超聲造影參數(shù)聯(lián)合血清TS對(duì)微小甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的鑒別效能分析

程海燕董 剛

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 (河南 鄭州 450052)

甲狀腺疾病在我國(guó)廣泛存在，而大部分病變最初都呈現(xiàn)為結(jié)節(jié)性病變。研究表明，微小甲狀腺結(jié)節(jié)的出現(xiàn)可能會(huì)對(duì)甲狀腺疾病的診斷和治療策略產(chǎn)生重要影響。針對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)，醫(yī)學(xué)界長(zhǎng)期以來(lái)一直將其作為臨床研究的熱點(diǎn)。同時(shí)關(guān)注的焦點(diǎn)包括運(yùn)用生化標(biāo)志物，例如促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)，以及利用超聲影像學(xué)技術(shù)等手段來(lái)進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷和評(píng)估。TSH，這一由腺垂體分泌的激素，在調(diào)控甲狀腺細(xì)胞的發(fā)育和合成過(guò)程中扮演著關(guān)鍵角色。其在甲狀腺微小功能障礙的診斷中表現(xiàn)出極高的敏感性，因而在甲狀腺病變的早期檢測(cè)中具有重要地位。近年來(lái)，超聲造影定量分析在甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷中得到了廣泛應(yīng)用。該技術(shù)通過(guò)對(duì)結(jié)節(jié)周?chē)盘?hào)強(qiáng)度分布的評(píng)估，能夠輔助判斷結(jié)節(jié)的性質(zhì)。這其中，與結(jié)節(jié)豐富的血供有關(guān)的特征與惡性病變之間可能存在一定的關(guān)聯(lián)。并且超聲造影在甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別方面展現(xiàn)出一定的診斷能力。因此，本研究的主要目標(biāo)在于通過(guò)結(jié)合超聲造影參數(shù)和血清TSH水平，探究它們?cè)阼b別微小甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)方面的效果。研究對(duì)象將聚焦于患有微小甲狀腺結(jié)節(jié)的病例，以期為臨床提供更準(zhǔn)確的診斷和干預(yù)手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2019年1月至2019年10月在我院進(jìn)行住院治療的94例微小甲狀腺結(jié)節(jié)病例作為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺B超檢查明確為實(shí)性甲狀腺結(jié)節(jié)且未明確結(jié)節(jié)性質(zhì)的患者；甲狀腺結(jié)節(jié)直徑＜1cm，符合微小甲狀腺結(jié)節(jié)的特點(diǎn)；微小甲狀腺結(jié)節(jié)全部經(jīng)過(guò)病理檢查；研究前對(duì)所有患者進(jìn)行研究目的告知，并且知情同意，所有病例均行聲觸診組織成像聯(lián)合血清TSH進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他系統(tǒng)惡性腫瘤性疾病的患者；精神疾病的患者；年齡較大不能配合的患者；結(jié)節(jié)有囊性成分，既往甲狀腺手術(shù)治療的患者。納入研究的94例患者中男性49例，女性45例；平均年齡(42.16±4.28)歲，甲狀腺結(jié)節(jié)平均直徑(cm)：(0.64±0.18)cm[1]。

1.2 研究方法全部被納入的患者均在入院后進(jìn)行甲狀腺超聲檢查，同時(shí)入院后第二天采晨血5mL，檢測(cè)血清TSH。血清TSH檢測(cè)采用了化學(xué)發(fā)光法，其正常值范圍為0.35～5.5 μ IU/mL。超聲甲狀腺結(jié)節(jié)造影采用9-15MHz高分辨率線陣探頭，患者取仰臥位，充分暴露頸前區(qū)，超聲醫(yī)師首先對(duì)病變部位進(jìn)行二維檢查，對(duì)病變的部位進(jìn)行精準(zhǔn)定位，同時(shí)將機(jī)器設(shè)定為造影模式，找到感興趣結(jié)節(jié)后，將切面打至結(jié)節(jié)最大切面，保持位置固定不動(dòng)，同時(shí)將SonoVue造影劑稀釋后2mL注射入肘部正中靜脈，造影時(shí)要對(duì)圖像進(jìn)行動(dòng)態(tài)保存，觀察造影劑進(jìn)入結(jié)節(jié)及出結(jié)節(jié)的血流變化全過(guò)程，由兩名超聲醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行分析。并且根據(jù)圖像使用專(zhuān)用軟件生成時(shí)間-強(qiáng)度曲線。并生成上升時(shí)間(rise time，RT)，峰值強(qiáng)度(peak intensity，PI)，平均渡越時(shí)間(mean transit time，MTT)，曲線下面積(area under the curve，AUC)，峰值降半時(shí)間(time to peak half，TPH)，上升斜率(waveform initial slope，WIS)，達(dá)峰時(shí)間(time to peak，TTP)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本文采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用(±s)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料采用%進(jìn)行表示，以秩和檢驗(yàn)分析差異，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。繪制ROC曲線，計(jì)算曲線下面積。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)病理微小甲狀腺結(jié)節(jié)質(zhì)性診斷結(jié)果及血清TSH表達(dá)情況術(shù)后病理診斷顯示 全部94例患者中，共有164個(gè)微小甲狀腺結(jié)節(jié)中，其中良性結(jié)節(jié)有63例共108個(gè)結(jié)節(jié)，惡性結(jié)節(jié)中有31例共58個(gè)。良性微小甲狀腺結(jié)節(jié)中包括甲狀腺病56個(gè)，甲狀腺纖維腺瘤40個(gè)，甲狀腺病伴甲狀腺纖維腺瘤12個(gè)。惡性微小甲狀腺結(jié)節(jié)中包括甲狀腺乳頭狀癌26個(gè)，濾泡狀腺癌14個(gè)，髓樣癌10個(gè)，未分化癌8個(gè)。另外血清TSH表達(dá)情況顯示，63例檢出良性微小甲狀腺結(jié)節(jié)病例的血清TSH表達(dá)為5.63±0.74 μ IU/mL，31例檢出惡性微小甲狀腺結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)病例的血清TSH表達(dá)為5.80±0.76 μIU/mL，良性微小甲狀腺結(jié)節(jié)病例和惡性微小甲狀腺結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)病例的血清TSH表達(dá)比較無(wú)差異性(T=0.817,P=0.134＞0.05)。

2.2 良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)超聲影像學(xué)表現(xiàn)良、惡性微小甲狀腺結(jié)節(jié)病例的超聲參數(shù)對(duì)比顯示：良、惡性微小甲狀腺結(jié)節(jié)病例在RT、MTT、TPH、WIS、TTP上比較差異無(wú)差異性(P＞0.05)；良、惡性微小甲狀腺結(jié)節(jié)病例在PI、AUC上比較，差異具差異性(P＜0.05)，惡性微小甲狀腺結(jié)節(jié)病例的PI、AUC高于惡性微小甲狀腺結(jié)節(jié)病例。典型病例見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 周某，男性，40周歲，綜合診斷為微小甲狀腺實(shí)質(zhì)性惡性結(jié)節(jié)。圖1A：術(shù)后病理示為甲狀腺乳頭狀癌；圖1B：超聲造影圖，PI值為10.14(dB)，AUC為81.78(dB/s)。圖2 榮某，女性，36周歲，綜合病理診斷為微小甲狀腺實(shí)質(zhì)性良結(jié)節(jié)。圖2A：術(shù)后病理示為甲狀腺??；圖2B：超聲造影圖，PI值為3.43(dB)，AUC為48.63(dB/s)。圖3 超聲造影參數(shù)(PI、AUC)聯(lián)合血清TSH的結(jié)節(jié)良惡性診斷的ROC曲線圖。

2.3 超聲造影參數(shù)(PI、AUC)聯(lián)合血清TSH的結(jié)節(jié)良惡性診斷符合率分析以病理鑒別結(jié)節(jié)性質(zhì)為“金標(biāo)準(zhǔn)”，超聲參數(shù)PI聯(lián)合TSH鑒別診斷結(jié)果顯示，惡性結(jié)節(jié)118例(誤診10例)，良性結(jié)節(jié)48例(誤診10例)，診斷符合率分別為87.80%。以病理鑒別結(jié)節(jié)性質(zhì)為“金標(biāo)準(zhǔn)”，超聲參數(shù)AUC聯(lián)合TSH鑒別診斷結(jié)果顯示，惡性結(jié)節(jié)116例(誤診8例)，良性結(jié)節(jié)50例(誤診8例)，診斷符合率分別為90.25%。以病理鑒別結(jié)節(jié)性質(zhì)為“金標(biāo)準(zhǔn)”，超聲參數(shù)(PI、AUC)聯(lián)合TSH鑒別診斷結(jié)果顯示，惡性結(jié)節(jié)109例(誤診1例)，良性結(jié)節(jié)57例(誤診1例)，診斷符合率分別為98.79%。超聲參數(shù)(PI、AUC)聯(lián)合TSH鑒別診斷符合率(98.79%)高于超聲參數(shù)PI聯(lián)合TSH鑒別診斷(87.80%)、超聲參數(shù)AUC聯(lián)合TSH鑒別診斷(90.25%)(χ2=13.129,P=0.001＜0.05)[2-3]。見(jiàn)表3。

表1 良、惡性微小甲狀腺結(jié)節(jié)病例的血清TSH表達(dá)比較表

表2 良、惡性微小甲狀腺結(jié)節(jié)病例的超聲參數(shù)比較表

表3 超聲造影參數(shù)聯(lián)合血清TS的結(jié)節(jié)良惡性診斷符合率比較表

診斷方法 良性病灶檢出數(shù) 惡性病灶檢出數(shù) 符合率(%)病理鑒別結(jié)節(jié)性質(zhì) 108 58 /超聲參數(shù)PI聯(lián)合TSH鑒別 118 48 87.80超聲參數(shù)AUC聯(lián)合TSH鑒別 116 50 90.25超聲參數(shù)(PI、AUC)聯(lián)合TSH鑒別 109 57 98.79

2.4 超聲造影參數(shù)(PI、AUC)聯(lián)合血清TSH的結(jié)節(jié)良惡性診斷價(jià)值分析ROC曲線顯示(圖3)：以超聲參數(shù)PI聯(lián)合TSH鑒別的ROC曲線最優(yōu)臨界點(diǎn)(檢測(cè)敏感性)為72.48%，檢測(cè)特異性為76.81%，其線下面積0.6943(準(zhǔn)確率為69.43%)，95%置信區(qū)間為0.484～0.819。以超聲參數(shù)AUC聯(lián)合TSH鑒別的ROC曲線最優(yōu)臨界點(diǎn)(檢測(cè)敏感性)為75.63%，檢測(cè)特異性為78.09%，其線下面積0.7318(準(zhǔn)確率為73.18%)，95%置信區(qū)間為0.386～0.891。以超聲參數(shù)(PI、AUC)聯(lián)合TSH鑒別的ROC曲線最優(yōu)臨界點(diǎn)(檢測(cè)敏感性)為84.98%，檢測(cè)特異性為86.11%，其線下面積0.8293(準(zhǔn)確率為82.93%)，95%置信區(qū)間為0.432～0.917。超聲參數(shù)(PI、AUC)聯(lián)合TSH診斷的準(zhǔn)確率、敏感性、特異性(82.93%、84.98%、86.11%)高于超聲參數(shù)PI聯(lián)合TSH鑒別診斷(69.43%、72.48%、76.81%)、超聲參數(shù)AUC聯(lián)合TSH鑒別診斷(73.18%、85.63%、78.09%)(P＜0.05)[4]。

3 討 論

目前，甲狀腺疾病已經(jīng)演變成一個(gè)全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題。特別是由不同類(lèi)型的甲狀腺結(jié)節(jié)引發(fā)的甲狀腺癌，如乳頭狀癌、濾泡狀腺癌以及髓樣癌等，已經(jīng)成為臨床領(lǐng)域備受矚目的重要議題。微小甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性病變通常表現(xiàn)為周?chē)M織浸潤(rùn)不明顯，并且缺乏典型的惡性特征。由于這些特點(diǎn)，常規(guī)的臨床診斷方法在區(qū)分和鑒別診斷上顯得較為棘手，尤其是在良性和惡性性質(zhì)的鑒別方面更具有挑戰(zhàn)性。作為腺垂體分泌的重要激素，促甲狀腺激素(TSH)在促進(jìn)甲狀腺素分泌以及調(diào)控甲狀腺細(xì)胞的發(fā)育和合成過(guò)程中扮演著關(guān)鍵角色。在臨床甲狀腺功能鑒別方面，TSH是一個(gè)敏感的生化指標(biāo)，尤其對(duì)于微小甲狀腺結(jié)節(jié)引發(fā)的功能障礙鑒別診斷，其敏感性表現(xiàn)得尤為突出[5-7]。然而，本研究中微小甲狀腺結(jié)節(jié)病例的血清TSH表達(dá)情況顯示，良性、惡性微小甲狀腺結(jié)節(jié)病例的血清TSH表達(dá)分別為5.63±0.74 μ IU/mL和5.80±0.76 μ IU/mL，相較于正常參考值0.35～5.5 μ IU/mL均屬于陽(yáng)性表達(dá)，但是良性、惡性微小甲狀腺結(jié)節(jié)病例的血清TSH表達(dá)比較無(wú)顯著性。這提示，雖然血清TSH表達(dá)對(duì)微小甲狀腺結(jié)節(jié)病變進(jìn)行鑒別診斷具有一定的敏感性，但在微小甲狀腺結(jié)節(jié)病變的性質(zhì)鑒別中卻敏感性較低。當(dāng)前，在甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷中穿刺技術(shù)已經(jīng)必不可少，對(duì)感興趣的結(jié)節(jié)進(jìn)行有效地穿刺能對(duì)二維不能輕易分辨的結(jié)節(jié)進(jìn)行有效地鑒別，也是現(xiàn)代超聲新技術(shù)的一種。然而，盡管其在診斷上表現(xiàn)出一定的準(zhǔn)確性，穿刺技術(shù)的有創(chuàng)性特點(diǎn)限制了其在臨床實(shí)踐中的廣泛應(yīng)用。除此之外，微小型甲狀腺結(jié)節(jié)的最重要特點(diǎn)是結(jié)節(jié)的體積偏小，同時(shí)，由于體積小故穿刺針往往穿刺不準(zhǔn)確，導(dǎo)致穿刺出的組織較少，影響結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷[10]。微小型甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)鑒別診斷面臨著愈發(fā)復(fù)雜和富有挑戰(zhàn)性的局面。這個(gè)問(wèn)題的出現(xiàn)進(jìn)一步加劇了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)τ谶@類(lèi)病變的診斷難度。微小型甲狀腺結(jié)節(jié)因其尺寸小、特征隱匿，使得臨床醫(yī)生在鑒別良惡性方面面臨更多困難。這不僅需要高度專(zhuān)業(yè)的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，還需要先進(jìn)的技術(shù)手段和方法。尋找一種簡(jiǎn)便而又實(shí)用的診斷方法，以輔助醫(yī)生做出更準(zhǔn)確的判斷，已成為當(dāng)前臨床研究的焦點(diǎn)之一。只有通過(guò)不斷的努力和創(chuàng)新，才能突破當(dāng)前的限制，為患者提供更精準(zhǔn)的診斷和治療。

目前在臨床實(shí)踐中，常規(guī)超聲技術(shù)已經(jīng)將甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率提升到了令人滿意的水平[4,8]，并且其操作簡(jiǎn)便。然而，在判斷甲狀腺結(jié)節(jié)是否為惡性病變方面，常規(guī)超聲技術(shù)存在一定的局限性[8-9]。這主要是由于以下原因：惡性病變的甲狀腺結(jié)節(jié)通常會(huì)呈現(xiàn)出中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特征[9-11]，并且由于甲狀腺本身解剖位置的特殊性，位于頸深部，周?chē)堋⒘馨偷冉M織干擾嚴(yán)重，同時(shí)鎖骨干擾也較為常見(jiàn)。超聲造影定量分析開(kāi)辟新路徑，利用超聲造影進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)的定量分析，為鑒別結(jié)節(jié)良惡性提供了全新的診斷途徑。這種方法為甲狀腺結(jié)節(jié)惡性判定提供了嶄新的可能性。本研究對(duì)我院行手術(shù)治療的微小甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行了超聲造影定量分析結(jié)果顯示，研究發(fā)現(xiàn)，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲參數(shù)峰值強(qiáng)度(PI)和曲線下面積(AUC)顯著高于良性結(jié)節(jié)。峰值強(qiáng)度反映了造影劑在組織內(nèi)達(dá)到的最大強(qiáng)度，而AUC與組織內(nèi)血管分布和血流速度呈正相關(guān)，這些參數(shù)在一定程度上揭示了血管數(shù)量和血液流動(dòng)的程度。而通過(guò)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)行病理檢查發(fā)現(xiàn)，病理檢查揭示，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的微血管分布相對(duì)密集，易發(fā)生壞死，微血管也容易受到破壞和阻塞，導(dǎo)致血液流通受限。這使得惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的血液供應(yīng)更為充足，造影劑的流動(dòng)更加順暢，與高超聲參數(shù)值相符[12-14]。相關(guān)研究[14-16]表明，其他研究顯示，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生惡性病變時(shí)，新生血管的數(shù)量較多。這些新生血管的管壁較薄，內(nèi)皮和基質(zhì)膜不完整，細(xì)胞間隙較大，使癌細(xì)胞更易侵入微血管，從而引發(fā)惡性病變。因此，超聲參數(shù)PI和AUC被認(rèn)為可以作為判斷甲狀腺是否發(fā)生惡性病變的敏感性診斷指標(biāo)。故本研究觀察超聲造影參數(shù)(PI、AUC)聯(lián)合血清TSH對(duì)微小甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)進(jìn)行鑒別診斷，結(jié)果顯示，超聲參數(shù)(PI、AUC)聯(lián)合TSH診斷的準(zhǔn)確率、敏感性、特異性(82.93%、84.98%、86.11%)高于超聲參數(shù)PI聯(lián)合TSH鑒別診斷(69.43%、72.48%、76.81%)、超聲參數(shù)AUC聯(lián)合TSH鑒別診斷(73.18%、85.63%、78.09%)(P＜0.05)。研究結(jié)果提示，血清TSH有助于微小甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別，但超聲造影參數(shù)(硬度評(píng)分、剪切波速度)聯(lián)合血清TSH在微小甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)鑒別診斷中更具應(yīng)用價(jià)值。在本研究中，盡管超聲造影參數(shù)(如PI和AUC)與血清TSH的聯(lián)合運(yùn)用在微小甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)鑒別診斷中取得了較好的效果，但仍出現(xiàn)了一些情況：1例良性微小甲狀腺結(jié)節(jié)被錯(cuò)誤地診斷為惡性，以及1例惡性微小甲狀腺結(jié)節(jié)被錯(cuò)誤地診斷為良性，即出現(xiàn)了假陽(yáng)性和假陰性的情況。這可能有以下原因[16-21]：微小甲狀腺結(jié)節(jié)致密程度影響： 某些情況下，微小甲狀腺結(jié)節(jié)的致密程度較高，可能會(huì)影響超聲造影質(zhì)量，進(jìn)而導(dǎo)致超聲測(cè)量不準(zhǔn)確。這種情況可能會(huì)導(dǎo)致一些結(jié)果誤判，從而引發(fā)假陽(yáng)性或假陰性的判定；結(jié)節(jié)位置的影響： 微小甲狀腺結(jié)節(jié)的位置也可能影響診斷準(zhǔn)確性，特別是當(dāng)結(jié)節(jié)位于較深的區(qū)域，尤其是鎖骨深處時(shí)。這種情況可能會(huì)導(dǎo)致超聲造影聲像圖質(zhì)量不佳，從而影響了判定的精準(zhǔn)性。

綜上所述，微小型甲狀腺結(jié)節(jié)病變性質(zhì)的鑒別診斷是臨床研究的熱點(diǎn)問(wèn)題，單純超聲造影參數(shù)和單純血清TSH在微小甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)鑒別診斷中均具有較高的假陽(yáng)性率和假陰性率。血清TSH有助于微小甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別，但超聲造影參數(shù)(PI、AUC)聯(lián)合血清TSH在微小甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)鑒別診斷中更具應(yīng)用價(jià)值。