胸腔鏡下肺癌根治術后mMRC分級與膈肌活動度相關性分析＊

鄭珊珊張龍華陳紅霞潘 英林 勇雷曉紅,*

1.福建省福州結(jié)核病防治院超聲科(福建 福州 350000)

2.福建省福州結(jié)核病防治院肺功能科(福建 福州 350000)

3.福建省福州結(jié)核病防治院胸外科(福建 福州 350000)

肺癌是全球癌癥相關死亡的首要原因[1]，手術切除是早期非小細胞肺(NSCLC)的主要治療方法[2]。腔鏡下肺癌根治術提高肺癌患者的生存率，降低術后并發(fā)癥[3-4]，但仍會出現(xiàn)各種后遺癥，包括呼吸功能障礙，這可能會對患者的生活質(zhì)量和長期生存產(chǎn)生負面影響[5]。盡早的、準確的識別呼吸功能障礙對于患者術后康復具有重要的意義。

膈肌作為人體最主要的呼吸肌，承擔了約 80%的通氣功能[6]，也是術后呼吸功能的重要決定因素[7]。M型超聲能評價膈肌的運動情況，其已應用于評估慢性阻塞性肺疾病患者的肺功能，預測患者生存質(zhì)量情況[8-9]。膈肌超聲因其無創(chuàng)性、無輻射性以及可以實時、動態(tài)地監(jiān)測膈肌功能的優(yōu)點，具有測量膈肌活動度輔助評估呼吸功能障礙的可行性。而mMRC 是為評估慢性支氣管炎和肺氣腫患者呼吸困難而建立的一組標準問題，是常用的呼吸功能障礙的評估方法。本研究旨在研究腔鏡肺癌根治術后膈肌活動度與mMRC呼吸困難分級關系，進一步預測肺癌術后呼吸障礙及相關因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象我們在本研究中納入了2020年12月至2022年12月期間接受腔鏡下非小細胞肺癌根治性手術的患者50例，其中包括31名男性和19名女性，平均年齡為53.7歲。所有患者都接受了胸腔鏡下肺癌根治術，并在手術后72-96小時內(nèi)接受了mMRC功能分級和膈肌超聲評估。

入組標準:年齡≥18歲，男女均可; ASA分級I-III級；接受擇期胸腔鏡下肺癌根治術的患者。所有入組患者均按照臨床實踐指南進行術前生理評估，包括心血管評估(心電圖和超聲心動圖)、肺功能測試和動脈血氣分析。排除標準:BMI指數(shù)大于30kg/m2；硬膜外置管禁忌癥；神經(jīng)肌肉病史；既往胸外科手術史以及膈神經(jīng)麻痹；若無法實現(xiàn)正確的膈肌可視化(如發(fā)生術后皮下氣腫)，患者也被排除。

1.2 數(shù)據(jù)收集所有患者的基本信息和臨床數(shù)據(jù)從病歷中收集，包括性別、年齡、吸煙史、體重指數(shù)(BMI)、手術切除范圍和mMRC呼吸困難分級。mMRC呼吸困難分級根據(jù)病史詢問患者術后是否出現(xiàn)呼吸困難，分為0至4級(詳見表1)。根據(jù)患者mMRC分級將其分為輕度呼吸障礙組(mMRC分級0-1級；以下簡稱：輕度組)和中度至重度呼吸障礙組(mMRC分級2-4級；以下簡稱：中重度組)。將膈肌活動度升序排列，按照0-25%、26%-50%、51%-75%、75、76%-100%范圍分別分成A、B、C、D四組。

表1 mMRC問卷表

1.3 超聲測量膈肌移動度受檢者取仰臥位，自主呼吸。取3.5-5MHz低頻探頭置于腋前 線或鎖骨中線與肋緣交界處(雙側(cè))，探頭垂直于膈肌頭尾軸移動，二維超聲下右側(cè)見膽囊界面后定位膈肌，左側(cè)見脾臟最大長徑后定位膈肌，然后切換至B/M 模 式，使取樣線盡量與膈肌垂直，待膈肌運動平穩(wěn)，圖像清晰時進行數(shù)據(jù)測量。正常情況下，吸氣時膈肌朝尾端運動，靠近探頭;呼氣時，膈肌朝頭端 移動，遠離探頭。改變吸氣容量后定位并測量距離(平靜呼吸位、最大吸氣位)。測量三個呼吸周期膈肌移動度的值，并取其平均值。

1.4 統(tǒng)計分析我們使用Spearman相關系數(shù)來評估m(xù)MRC分級和膈肌活動度之間的相關性。使用t檢驗進行組間比較，并使用Logistic 回歸評估m(xù)MRC分級與膈肌活動度相關性。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較將50名胸腔鏡下肺癌根治術患者的術后呼吸功能情況根據(jù) mMRC 分級分為輕度組(mMRC=0、mMRC=1)17人、中重度組(mMRC=2、mMRC=3，mMRC=4)33人，通過獨立樣本t檢驗分析比較不同分組患者的一般情況，如：性別比例、年齡、BMI、手術范圍、心肺疾病史、吸煙史等情況，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，見表2)

表2 輕組與中重組一般情況比較

2.2 mMRC分級與膈肌活動度相關性在50名NSCLC患者中，mMRC分級平均為1.9級。在t檢驗中，術后患側(cè)深呼吸膈肌活動度在mMRC分級0級和1級患者中均顯著高于2-4級患者(2.389cm vs 1.3755cm，P＜0.05，見表3)，術后患側(cè)平靜呼吸、健側(cè)平靜呼吸及健側(cè)深呼吸膈肌活動無差別。Spearman相關系數(shù)分析表明，術后患側(cè)深呼吸膈肌活動度與mMRC分級之間存在負相關關系(r=-0.451，P＜0.001，見表4)，表明膈肌活動度越低，呼吸困難程度越高。此外，根據(jù)Logistic回歸中p for trend模型，患側(cè)深呼吸膈肌活動度降低，mMRC分級評分就有增加趨勢(P=0.367，見表5)，提示術后患側(cè)膈肌肌肉活動具有判斷呼吸功能障礙程度的可能。

表3 輕度與中重分組之間膈肌活動度對比

表4 MRC分級與膈肌活動度相關性

表5 呼吸功能障礙程度與深呼吸患側(cè)膈肌呼吸活動度相關性

3 討 論

肺癌根治術后膈肌收縮能力受損，造成肺容積、肺通氣指標下降，其呼吸功能受抑制[10]，機制可能與手術造成的膈肌或膈神經(jīng)損傷，或由于術后呼吸力學改變造成的膈肌疲勞相關。膈肌活動度(DE)是膈肌在呼吸周期中移動的距離，可間接定量反映膈肌功能，識別不同功能障礙[11]。有研究發(fā)現(xiàn)膈肌超聲有助于評估中風患者的肺功能障礙[12]。Spadaro通過超聲發(fā)現(xiàn)膈肌功能障礙與胸部術后并發(fā)癥相關[13]。這些研究提示測量膈肌活動度可能對術后患者的呼吸功能障礙早診斷具有意義。

本研究分析了50名患有非小細胞肺癌的患者腔鏡術后mMRC分級和膈肌活動度關系。結(jié)果表明，患側(cè)深呼吸膈肌活動度與mMRC分級之間存在負相關關系，這表明隨著患側(cè)深呼吸時膈肌肌肉活動度降低，mMRC分級有增加風險。雖然患側(cè)深呼吸時膈肌肌肉活動度呼吸功能障礙分級趨勢風險模型無統(tǒng)計學意義，但仍顯示隨膈肌活動的下降，呼吸功能障礙嚴重程度有逐漸加重的趨勢。造成的原因可能是入組的患者樣本量較低，易出現(xiàn)偏差結(jié)局；也可能因輕度呼吸障礙組的患者呼吸肌肌力尚未受到明顯影響，呼吸功能障礙程度表現(xiàn)不一致。因此，在腔鏡下肺癌根治術后評估呼吸功能時，可結(jié)合患者的mMRC分級和膈肌活動度進行綜合評估，以更全面地了解患者的呼吸功能情況。由于不同患者耐受程度不同，臨床表現(xiàn)可能有差異，膈肌超聲可以作為輔助手段判斷膈肌的狀態(tài)，可以比較預測肺呼吸功能情況。

雖然我們的研究結(jié)果表明，患側(cè)深呼吸膈肌活動度與mMRC分級之間存在負相關性，但研究存在一些局限性。首先，本研究是一項單中心研究，樣本量相對較小；其次，本研究中沒有進行長期隨訪，無法確定患側(cè)深呼吸膈肌活動度與mMRC分級之間趨勢風險關系及影響因素。因此，進一步的大規(guī)模研究應該進一步探索這個問題，并確定最佳的評估方法。

綜上所述，我們的研究表明，患側(cè)深呼吸膈肌活動度與mMRC分級之間存在負相關，膈肌活動度越低，呼吸困難程度越高。深呼吸時患側(cè)膈肌活動度具有預測術后呼吸功能障礙可能。因此，在肺癌手術后的康復期間，通過膈肌超聲監(jiān)測膈肌活動度可能有助于評估患者的呼吸功能，優(yōu)化患者術后康復管理。未來的研究可以進一步探究mMRC分級和膈肌活動度之間的因果關系，以及其他可能影響呼吸結(jié)果的因素。