產(chǎn)婦年齡對某地初產(chǎn)孕婦單胎妊娠結局的影響因素淺析

戴蓉蓉

南京市浦口人民醫(yī)院婦產(chǎn)科(江蘇 南京 211800)

產(chǎn)婦年齡≥35歲被定義為高齡產(chǎn)婦(AMA)。據(jù)世界衛(wèi)生組織相關數(shù)據(jù)，近年來產(chǎn)婦生育年齡不斷提高，尤其是在發(fā)達國家。另據(jù)經(jīng)濟合作發(fā)展組織統(tǒng)計數(shù)據(jù)，發(fā)達國家多數(shù)婦女初產(chǎn)一般在30歲，而這一數(shù)據(jù)在過去20年里上升了約5歲[1]。美國在2014年有9%初產(chǎn)婦是AMA，比2000年增加了23%[2]。

有關數(shù)據(jù)顯示，2021年末，中國大陸總人口達14.13億，比上年末增加48萬人。2021年全年，出生人口1062萬人，人口出生率為7.52‰，繼上年首次跌破1%之后，再創(chuàng)新低。隨著經(jīng)濟社會發(fā)展、高等教育普及和城市化程度提升的影響，中國居民初婚年齡和初育年齡出現(xiàn)了普遍提升。由于產(chǎn)婦年齡越大，成功生產(chǎn)的幾率在一定程度上就會下降。因此初婚初育年齡的上升會對整體生育率產(chǎn)生影響。20年前，中國婦女的初育年齡大約在22歲左右，而到2016年女性初育年齡進一步上升至26歲[3]。

雖然在一些研究中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)45歲以上的女性妊娠結局良好，并且可以應對妊娠和哺育子女及其在身體和情感上所面臨的壓力[4-5]，但已經(jīng)有許多關于高齡產(chǎn)婦AMA相關的各種不良妊娠結局結局的研究顯示，包括先兆子癇、胎兒染色體異常、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、妊娠期糖尿病(GDM)、糖尿病(DM)、血栓形成(DIC)、子宮切除術，以及羊水栓塞和產(chǎn)科休克風險增加[6-12]。此外，AMA更可能出現(xiàn)新生兒不良結局，如早產(chǎn)、低出生體重(LBW)、小于胎齡和圍產(chǎn)期死亡率增高[13-15]。

很少有基于某地人口的關于產(chǎn)婦年齡與妊娠結局之間關系的研究。以往多數(shù)研究特點可能是基于對AMA產(chǎn)婦的研究、要么是使用相對較小的樣本，要么是沒有足夠的關于孕產(chǎn)婦的孕前人口統(tǒng)計學數(shù)據(jù)。而高齡產(chǎn)婦通常更有可能罹患有懷孕前存在的共患病，如肥胖、糖尿病和高血壓[13]。如果合并上述風險因素，我們可以預測35歲以下的孕婦比健康孕婦在住院、剖宮產(chǎn)和妊娠相關并發(fā)癥的發(fā)生率更高。

孕婦的人口特征數(shù)據(jù)如何基于孕婦年齡影響其妊娠結局很重要。衛(wèi)生主管機構通過孕前健康教育，使高齡產(chǎn)婦AMA及時獲取孕產(chǎn)咨詢和教育知識，以便對孕產(chǎn)過程做出更明智的決策。國家健康大數(shù)據(jù)平臺正在通過大規(guī)模、數(shù)據(jù)驅(qū)動的路徑改變臨床醫(yī)學研究模式。最近，國家基本醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫為研究人員提供了公開訪問數(shù)據(jù)的途徑，以供公共臨床研究之用。本次研究旨在通過某地孕產(chǎn)婦資料特征，藥品數(shù)據(jù)等回顧性資料，系統(tǒng)評估了高齡產(chǎn)婦AMA不良妊娠并發(fā)癥的總體孕前風險因素，進一步探討了高齡初次產(chǎn)婦其年齡對妊娠結局的影響。同時該研究也將為某地高齡AMA對妊娠結局的影響提供更新的見解，為不良妊娠并發(fā)癥的臨床救治及干預提供理論支撐。

1 資料與方法

1.1 研究人群我國用較短時間建立起世界最大的全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)，目前參保人數(shù)超13.6億人、參保率穩(wěn)定在95%以上，以保護患者免受過度醫(yī)療支出的經(jīng)濟負擔。本次回顧性數(shù)據(jù)均來自于國家醫(yī)療保障大數(shù)據(jù)平臺。

本研究基于該數(shù)據(jù)庫，確定了2018年1月1日至2021年12月31日期間在本院首次分娩的所有單胎妊娠婦女，為了便于評估孕前診斷特征，病例分組情況如下 ：納入標準：肝腎功能正常者；單胎妊娠者；臨床資料及影像學資料均完整者。排除標準：合并嚴重感染性疾病者；甲狀腺功能亢進者；嚴重器官功能衰竭者；孕前存在高血壓、糖尿病史者；先天性心臟病者；合并外科疾病者；表達障礙或精神疾病者；過敏體質(zhì)者；合并惡性腫瘤者。其中多胎妊娠婦女、接受醫(yī)療救助的婦女和多產(chǎn)婦女被排除在本研究之外。同時收集健康訪談信息包括有關社會經(jīng)濟、人口統(tǒng)計和生活方式狀況的問題，包括鍛煉、吸煙和飲酒。本研究共包括3100名在2018年至2021年期間首次分娩并單胎妊娠的女性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，所有研究對象對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 確定妊娠結局和孕前因素本研究的主要結局是妊娠晚期并發(fā)癥，包括先兆子癇、胎盤早剝、GDM、前置胎盤和是否需要剖宮產(chǎn)。次要結局是圍產(chǎn)期發(fā)病率(包括低出生體重、早產(chǎn)、死胎/宮內(nèi)胎兒死亡(IUFD)和產(chǎn)后并發(fā)癥。根據(jù)產(chǎn)后出血的情況、出院后30天內(nèi)的再入院率以及分娩后50天內(nèi)的門診就診次數(shù)來評估產(chǎn)后并發(fā)癥。結合醫(yī)保平臺溯源資料，我們根據(jù)使用的藥物監(jiān)測了上述不良妊娠結局。例如，妊娠GDM/DM基于胰島素治療進行評估，先兆子癇基于硫酸鎂用藥進行評估。低出生體重(LBW)定義為出生體重小于2500克，且與嬰兒的胎齡無關。對于LBW，使用ICD-10代碼P07.0和P07.1。早產(chǎn)定義為37孕周前分娩(ICD-10 O60.1和O60.3)。對于GDM、DM、前置胎盤、胎盤早剝、死胎和IUFD，分別使用ICD-10編碼O24.4、E1、O44、O45、P95和O36.4。ICD-10代碼O11、O14和O15編碼先兆子癇。同時我們還納入了平臺數(shù)據(jù)中的懷孕前因素，便于調(diào)整首次分娩女性的差異，綜合考慮了以下變量：年齡、體重指數(shù)(BMI)、運動、吸煙和飲酒。BMI分為低(＜18 kg/m2)、正常(18.5 -22.9 kg/m2)、超重(23 -24.9 kg/m2)和肥胖(≥25 kg/m2)。這些值取自為成年亞洲人BMI體重分類建議設定的臨界值。根據(jù)平臺及院HIS數(shù)據(jù)庫記錄的病例收入狀況數(shù)據(jù)，將病例經(jīng)濟狀況分為四類：低、中低、中高和高。

根據(jù)中國營養(yǎng)學會的建議，被納入研究的病例被分為非酗酒者＜15g和酗酒者＞15g(酒精攝入量)。根據(jù)孕前吸煙狀況，納入的女性被分為跟蹤狀態(tài)(孕產(chǎn)婦健康檔案)和非吸煙者。美國衛(wèi)生與公眾服務部發(fā)布了針對美國人的身體活動指南，以促進健康并減輕慢性病的負擔。根據(jù)該指南，衛(wèi)健委編制了《慢病活動指南》。根據(jù)本活動指南，我們將受試者分為兩組：體力活動組和非活動組。體力活動被定義為每周三次以上的高強度訓練或每周五次以上的中等強度訓練。病例居住行政區(qū)分為三類：省會及老城周邊、新城區(qū)和經(jīng)濟開發(fā)區(qū)。查爾森共患病指數(shù)(CCI)是衡量共患病狀態(tài)的指標。根據(jù)1年死亡率，對17種共病患者進行加權評分。指數(shù)得分之和是疾病負擔的指標，也是死亡率的有力證據(jù)。我們使用ICD-10 編碼該指數(shù)。

1.3 統(tǒng)計分析我們首先核查了研究人群的一般特征。連續(xù)變量和分類變量分別適用卡方檢驗、秩和檢驗。此外，我們還進行了卡方檢驗或方差分析，以確定不同年齡組的一般特征和并發(fā)癥的分布差異。最后，我們進行了泊松回歸、線性回歸和邏輯回歸分析，以評估風險因素的校正優(yōu)勢比(OR)和95%可信區(qū)間(CIs)。所有統(tǒng)計分析均使用SAS 9.4版(SAS Institute，Inc；Cary，NC，USA)進行。P值＜0.05被認為具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

此次研究的觀察時間范圍是2018～2021年，我們共收集3100名單胎初產(chǎn)婦，相關患者特征信息、治療措施、產(chǎn)后隨訪信息均來自于醫(yī)保大數(shù)據(jù)平臺。根據(jù)產(chǎn)婦年齡將患者分為三組：(1)年齡＜35歲的女性2490例(80.6%)；(2) 35-39歲女性496例(15.6%)；(3)114例(3.7%)為≥40歲(表1)。P值經(jīng)卡方檢驗確定各年齡組一般特征分布的差異，高齡孕產(chǎn)婦更可能屬于高收入群體(P＜0.001)和省會及周邊居民群體(P＜0.001)。此外，高齡患者中吸煙者的比例較高(P＜0.001)；然而，高齡孕產(chǎn)婦不太傾向于喝酒(P＞0.05)。關于共患病，孕產(chǎn)婦年齡的增加與肥胖(P＜0.001)、既往糖尿病(P＜0.001)和高血壓(P＜0.001)的發(fā)生率有較高相關性。隨著年齡的增長，CCI的得分也呈上升趨勢(P＜0.001)。

表1 不同年齡段的孕前基本特征

產(chǎn)后各并發(fā)癥的發(fā)生率如表2所示。高齡孕產(chǎn)婦罹患幾乎所有高危妊娠并發(fā)癥的比例都較高。AMA組的晚期妊娠并發(fā)癥也較高。使用胰島素治療的GDM和使用硫酸鎂治療的先兆子癇在高齡孕產(chǎn)婦組中更常見(分別為0.9%和2.6%和5.4%，0.2%和0.5%和0.9%；P＜0.0001)。胎盤異常(包括胎盤早剝和前置胎盤)也隨著孕婦年齡的增長而顯著增加(分別為0.4%和0.6%和0.6%；0.9%和2.1%和3.4%；P＜0.0001)。而高齡孕產(chǎn)婦組的剖宮產(chǎn)率較高(34.8%和46.0%和59.7%；P＜0.0001)。

與圍產(chǎn)期發(fā)病率相關的妊娠并發(fā)癥在高齡孕產(chǎn)婦組更為常見。隨著母親年齡的增加，低出生體重和早產(chǎn)的頻率也增加了(分別為1.5%和2.8%和3.9%、1.6%和2.3%和3.0%；P＜0.0001)。然而，死產(chǎn)/宮內(nèi)胎兒死亡的發(fā)生率沒有顯著增加(0%和0.2%和0%；P＞0.05)。產(chǎn)后并發(fā)癥包括產(chǎn)后出血、門診(OPD)就診次數(shù)增加和再入院也與產(chǎn)婦年齡增加有關(P＜0.0001)。

影響妊娠并發(fā)癥的共患病隨著孕產(chǎn)婦年齡的增加而增加。因此，我們在調(diào)整產(chǎn)婦人口統(tǒng)計學后進行了logistic回歸分析。表3顯示了95%CI的aOR，用于評估孕產(chǎn)婦年齡增長對每種不良妊娠結局的影響，并與其他年齡組初產(chǎn)婦進行比較。多變量分析顯示，使用胰島素治療的GDM/DM的年齡組別風險因素(年齡35-39歲：aOR 2.04；95%可信區(qū)間1.89 -2.20；年齡≥40歲：aOR 3.21；95%可信區(qū)間2.90 -3.56)、先兆子癇在兩個年齡組發(fā)生的風險因素(年齡35 -39歲：aOR 1.60、95%可信區(qū)間1.34 -1.90；年齡≥40歲：aOR 1.62；95%可信區(qū)間1.23 -2.13)和剖宮產(chǎn)的年齡組別風險因素(年齡35 -39歲：aOR 1.57，95%可信區(qū)間1.54-1.59；年齡＞40歲：aOR 2.59，95%可信區(qū)間2.52 -2.67)。與胎盤異常相關的妊娠并發(fā)癥，如前置胎盤年齡組別風險因素(年齡35-39歲：aOR 2.19，95%可信區(qū)間，2.07 - 2.32；年齡≥40歲：aOR 3.66，95%可信區(qū)間，3.37 -3.98)和胎盤早剝年齡組別風險因素(年齡35 -39歲：aOR 1.29，95%可信區(qū)間，1.16 -1.42；年齡≥40歲：aOR 1.35，95%可信區(qū)間，1.12 -1.63)，上述并發(fā)癥在高齡孕產(chǎn)婦組中增加。

早產(chǎn)的年齡組別風險因素(年齡35 -39歲：aOR 1.38，95%CI，1.32 -1.46；年齡≥40歲：aOR 1.70，95%可信區(qū)間，1.56 -1.85)和低出生體重的年齡組別風險因素(年齡35 -39歲aOR 1.71，95%可信區(qū)間，1.62 -1.79；年齡≥40歲：aOR 1.85，95%可信區(qū)間，1.71 -2.00)。調(diào)整變量后，AMA是產(chǎn)后并發(fā)癥的危險因素。高齡產(chǎn)婦在分娩后更有可能再次入院(年齡35 -39歲：aOR 1.15，95%可信區(qū)間，1.08 -1.24；年齡≥40歲：aOR 1.27，95%可信區(qū)間，1.13 -1.43)。

在調(diào)整可能影響妊娠結局的病例人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)之前，三個年齡組之間的死產(chǎn)/IUFD發(fā)生概率沒有差異。然而，經(jīng)過調(diào)整后，死胎/IUFD更可能發(fā)生在高齡孕產(chǎn)婦組中，這具有統(tǒng)計學意義(年齡35 -39歲組：aOR 1.37，95%可信區(qū)間：0.98 -1.93；年齡≥40歲組：aOR 1.57，95%可信區(qū)間，0.87 -2.84)。表4總結了產(chǎn)婦年齡與分娩前后所需額外醫(yī)療干預數(shù)量之間的關系。統(tǒng)計分析表明，分娩前入院次數(shù)和分娩后門診就診次數(shù)等變量與孕產(chǎn)婦年齡呈正相關，高齡孕產(chǎn)婦可能經(jīng)歷更多次的入院和更多次門診就診。表5顯示了基于年齡的產(chǎn)科并發(fā)癥Logistic回歸，年齡別以35歲為閾值。

表4 入院和門診就診次數(shù)

表5 基于年齡的妊娠結局危險因素

3 討 論

本研究討論了，高齡孕產(chǎn)婦可能是各種不良妊娠結局、圍產(chǎn)期發(fā)病率和產(chǎn)后并發(fā)癥的危險因素。相較于35歲下年齡組的孕婦而言35歲以上孕婦組最常見的不良妊娠結局包括需要胰島素治療的GDM、需要硫酸鎂治療的先兆子癇、前置胎盤、胎盤早剝、剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重和產(chǎn)后出血(表5)；此外，這些不良妊娠結局的發(fā)生頻率隨著產(chǎn)婦年齡的增加而增加(表2、表3)。此次研究結果與之前的研究一致，這些研究表明AMA與不良妊娠結局之間存在關聯(lián)。由于不同的孕婦特征會影響妊娠結局，我們調(diào)整了孕婦的人口統(tǒng)計學，并確認年齡仍然是不良妊娠結局的風險因素。眾所周知，孕婦的社會經(jīng)濟狀況影響圍產(chǎn)期健康，如早產(chǎn)、低出生體重和死產(chǎn)[16]。相關研究顯示，高齡孕婦組中社會經(jīng)濟狀況較好的女性的妊娠結局相較非高齡孕婦差。

肥胖、高血壓和糖尿病是不良妊娠結局GDM和先兆子癇的危險因素。GDM和先兆子癇是懷孕期間遇到的最常見的醫(yī)學問題之一，這些慢性疾病的患病率通常隨著孕婦年齡[5,7-9]而增加。雖然在本研究中，這些妊娠前共患病的發(fā)病率較低，但這些疾病的患病率隨著年齡的增長而增加(表2)。此外，糖尿病和高血壓的高患病率與其他妊娠并發(fā)癥有關，如剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)和LBW。

這項研究評估了本地婦女孕前的人口統(tǒng)計學特征。我們的數(shù)據(jù)提供了有關女性生活方式隨年齡增長而變化的信息?？偟膩碚f，隨著年齡的增長，女性收入更多，生活在城市地區(qū)，社會經(jīng)濟地位也更好。除酗酒外，高齡孕婦人群中不良妊娠結局的危險因素(包括吸煙、肥胖、糖尿病、高血壓和其他醫(yī)學共患病)增加(表1)。人口統(tǒng)計學的這些變化對妊娠結局產(chǎn)生不利影響。據(jù)報道，在所有年齡組中，吸煙與圍產(chǎn)期發(fā)病率和死產(chǎn)增加有關。這種風險在高齡孕婦吸煙者中尤其高[17]。在我們的研究中，吸煙者的比例隨著年齡的增長而增加，這在一定程度上可能導致AMA女性LBW和早產(chǎn)的發(fā)生率更高。

基于這些觀察結果，我們提出如下建議，針對包括但不限于高齡孕婦在內(nèi)的孕產(chǎn)婦、嬰幼兒健康促進指南不僅應關注對孕婦的保健計劃，還應關注醫(yī)療護理，以提高孕婦健康知識素養(yǎng)和生活方式。女性受孕年齡是健康生育率最重要的預測因素。不孕癥的患病率隨著女性年齡的增長而增加，建議35歲以上的女性在嘗試自然受孕失敗6個月后接受不孕癥評估和治療[18]。此外，一些研究表明，輔助生殖技術(ART)與妊娠并發(fā)癥的風險增加有關[19-20]。

Fitzpatrick KE等人利用英國婦產(chǎn)科監(jiān)測系統(tǒng)進行了一項基于人群的隊列研究[21]。作者報道，高齡產(chǎn)婦合并有更多的妊娠并發(fā)癥，包括妊娠高血壓疾病、GDM、產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)和早產(chǎn)。然而，在調(diào)整受孕方式和多胎妊娠后，孕婦年齡對妊娠并發(fā)癥的影響大多減弱或消失。作者認為ART是妊娠并發(fā)癥風險增加的部分原因。我們的研究僅包括單胎妊娠的初產(chǎn)婦；然而該研究團隊，將不孕癥治療的受試者也納入觀察研究，團隊得出的研究結果顯示接受不孕癥治療是一個混雜因素，可能會影響孕婦年齡與不良妊娠結局之間的關系。Kahveci B等人進行了一項隊列研究旨在評估土耳其AMA對圍產(chǎn)期結局的影響[14]。作者在研究中排除了有ART史或多次妊娠史的患者，但仍發(fā)現(xiàn)AMA對妊娠結局的不良影響。由于研究結果相互矛盾，應該進行更多的研究來闡明ART是否影響AMA妊娠的結局。

與其他研究AMA對妊娠結局影響的類似研究相比，我們的研究顯示妊娠并發(fā)癥的患病率較低。在我們的研究表明，GDM和先兆子癇的患病率分別僅為1.3%和0.24%(表2)。造成低發(fā)病率可能是因為我們使用了醫(yī)保平臺數(shù)據(jù)并提取了接受藥物治療的受試者的數(shù)據(jù)。此外，我們的人口特征可能會影響結果。據(jù)報道，產(chǎn)婦種族與妊娠相關的發(fā)病率和死亡率有關。Dongarwar D等人介紹了 美國AMA女性中母親與胎兒結局(如GDM和先兆子癇)患病率的差異[22]。在這項研究中，與非西班牙裔白人女性相比，亞裔美國女性患GDM和先兆子癇的幾率降低。根據(jù)本地區(qū)民族單一構成是漢族的情況，這是否也說明不同民族間GDM和先兆子癇患病率不同，有待跟進一步研究。

高齡孕婦在妊娠早期自然流產(chǎn)的發(fā)生率較高，這與AMA相關的不良妊娠結局的風險因素已得到公認。大多數(shù)是由于胎兒非整倍體或妊娠早期的胎兒異常。然而，我們的研究不包括早孕引起的流產(chǎn)；如果包括早孕期的自然流產(chǎn)，與AMA相關的妊娠并發(fā)癥的風險會更高。

在解釋本研究結果時，還應考慮一些局限性。產(chǎn)婦并發(fā)癥的診斷來源于國家醫(yī)保大數(shù)據(jù)平臺數(shù)據(jù)，該數(shù)據(jù)庫是基于成本-賠付理論而設計的，而不是為了研究目的。因此，主要限制是該數(shù)據(jù)庫中診斷的有效性。此外，從醫(yī)保平臺問卷中收集的數(shù)據(jù)僅限于孕前狀態(tài)。因此，它可能無法描述懷孕期間吸煙、運動和飲酒等行為的影響。最后，我們無法確定那些接受輔助生殖技術的孕婦，這可能會影響妊娠結局，是一個混雜因素。

這項研究的優(yōu)勢在于其以人群為基礎的隊列研究，其大樣本量包括3000多名初產(chǎn)婦，幾乎沒有隨訪損失。大規(guī)模人群隊列的研究表明，其結果可能得到廣泛推廣。此外，為了盡量減少和消除胎次和剖宮產(chǎn)史的影響，我們只招募初產(chǎn)婦。我們還核查了診斷中使用的藥物，以更準確地評估患者。此外，與其他大多數(shù)關于孕婦年齡影響的研究不同，這是一項針對單胎妊娠初產(chǎn)婦的回顧性研究，可以對她們的孕前狀態(tài)進行評估。最重要的是，納入了產(chǎn)婦年齡與產(chǎn)科結局之間關系的潛在混雜因素，包括收入水平、BMI、吸煙和飲酒狀況、既往醫(yī)療狀況、居住地區(qū)和運動狀況。

4 結 論

隨著孕婦首次懷孕年齡的增加，各種不良妊娠結局的發(fā)生率也增加，包括早產(chǎn)、GDM、先兆子癇、胎盤異常、剖宮產(chǎn)率和需要醫(yī)療護理的產(chǎn)后并發(fā)癥。因此，應準確、及時地監(jiān)測高齡孕婦的相關的臨床路徑，為提高孕產(chǎn)婦及嬰幼兒保健計劃提供理論支撐。