利用OCTA觀察腎性高血壓患者眼底微循環(huán)改變和視功能損傷關系的研究＊

任艷凡李新民張瑞玲牛世陽石 巖閆義濤

1.新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院眼科 (河南 衛(wèi)輝 453000)

2.新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腎病科(河南 衛(wèi)輝 453000)

腎性高血壓(renal hypertension，RH)是由原發(fā)性腎實質或腎血管病變所導致的高血壓，是最常見的繼發(fā)性高血壓，占成人高血壓的5%。在臨床上30歲以下或50歲以上發(fā)生高血壓，突然發(fā)作，降壓藥治療無效，同時伴有血清肌酐升高至少50%及視功能損傷的患者應考慮腎性高血壓[1-2]。腎性高血壓其惡性程度通常比原發(fā)性高血壓高，更易導致眼底靶器官的損害[3]。腎性高血壓可顯著影響視網膜、脈絡膜和視神經功能。視網膜病變是高血壓最常見的表現(xiàn)眼底血管微循環(huán)改變，從而導致嚴重的視功能損傷。非侵入性光學相干光斷層血管成像技術(optical coherence tomography angiography，OCTA)可用于可視化視網膜血管中的血液循環(huán)，甚至是微小的毛細血管，能對眼底微血管系統(tǒng)結構及血流密度進行準確、定量分析[4-5]。因此，本研究就擬通過OCTA檢測腎性高血壓患者黃斑區(qū)及視盤周圍血管和結構變化，探索腎性高血壓患者眼底微循環(huán)改變與視功能損傷之間的關系，預測腎性高血患者眼底視網膜結構改變無創(chuàng)的監(jiān)測指標。

1 資料與方法

1.1 研究對象收集2020年7月至2022年12月期間我院收治的腎性高血壓患者50例(50眼)作為研究對象，收集同期年齡匹配的健康體檢者50例(50眼)作為對照組。病例組男性為28例，女性為22例；年齡40～70歲，平均(57.75±6.53)歲；高血壓病程1～13年，平均(6.03±1.34)年。健康對照組男性為27例，女性為23例；年齡18～70歲，平均(56.54±7.33)歲；高血壓病程1～13年，平均(6.12±1.28)年。兩組一般資料比較無明顯差異(P＞0.05)。

納入標準：腎性高血壓患者和健康志愿者年齡在18-70歲；已被確診為腎性高血壓并接受相關治療，高血壓持續(xù)時間≥1年以上[6]；患者無其他嚴重視網膜疾病或者系統(tǒng)性疾病干擾視功能的評定。排除標準：屈光介質不清楚(嚴重玻璃體混濁或白內障)；合并其他視網膜疾病、青光眼或高眼壓、葡萄膜炎等；眼部外傷史或眼科手術病史。有其他嚴重的肺部、心臟、肝臟等嚴重器質性病變者。

1.2 一般及臨床資料所有參加本研究的對象均自愿參加，并完成以下眼部檢查，包括視力檢查(LogMAR)、最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、裂隙燈檢查、免散瞳眼底彩照、OCTA檢查。記錄所有腎性高血壓患者的臨床資料，包括性別、年齡、高血壓病程、吸煙史、體質指數(shù)、收縮壓、舒張壓、血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能(尿素、肌酐、尿酸、胱抑素C)、腎臟超聲。

1.3 OCTA測量方法腎性高血壓的診斷標準參考中國腎性高血壓管理指南2016及《ISH2020全球高血壓實踐指南》。高血壓定義：在未使用降壓藥物的情況下非同日測量血壓3次，18歲以上的成年人收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg診斷為高血壓。收縮壓≥140 mmHg且舒張壓＜90 mmHg為單純收縮期高血壓。

采用OCTA對所有參與者進行OCTA檢查。所有的操作過程及分析過程都由同一名經驗豐富的檢查者進行。具體操作步驟:對所有研究對象視盤及黃斑區(qū)行OCTA模式掃描，獲得視盤旁血管密度(Peripapillary-VD，PVD)、黃斑區(qū)淺層血管密度(MSVD)、視網膜神經纖維層(RNFL)、神經節(jié)細胞復合體厚度(GCC)。以BCVA為因變量構建回歸模型，利用受試者工作特征曲線(ROC)評估PVD、GCC衡量視功能損傷嚴重情況。

1.4 觀察指標

1.4.1對比兩組患者RNFL、PVD、MSVD、GCC、BCVA[7]。1.4.2 以BCVA為因變量構建回歸模型。1.4.3 利用受試者工作特征曲線(ROC)評估PVD、GCC厚度衡量視功能損傷嚴重情況。

1.5 統(tǒng)計學方法所有數(shù)據均采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計學分析，采用(±s)表示，兩組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 對比兩組患者眼底微循環(huán)變化及視力變化病例組RNFL厚度、GCC薄于對照組，PVD、MSVD低于對照組，BCVA劣于對照組，(P＜0.05)，詳見表1。

表1 對比兩組患者眼底微循環(huán)變化及視力變化

2.2 以BCVA為因變量構建回歸模型RNFL、PVD、MSVD、GCC與BCVA呈負相關(P＜0.05)，RNFL厚度、GCC越薄，PVD、MSVD越低，視力越差，視功能損傷越嚴重(P＜0.05)，詳見表2。

表2 以BCVA為因變量構建回歸模型

2.3 采用ROC曲線分析PVD、GCC厚度預測視功能損傷PVD聯(lián)合GCC厚度預測視功能損傷的靈敏度、特異度、準確度分別為97.96%、93.88%、95.92%，顯著高于單一PVD、單一GCC厚度指標預測效能(P＜0.05)，詳見表3。

表3 分析PVD、GCC厚度預測視功能損傷價值

3 討 論

腎性高血壓眼底視網膜病變有多種機制參與，其中血-視網膜內屏障破壞常見，引起血管內物質滲出，引起視網膜出血、棉絮斑、視網膜內脂質、黃斑星芒狀脂質沉積，嚴重者眼底甚至可見到視網膜毛細血管閉鎖或脈絡膜小動脈纖維素性壞死，引起脈絡膜毛細血管阻塞，并進一步導致血-視網膜外屏障破壞，甚至出現(xiàn)視盤水腫，引起嚴重視功能障礙[3]。此外，腎性高血壓患者視網膜血管結構改變視網膜靜脈擴張和視網膜毛細血管通透性增加也是重要原因之一，血流速度減慢，血管壁變薄，容易發(fā)生出血和滲出，導致視網膜水腫和視力損傷[8-9]。

光學相干光斷層血管成像技術(o pt i c a l co h e r e n ce tomography angiography，OCTA)是一種非侵入性技術，能對眼底微血管系統(tǒng)結構進行準確、定量分析[4-5]，對眼底結構改變有很好的分辨率，可實現(xiàn)視網膜及視盤旁毛細血管叢灌注密度及血流密度的量化[10]。因OCTA無創(chuàng)簡便的操作以及獨特的成像特點，目前OCTA已廣泛應用于眼科疾病[11-18]以及全身相關性眼底疾病的研究等[19-21]。2020年Aida Kasumovic等利用OCTA研究慢性腎臟疾病眼底微循環(huán)病變，結論提示OCTA檢測視網膜不同層的微血管變化可評估全身灌注狀況[22]。

本次研究中，RH組RNFL厚度、GCC薄于對照組，PVD、MSVD低于對照組，BCVA劣于對照組，(P＜0.05)。RNFL、PVD、MSVD、GCC與BCVA呈負相關(P＜0.05)，RNFL厚度、GCC越薄，PVD、MSVD越低，視功能損傷越嚴重(P＜0.05)。本研究中腎性高血壓患者RNFL厚度、GCC薄于對照組，PVD、MSVD低于正常對照組，推測眼底血流密度降低與腎性高血壓造成的全身血管灌注壓力改變有關。腎性高血壓患者的眼底微循環(huán)異?？梢詫е卵蹆葔毫ι摺⒁曀[和旁視網膜神經纖維層受損等眼部病理變化，從而影響其視功能[23]，證實本研究RNFL薄變的原因應該是眼內壓升高所致。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，早期腎性高血壓患者的RNFL減少比晚期患者更為顯著[24]。RNFL變化與腎性高血壓病程和治療情況也密切相關，控制血壓和及時治療視功能損傷，RNFL減少的速度可以得到緩解和延緩，眼底微循環(huán)改善情況也較好。本次研究結果提示PVD聯(lián)合GCC厚度預測視功能損傷的靈敏度、特異度、準確度分別為97.96%、93.88%、95.92%，顯著高于單一PVDD、單一GCC厚度指標預測效能(P＜0.05)，因此RNFL可以作為評估腎性高血壓患者視功能損傷情況的重要指標之一。

本研究結果表明OCTA為腎性高血壓患者提供一種無創(chuàng)、快速檢測眼底微循環(huán)結構改變的一種方法，腎性高血壓患者PVD、MSVD降低，RNFL薄變，其中PVD聯(lián)合GCC厚度能較好的預測視功能損傷程度。腎性高血壓患者黃斑區(qū)和視盤周圍血流密度降低，提示視網膜血管密度或許可以作為腎性高血壓早期診斷、預測嚴重程度的一項無創(chuàng)、有效監(jiān)測指標。