足背為供區(qū)的Y型分葉靜脈皮瓣修復(fù)深Ⅱ～Ⅲ度熱壓傷致手背復(fù)雜軟組織缺損的價值

樊友濱鄭華梁

廈門市第五醫(yī)院手足外科(福建 廈門 361101)

手背軟組織缺損在臨床上多見，手部熱壓傷是導(dǎo)致手背軟組織缺損的原因之一，熱壓傷是由熱燒傷和壓傷一起所致的復(fù)合傷，損傷機(jī)制較為復(fù)雜，通常伴有皮膚、軟組織等復(fù)合組織的缺損，當(dāng)創(chuàng)面出現(xiàn)肌腱等深部組織外露且無法直接閉合的情況下，需進(jìn)行皮瓣移植修復(fù)[1]。臨床上常選擇腹部帶蒂皮瓣、前臂皮神經(jīng)皮瓣和足背皮瓣作為修復(fù)的皮瓣供區(qū)，因前臂皮神經(jīng)皮瓣無法修復(fù)手背復(fù)雜軟組織大面積缺損的情況，臨床上多采用腹部帶蒂皮瓣和足背皮瓣，但其仍存在成活率低、外觀較差等不足[2-3]。隨著臨床技術(shù)的成熟和人們對外觀的要求越來越高，臨床上現(xiàn)采用足背為供區(qū)的Y型分葉靜脈皮瓣進(jìn)行移植修復(fù)，足部皮瓣厚度較薄，且其血管的走向也比較穩(wěn)定，與手背皮膚的質(zhì)地、色澤十分接近，與單純的靜脈皮瓣相比，Y型分葉靜脈的存活率更高[4]，為探究足背Y型分葉靜脈皮瓣的臨床修復(fù)移植效果，本文做了以下研究。

1 研究對象與實驗方法

1.1 基線資料選取2020年5月至2022年6月于本院就診的深Ⅱ～Ⅲ度熱壓傷致手背復(fù)雜軟組織缺損的患者83例作為此次實驗的研究對象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)相關(guān)檢查后確診為深Ⅱ～Ⅲ度熱壓傷致手背復(fù)雜軟組織缺損者；符合皮瓣移植術(shù)指征者；變量≥16歲者，排除標(biāo)準(zhǔn)：存在意識障礙或溝通障礙者；手術(shù)后無法進(jìn)行回訪者；術(shù)后不遵循醫(yī)囑者；既往存在對本研究涉及藥物過敏史者。最后篩選出83例，按照供區(qū)部位不同，將其分為足背組(n=41)和腹部組(n=42)，其中足背組男性患者19例，女性患者22例；年齡16-63歲，平均年齡(32.05±4.11)歲；患側(cè)：左手18例，右手23例；熱壓傷程度：深Ⅱ度熱壓傷24例，深Ⅲ度熱壓傷17例。腹部組男性患者21例，女性患者21例；年齡17-60歲，平均年齡(32.24±4.43)歲；患側(cè)：左手20例，右手22例；熱壓傷程度；深Ⅱ度熱壓傷23例，深Ⅲ度熱壓傷19例。兩組患者的基線資料無顯著差異(P＞0.05)，且本研究符合《赫爾辛基宣言》，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法足背組采用足背為供區(qū)修復(fù)手背復(fù)雜軟組織缺損，手術(shù)方法如下：使用0.9%的生理鹽水將患者傷口創(chuàng)面處徹底清理干凈，患者取仰臥位，行臂叢神經(jīng)阻滯和腰麻麻醉后，在足背找到Y(jié)型分葉靜脈，根據(jù)手背缺損皮膚情況劃出皮瓣，自淺筋膜掀起，完整的保留足背淺筋膜靜脈網(wǎng)，附帶足背皮神經(jīng)分支，可完全裸化蒂部血管。選取掌骨背側(cè)動脈或指動脈供血，受血端靜脈必須設(shè)計成逆靜脈瓣供血，每葉2條回流通路，形成類似生理皮瓣供血回流通路確保皮瓣存活，足背神經(jīng)與受區(qū)神經(jīng)縫合，足背供區(qū)直接縫合。

腹部組采用腹部游離皮瓣為供區(qū)修復(fù)手背復(fù)雜軟組織缺損，手術(shù)方法如下：使用0.9%的生理鹽水將患者傷口創(chuàng)面處徹底清理干凈，患者取仰臥位，行氣管插管全身麻醉，根據(jù)手背缺損情況劃出皮瓣范圍，蒂部在臍平面腹直肌中點處，按照皮瓣范圍進(jìn)行切取，切取過程中避免損傷蒂部穿支血管，切取皮瓣后可直接縫合創(chuàng)面。皮瓣切除后可根據(jù)需要進(jìn)行修薄，近根部多余皮膚做成皮瓣為蒂，將皮瓣與創(chuàng)面縫合，放置引流，固定手與前臂于適當(dāng)?shù)奈恢茫?周斷蒂。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)，主要包括手術(shù)時長、住院時長、術(shù)后每日平均滲血量、創(chuàng)面愈合時間，其中平均每日滲血量根據(jù)紗布重量計算，創(chuàng)面愈合時間以創(chuàng)面結(jié)痂時間為準(zhǔn)。比較術(shù)后1周時兩組患者皮瓣血運[5]，主要包括皮瓣顏色、溫度、腫脹程度，皮瓣顏色主要分為紅潤、蒼白、淡紫、暗紫和發(fā)黑；溫度主要分為正常、偏高和偏涼；腫脹程度主要分為正常、偏低、偏高和水泡。

比較術(shù)后1個月時兩組患者手部關(guān)節(jié)恢復(fù)程度，采用手部關(guān)節(jié)活動測量表進(jìn)行評估，從腕關(guān)節(jié)、大拇指、示指、中指、環(huán)指和小指的6個維度進(jìn)行評分，腕關(guān)節(jié)對背伸、掌屈、橈側(cè)伸展、尺側(cè)伸展等四個方面進(jìn)行測量，拇指進(jìn)行腕掌關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)及對掌進(jìn)行測量，示指、中指、環(huán)指均對掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)和遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)進(jìn)行測量，小指對掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)和四指一起進(jìn)行測量。每個維度滿分100分，分?jǐn)?shù)越高表示手部關(guān)節(jié)恢復(fù)程度越好。比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，主要包括瘢痕痙攣、皮瓣邊緣壞死、局部缺血壞死。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析方法采用SPSS 21.05軟件進(jìn)行對本文數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料均以百分?jǐn)?shù)(%)表示，組間比較采用x2進(jìn)行檢驗，當(dāng)理論頻數(shù)＜5時，行連續(xù)校正χ2檢驗，組間≥3時，采用秩和檢驗，計量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t進(jìn)行檢驗，均以P＜0.05表示有差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者圍術(shù)期比較足背組的手術(shù)時長、術(shù)后平均每日滲血量和創(chuàng)面愈合時間均顯著低于腹部組(P＜0.05)，足背組和腹部組的住院時長無顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的圍術(shù)期比較

2.2 兩組患者皮瓣血運比較術(shù)后1周時，足背組和腹部組患者的皮瓣顏色、皮瓣溫度和腫脹程度均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，見表2-表4。

表2 兩組患者皮瓣顏色比較[例(%)]

表3 兩組患者的皮瓣溫度比較[例(%)]

表4 兩組患者的腫脹程度比較[例(%)]

2.3 兩組患者手部關(guān)節(jié)恢復(fù)程度比較術(shù)后1個月時，足背組患者的腕關(guān)節(jié)、大拇指、示指、中指、環(huán)指和小指的手部關(guān)節(jié)活動分?jǐn)?shù)均顯著高于腹部組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者手部關(guān)節(jié)活動測量表分?jǐn)?shù)比較

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較足背組患者瘢痕痙攣的發(fā)生率顯著低于腹部組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，兩組患者的皮瓣邊緣壞死和局部缺血壞死均無顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，見表6。

表6 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討 論

手背深Ⅱ～Ⅲ度熱壓傷后常出現(xiàn)手背軟組織缺損伴肌腱、骨外露或軟組織缺損伴伸肌腱缺損等癥狀，因手背組織皮膚較薄，皮下組織少，在選擇修復(fù)組織時應(yīng)當(dāng)應(yīng)用質(zhì)地、色澤相似且皮膚薄的皮瓣。以往臨床上常利用腹部帶蒂皮瓣修復(fù)，但腹部皮瓣修復(fù)后存在皮下脂肪臃腫、無知覺且需二期皮瓣修整等不足[6]。臨床上現(xiàn)采用以足背為供區(qū)的Y型分葉靜脈皮瓣進(jìn)行修復(fù)，其具有能同時修復(fù)多個創(chuàng)面且外形好、質(zhì)地適中不臃腫，患者縫合神經(jīng)后功能恢復(fù)滿意度較高[7]。本研究結(jié)果顯示，足背組的手術(shù)時長、術(shù)后平均每日滲血量和創(chuàng)面愈合時間均顯著低于腹部組，足背組和腹部組的住院時長無顯著統(tǒng)計學(xué)差異，這說明采用足背Y型分葉靜脈皮瓣的手術(shù)方式能有效改善患者圍術(shù)期指標(biāo)，分析其原因如下：(1)足背有豐富的皮神經(jīng)，在切取時更容易游離，修復(fù)創(chuàng)面時更加靈活，可有效減少手術(shù)時長；(2)足背的Y型分葉靜脈可根據(jù)創(chuàng)面間隔距離調(diào)節(jié)蒂部的長短，實現(xiàn)兩葉完全游離，可有效縮短手術(shù)時長；(3)足背的Y型分葉靜脈可供區(qū)直接縫合，且足背血管條件良好，與手背血管易吻合，能有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合速度[8]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1周時，足背組和腹部組患者的皮瓣顏色、皮瓣溫度和腫脹程度均無統(tǒng)計學(xué)差異，這可能與本實驗研究例數(shù)較少有關(guān)，相關(guān)研究證實，利用足背皮瓣移植進(jìn)行手部皮膚軟組織缺損修復(fù)可以獲得較好的效果[9]。分析其原因如下：(1)足背部皮膚的解剖結(jié)構(gòu)和手部皮膚的解剖結(jié)構(gòu)十分相似，因此，在采用足背部Y型分葉靜脈皮瓣進(jìn)行修復(fù)時，可有效緩解患者的皮瓣血運情況[10]；(2)足背部Y型分葉靜脈皮瓣的血管條件與手背部的血管條件具有高度吻合性，可具有良好的皮瓣血運效果。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個月時，足背組患者的腕關(guān)節(jié)、大拇指、示指、中指、環(huán)指和小指的手部關(guān)節(jié)活動分?jǐn)?shù)均顯著高于腹部組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，這說明足背的Y型分葉靜脈進(jìn)行修復(fù)移植時能更好的促進(jìn)患者的手部關(guān)節(jié)的恢復(fù)，分析其原因如下：(1)足部神經(jīng)組織與手背神經(jīng)組織可進(jìn)行對接，有利于患者的手部關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)；(2)足背具有豐富的皮神經(jīng)，攜帶皮神經(jīng)重建皮瓣時能更有效的幫助患者的手部關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，足背組患者瘢痕痙攣的發(fā)生率顯著低于腹部組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，兩組患者的皮瓣邊緣壞死和局部缺血壞死均無顯著統(tǒng)計學(xué)差異，這說明足背的Y型分葉靜脈進(jìn)行修復(fù)移植能有效降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率，分析其原因如下：受血端靜脈必須設(shè)計成逆靜脈瓣供血，盡可能多的吻合回流靜脈，可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率[13]。

綜上所述，采用足背的Y型分葉靜脈移植修復(fù)熱壓傷致手背復(fù)雜軟組織缺損時，可有效改善患者的圍術(shù)期指標(biāo)，促進(jìn)患者手部關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，且有效降低其并發(fā)癥發(fā)生率，可在臨床上推廣使用。