期輸液治療、腸外營養(yǎng)支持或使用腐蝕性藥物靜脈治療的患者最常見的靜脈輸液方式，可以有效減少反復(fù)穿刺或刺激性藥物對血管壁造成的損傷，既減輕患者的痛苦，又提高護士的工作質(zhì)量和效率[1]；但導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的存在一定程度上也會影響患者的預(yù)后，其中導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓是其常見并發(fā)癥，是導(dǎo)致PICC提前意外終止的主要原因之一[2]。因此，早期識別評估PICC相關(guān)靜脈血栓發(fā)生，對臨床診治、降低死亡率、改善預(yù)后尤為重要[3-4]。目前血栓彈力圖(thrombela-stography, TEG)體外模擬機體內(nèi)部凝血及纖溶過程試驗，利用物理力學(xué)原理反映血液凝固變化轉(zhuǎn)變成圖形和數(shù)值，客觀實時反映患者凝血過程，便于臨床評估患者的凝血功能[5]。本研究旨在觀察TEG在預(yù)測PICC相關(guān)靜脈血栓發(fā)生中的作用，為臨床早期評估病情，盡早干預(yù)提供參考。選取2020年1月至2022年1月于本院行PICC置管的患者485例為研究對象，現(xiàn)報道如下[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2022年1月于本院行PICC置管的患者485例為研究對象。

納入標(biāo)準[6]：均于本院開展PICC置管。認知能力正常，可配合完成此次研究。雙上肢的活動能力正常。穿刺位置皮膚完整。排除標(biāo)準：存在以下任何情況之一時：凡不符合診斷及納入標(biāo)準者；妊娠或嚴重精神疾患等；PICC置管時開展兩次或以上送管；明顯出血傾向；存在已知的凝血功能障礙性疾病或其他血液系統(tǒng)疾??；有語言障礙、智力障礙、精神異?；蛭幕竭^低者；惡性腫瘤晚期及疾病臨終狀態(tài)者；不配合研究者?；杳曰颊呋蛐袡C械通氣患者由家屬(委托人)自愿簽署知情同意書，自愿參與本項研究。其中包含男性35例，女性45例。年齡范圍在35-68歲，均值(50.25±3.72)歲。原發(fā)病類型：30例為呼吸系統(tǒng)感染，6例為尿路感染，24例為多發(fā)性創(chuàng)傷，12例為敗血癥，8例為急性胰腺炎。

1.2 方法

1.2.1 TEG檢測 (1)儀器：Haemoscope公司生產(chǎn)的TEG-血栓彈力圖儀器，美國I-L公司生產(chǎn)ACL-TOP700全自動血凝儀，日本Sysmex公司生產(chǎn)Sysmex XE-5000全自動血液分析儀，所有儀器均分別使用各自的原裝配套試劑。(2)TEG檢測：充分混勻1:9枸櫞酸鈉抗凝血樣3mL/份，遵循TEG儀器指南并開展分析及處理，獲取圖像及數(shù)值，包括反應(yīng)時間 ( r 值) 、 凝固時間 (K 值) 、 血栓最大幅度 (ma 值) 、血形成速率(Angle值)、α角度。

1.2.2 PICC日常維護 (1)健康宣教：叮囑患者日常選擇寬松衣物，穿衣時先穿穿刺側(cè)，脫衣后脫穿刺側(cè)；同時指導(dǎo)患者減少肢體活動，適當(dāng)?shù)拈_展握拳松拳活動，不可使用穿刺側(cè)提拎重物，避免劇烈活動，不可反復(fù)手臂屈伸運動。同時給予患者充分的肯定，并給予鼓勵，促使其建立對抗疾病的信心，強化其自我管理能力；另外向患者及其技術(shù)宣教置管后注意事項，盡可能消除其不良情緒。(2)日常維護：嚴格遵守?zé)o菌原則定時更換無菌敷料，導(dǎo)管置入后24h更換透明膜一次，隨后3～6d更換一次，并詳細標(biāo)注更換時間；每7d更換一次肝素帽，期間若發(fā)現(xiàn)肝素帽損壞則立即更換，并在治療間歇期間每7d使用生理鹽水(20mL)沖洗導(dǎo)管一次；靜脈輸液給藥后使用脈沖式方法沖洗導(dǎo)管，以保障導(dǎo)管暢通。

1.3 判定標(biāo)準由超聲醫(yī)學(xué)科專業(yè)人員在患者有靜脈血栓臨床癥狀時或拔管前1d血管彩超進行評估， 統(tǒng)計兩組患者的靜脈血栓發(fā)生率[7]。

1.4 觀察指標(biāo)及評價工具(1)收集PICC置管后血栓發(fā)生率，對比血栓組與無血栓組患者的一般資料，包括性別、年齡、急性生理和慢性健康-II(APACHEⅡ)評分、腫瘤類型、高血壓、高血脂、糖尿病人數(shù)占比。(2)比較兩組患者TEG相關(guān)參數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理數(shù)據(jù)分析軟件為SPSS19.0，計數(shù)數(shù)據(jù)的描述形式為“頻數(shù)”、“百分率(%)”；計量數(shù)據(jù)的描述形式為“均數(shù)±標(biāo)準差(±s)”。計數(shù)、計量數(shù)據(jù)的組間對比分別實施χ2、t檢驗。采用Logistic回歸分析PICC相關(guān)靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險因素。并應(yīng)用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC)評估血栓彈力圖預(yù)測血栓發(fā)生的效能，在計算結(jié)果顯示P＜0.05時，提示數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)分析意義。

2 結(jié) 果

2.1 血栓發(fā)生情況與一般資料基線對比本組485例PICC置管患者，有40例發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓，發(fā)生率為8.25%，納入血栓組，剩余則納入無血栓組。對比兩組患者性別、年齡、腫瘤類型等一般基線資料無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但血栓組APACHEⅡ評分明顯低于無血栓組，高血脂及糖尿病患病率明顯高于無血栓組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料基線對比

2.2 血栓組與無血栓組間血栓彈力圖參數(shù)的比較比較血栓組和非血栓組PICC置管前后TEG參數(shù)變化發(fā)現(xiàn)，血栓組置管前后α角、Angle值對比差異均無意義(P＞0.05)，而r值、K值、ma 值在置管后均呈下降趨勢，與置管前相比有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；無血栓組置管前后r值、K值、ma 值、α 角、Angle值對比差異均無意義(P＞0.05)；且置管后血栓組r值、K值、ma 值均低于無血栓組(P＜0.05)，見表2。

表2 血栓組與無血栓組間血栓彈力圖參數(shù)的比較

2.3 血栓彈力圖預(yù)測血栓發(fā)生的效能將上述單因素和多因素的二分類Logistic 回歸分析顯示，r值、K值、ma 值在預(yù)測血栓發(fā)生均有意義(P均＜0.05)，OR值分別為1.111、5.124、7.530。上述參與聯(lián)合預(yù)測的ROC 曲線下面積最大，診斷效能最高。詳見表3、表4。

表3 PICC血栓發(fā)生風(fēng)險預(yù)測因素的 Logistic 回歸分析

表4 血栓彈力圖預(yù)測血栓發(fā)生的效能

3 討 論

PICC指的是經(jīng)外周靜脈將中心靜脈導(dǎo)管置入，具有使用方便、操作安全、留置時間較長以及痛苦較小等優(yōu)點，已被廣泛應(yīng)用至化療、長期間歇輸液、連續(xù)超過5d以上輸液及腸外營養(yǎng)患者中[8]。經(jīng)PICC能及時輸入刺激性藥物和靜脈營養(yǎng)液至體內(nèi)，確保治療工作順利進行，使患者生命得到及時救治[9]。但PICC置管屬于一類侵入性操作，近年來隨著 PICC 技術(shù)的推廣，外周靜脈血栓的發(fā)生概率明顯增加，而誘發(fā)此癥的原因主要與PICC置管后局部官腔狹窄、血流速度變緩且形成渦流，導(dǎo)致血小板的沖擊、聚集等因素有關(guān)[10]，一旦發(fā)生血栓將會導(dǎo)致非計劃性拔管，對患者治療進展及病情康復(fù)造成不利影響，因此如何對血栓的發(fā)生提前做出預(yù)判，對高危人群采取預(yù)見性干預(yù)，對PICC患者而言有重要意義[11]。

本研究調(diào)查顯示，PICC導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓發(fā)生率為8.25%，這一數(shù)據(jù)與文獻報道血栓發(fā)生概率達 2% ～ 38%相符[12]，且本組數(shù)據(jù)處于較低水平，可能與本組患者的導(dǎo)管維護妥當(dāng)，患者配合度較高有關(guān)。在一般資料基線對比上，血栓組APACHEⅡ評分明顯低于無血栓組，高血脂及糖尿病患病率明顯高于無血栓組(P＜0.05)，由此提示，在APACHEⅡ評分降低，且合并高血脂及糖尿病可視為PICC導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的高危因素，但此結(jié)論有待進一步完善。自TEG首次引進國內(nèi)，至今已有10 余年，通過采用全血樣本測定在體外凝血及纖溶過程中樣本黏彈性的變化來反映血小板、纖維蛋白等凝血指標(biāo)的變化，并且所描記的圖形能夠提供凝血纖容過程的豐富信息，同時反映相互之間的作用，操作簡單可重復(fù)，已在指導(dǎo)成分輸血、評估抗凝療效等領(lǐng)域獲得滿意效果，備受臨床關(guān)注[13-14]。在此背景下, 本研究采用血栓彈力圖指標(biāo)評估PICC 置管前后變化，預(yù)判血栓發(fā)生的效能，結(jié)果顯示：血栓組置管前后α 角、Angle值對比差異均無意義(P＞0.05)，而r值、K值、ma 值在置管后均呈下降趨勢，與置管前相比有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；無血栓組置管前后r值、K值、ma 值、α 角、Angle值對比差異均無意義(P＞0.05)；且置管后血栓組r值、K值、ma 值均低于無血栓組(P＜0.05)，將上述單因素和多因素的二分類Logistic 回歸分析顯示，r值、K值、ma 值在預(yù)測血栓發(fā)生均有意義(P＜0.05)，上述參與聯(lián)合預(yù)測的ROC 曲線下面積最大，診斷效能最高。由此說明PICC出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓時，其體內(nèi)出現(xiàn)更嚴重的凝血功能障礙，往往處于高凝狀態(tài)。分析其原因，TEG中R值減少意味著患者體內(nèi)凝血、纖溶存在異常，K值反映凝塊強度，同時用于判斷血小板數(shù)量及功能異常，反映血小板引起的凝血機制[15]。MA、K值呈現(xiàn)明顯升高，表明患者肝臟合成、代謝及生物轉(zhuǎn)化發(fā)生嚴重障礙，凝血功能障礙發(fā)生率偏高。

綜上所述，TEG的監(jiān)測能夠反映患者體內(nèi)凝血狀態(tài)，評估發(fā)生血栓事件的風(fēng)險，從而幫助臨床醫(yī)師采取及時有效準確的干預(yù)治療，值得臨床進一步推廣應(yīng)用。