股骨大轉(zhuǎn)子疼痛綜合征的臨床及MRI表現(xiàn)＊

韋 誠黃天練韋玉樂羅忠開歐陽永生彭艷斌謝婷婷成官迅

1.廣西壯族自治區(qū)田東縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 (廣西 百色 531500)

2.廣西壯族自治區(qū)田東縣人民醫(yī)院骨一科 (廣西 百色 531500)

3.北京大學(xué)深圳醫(yī)院手顯微外科(廣東 深圳 518036)

4.北京大學(xué)深圳醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(廣東 深圳 518036)

【關(guān)鍵字】股骨大轉(zhuǎn)子疼痛綜合征；滑囊炎；肌腱??；磁共振成像

股骨大轉(zhuǎn)子疼痛綜合征(greater trochanteric pain syndrome，GTPS)是一組以髖外側(cè)疼痛為主要癥狀的疾病，其病因主要包括轉(zhuǎn)子區(qū)滑囊炎，臀中肌及臀小肌肌腱炎或肌腱撕裂，髂脛束摩擦綜合征。但引起髖外側(cè)疼痛的病因較多，診斷GTPS前需排除常見的髖關(guān)節(jié)退行性變、梨狀肌綜合征，還需與髖關(guān)節(jié)撞擊征、骨化性肌炎、腰椎間盤突出等疾病鑒別[1-2]，臨床容易漏診、誤診。近年來文獻提示MRI在顯示轉(zhuǎn)子區(qū)滑囊炎、臀肌肌腱病上敏感性和特異性較高[3-4]，從而有潛力提示本病，故本研究收集臨床診斷為GTPS患者MR資料，分析并總結(jié)GTPS的影像征象，旨在提高對GTPS MRI表現(xiàn)的認識水平，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集我院2020年7月1日至2021年7月1日臨床診斷為GTPS患者的MRI資料，年齡30～81歲，男性11例，女性29例，平均年齡(54.95±12.50)歲，主要臨床表現(xiàn)為髖外側(cè)疼痛，以勞累或活動時癥狀加重，且經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療、沖擊波、富血小板血漿注射等非手術(shù)治療后半個月內(nèi)癥狀好轉(zhuǎn)。

入組標(biāo)準(zhǔn)：髖外側(cè)股骨大結(jié)節(jié)區(qū)域疼痛或壓痛，且經(jīng)非手術(shù)治療后半個月內(nèi)癥狀好轉(zhuǎn)；髖關(guān)節(jié)MRI示轉(zhuǎn)子區(qū)滑囊炎、臀中肌及臀小肌肌腱炎或肌腱撕裂、股骨大轉(zhuǎn)子骨髓水腫或囊變。排除標(biāo)準(zhǔn)：行MR檢查前半個月內(nèi)有髖關(guān)節(jié)及周圍軟組織激素注射史；髖部有外傷或骨折病史；手術(shù)偽影影響髖部解剖結(jié)構(gòu)觀察者；梨狀肌綜合征、髖關(guān)節(jié)撞擊征、盂唇損傷、周圍神經(jīng)嵌壓性病變。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會審查通過并獲得患者本人的知情同意。

1.2 檢查方法使用本院GE 磁共振成像系統(tǒng)和腹部線圈，掃描序列包括橫斷位T2WI FS、T1WI、冠狀位T1WI和STIR。主要掃描參數(shù)：層厚5.0mm，層間距5.0mm，TR 600ms、TE 13ms(T1WI)或TR 2500ms、TE 50ms(T2WI FS)或TR 4800ms、TE 50ms(STIR)。

1.3 圖像評價病人MRI圖像由兩名高年資主治醫(yī)師分別診斷并達成共同意見，主要分析轉(zhuǎn)子區(qū)信號改變，包括轉(zhuǎn)子周圍滑囊是否積液、肌腱增粗或肌腱撕裂、轉(zhuǎn)子區(qū)骨髓水腫或囊變。將GTPS分為5種類型[3]：Ⅰ型為孤立的股骨轉(zhuǎn)子滑囊炎，無外展肌損傷的相關(guān)表現(xiàn)；Ⅱ型，股骨轉(zhuǎn)子滑囊炎和臀中肌或臀小肌肌腱的局部增粗伴信號增高；Ⅲ型為臀中肌或臀小肌在大轉(zhuǎn)子外側(cè)面附著處可見部分撕裂；Ⅳ型為滑囊炎性增厚和臀肌全層撕裂,肌腱無明顯回縮；Ⅴ型為滑囊炎性增厚和臀肌全層撕裂，且肌腱具有明顯的回縮性。

2 結(jié) 果

40例患者共累及55髖，其中單髖受累25例、雙髖受累15例。男性11例，累及14髖，女性29例，累及41髖。MR分型：Ⅰ型40髖；Ⅱ型13髖；Ⅲ型2髖，Ⅳ型、Ⅴ型均為0例，詳見表1。

表1 股骨大轉(zhuǎn)子疼痛綜合征患者基本資料及MR分型

圖1～圖2 患者女性，55歲，冠狀位、橫斷位顯示由此臀小肌腱止點邊緣不光整，信號局部中斷，周圍滑囊積液。圖3～圖4 患者女性，52歲，冠狀位、橫斷位顯示左側(cè)臀小肌腱止點腫脹，肌腱內(nèi)見斑片狀 fs PDWI高信號，臀小肌可見水腫信號。

3 討 論

3.1 解剖基礎(chǔ)股骨大轉(zhuǎn)子是股骨頸與股骨體交界處上外側(cè)的方形隆起，臀中肌腱與臀小肌腱均附著于股骨大轉(zhuǎn)子。股骨大轉(zhuǎn)子區(qū)有多個滑囊，其中最大的滑囊為臀大肌下滑囊，它是位于股骨大轉(zhuǎn)子、坐骨結(jié)節(jié)與臀大肌深面之間。此外轉(zhuǎn)子區(qū)還有臀小肌下囊、臀中肌下囊等近20個滑囊，這些滑囊能協(xié)助髂脛束、闊筋膜張肌及臀肌腱的平穩(wěn)運動[5]。

3.2 發(fā)病機制既往GTPS的發(fā)病原因被認為是轉(zhuǎn)子區(qū)滑囊炎，近年來研究發(fā)現(xiàn)除了轉(zhuǎn)子區(qū)滑囊炎，肌腱病或肌腱撕裂、髂脛束撞擊等也是引起GTPS的病因[6-7]。GTPS常常同時存在以上2至3種病因，其中臀中肌腱、臀大肌腱與鄰近組織、結(jié)構(gòu)撞擊或摩擦導(dǎo)致肌腱變性或撕裂是GTPS的主要病因。臀中肌腱、臀大肌腱附著于大轉(zhuǎn)子上并反復(fù)摩擦導(dǎo)致微損傷，肌腱血管成纖維細胞增生，進而發(fā)生肌腱炎癥，隨著病情發(fā)展，肌腱膠原分解，肌腱結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致肌腱撕裂或完全斷裂[5]。GTPS更易發(fā)生于女性患者，與女性骨盆生物力學(xué)相關(guān)，包括其大轉(zhuǎn)子相對較突出，骨盆寬度較大，導(dǎo)致鄰近臀肌肌腱張力增高[8]。

本研究中，病因為孤立的股骨轉(zhuǎn)子滑囊炎者為占72.7%，滑囊炎合并臀肌肌腱病占23.6% ，肌腱部分撕裂占3.6%，男性14例髖關(guān)節(jié)發(fā)病，女性41例髖關(guān)節(jié)發(fā)病，與既往研究[8]相近。

3.3 影像學(xué)表現(xiàn)X線和CT可以清晰顯示臀肌腱走行區(qū)的鈣化灶進而提示本病，CT多平面重組圖像可用于骨盆各種徑線進而排除部分鑒別診斷，但二者均無法直觀顯示臀肌肌腱病或肌腱撕裂、轉(zhuǎn)子區(qū)滑囊炎及髂脛束撞擊，故診斷效能有限。超聲檢查方便快捷，可顯示疼痛點的肌腱、滑囊病變，也可用于注射治療療效的動態(tài)評估，但其診斷依賴于操作者水平、且檢查視野較MRI窄，難以全面評估轉(zhuǎn)子區(qū)解剖結(jié)構(gòu)，對排除鑒別診斷作用有限[9]。

MRI被認為是診斷GTPS的主要方法，它能評估臀肌的形態(tài)和大小、轉(zhuǎn)子區(qū)的滑囊炎、臀肌肌腱炎、臀肌撕裂、周圍軟組織水腫及股骨大轉(zhuǎn)子骨髓水腫或囊變等表現(xiàn)。轉(zhuǎn)子區(qū)滑囊炎MRI表現(xiàn)為轉(zhuǎn)子區(qū)滑囊積液，本研究中33例顯示為臀大肌下滑囊積液，3例顯示為臀中肌滑囊積液，滑囊積液在fs PDWI冠狀位上顯示最佳，多表現(xiàn)為上下走行條帶狀、梭形或橢圓形長T1長T2信號，邊界清楚。本研究中臀肌肌腱炎主要表現(xiàn)為肌腱增粗腫脹，fs PDWI序列上肌腱信號增高，呈中等或稍高信號。本研究無臀肌腱鈣化病例，部分研究顯示臀肌腱內(nèi)羥基磷灰石晶體異常沉積、表現(xiàn)為肌腱鈣化[3]，也可引發(fā)GTPS，相應(yīng)MRI檢查可顯示臀肌腱內(nèi)見結(jié)節(jié)狀T1WI、T2WI及fs PDWI低信號。臀肌腱撕裂或部分撕裂表現(xiàn)為肌腱邊緣不光整，局部肌腱低信號連續(xù)性中斷，在fs PDWI序列上增高，而完全撕裂表現(xiàn)為肌腱信號連續(xù)性完全中斷，其間隙見長T1長T2信號填充，部分患者能顯示肌腱斷端攣縮，此表現(xiàn)在冠位fs PDWI序列上顯示最佳。轉(zhuǎn)子區(qū)周圍軟組織水腫表現(xiàn)為臀肌腫脹， fs PDWI序列上臀肌內(nèi)斑片狀、片狀高信號。股骨大轉(zhuǎn)子骨髓水腫MRI表現(xiàn)為骨皮質(zhì)下、髓腔內(nèi)斑片狀T1WI低信號，邊緣模糊，在T2WI及fs PDWI呈高信號，骨質(zhì)囊變表現(xiàn)為骨髓水腫區(qū)內(nèi)類圓形T2WI高信號，邊界清晰，部分囊變外側(cè)緣可見骨薄片向囊變內(nèi)塌陷。此外，MRI也可顯示髂脛束在大轉(zhuǎn)子上長期反復(fù)摩擦所致的髂脛束增粗、信號增高[8]。

3.4 鑒別診斷本病主要與以下疾病鑒別：①髖關(guān)節(jié)退行性變：為本病最主要的鑒別診斷，影像表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面骨質(zhì)硬化、囊變，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生變尖，滑膜增厚，關(guān)節(jié)間隙變窄等[10]。②髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征：主要由于股骨近端與髖臼盂緣間解剖異常所致，包括三型(凸輪型、鉗夾型、混合型)，凸輪型主要發(fā)生于年輕運動員，表現(xiàn)為股骨頭頸聯(lián)合處前上緣骨性突起、凹陷不足、即“槍柄樣”畸形，鉗夾型多見于中年婦女，表現(xiàn)為髖臼過深，髖臼壁過度覆蓋，髖臼窩位于髂坐線內(nèi)側(cè)，混合型好發(fā)于中青年，為最多見類型。髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征MRI除了提示股骨頭頸聯(lián)合區(qū)、髖臼解剖異常之外，還伴髖臼盂唇損傷、撕裂，軟骨下骨硬化，滑膜增生、關(guān)節(jié)腔及滑囊積液等[11-12]。③梨狀肌綜合征：臨床上表現(xiàn)為臀部疼痛、坐位時疼痛加劇、坐骨大切跡外壓痛，MRI檢查顯示梨狀肌腫脹，在fs PDWI序列上信號增高，鄰近坐骨神經(jīng)受壓、增粗、信號異常[13-15]。

3.5 治療與預(yù)后GTPS主要治療方法是保守治療，其主要目的是緩解疼痛、保護髖關(guān)節(jié)功能及提高患者生活質(zhì)量[16]。一般治療方法包括休息、冰敷、理療，保守治療中皮質(zhì)類固醇關(guān)節(jié)囊內(nèi)注射、沖擊波療法及富血小板血漿治療對GTPS也有效；手術(shù)治療包括轉(zhuǎn)子滑囊修復(fù)、臀肌腱修復(fù)及髂脛束松解[4]。依據(jù)病因的不同，選擇合適的術(shù)式可有效改善患者的癥狀，轉(zhuǎn)子滑囊炎患者可選擇鏡下髂脛束的松解和滑膜囊的切除，髖外展肌撕裂患者可選擇鏡下手術(shù)縫合、移植物修復(fù)等，髂脛束摩擦綜合征患者可選擇單純髂脛束松解。

綜上所述，GTPS是一組多病因引起的以髖外側(cè)疼痛為主要癥狀的綜合征，其病因包括轉(zhuǎn)子區(qū)滑囊炎、肌腱病或肌腱撕裂、髂脛束撞擊等，MRI是診斷GTPS的主要方法，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)子區(qū)滑囊積液，臀肌腱增粗、邊緣毛糙，fs PDWI序列上信號增高，肌腱撕裂表現(xiàn)為肌腱低信號連續(xù)性中斷，其內(nèi)充填水樣信號，髂脛束撞擊表現(xiàn)為髂脛束腫脹，在fs PDWI序列上信號增高。提高對GTPS的MRI認識，有助于疾病的診斷、鑒別診斷，對臨床治療方案的選擇具有指導(dǎo)意義。