急性腦梗死靜脈溶栓療效的影響因素分析

王 寧秦 利 孟 劍 黃 璜

泗洪醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(江蘇 泗洪 223900)

急性腦梗死具有發(fā)病率、殘障率、致死率等均高的特點(diǎn)，腦血栓形成、腦栓塞或腦血流動力學(xué)異常是急性腦梗死發(fā)生的主要機(jī)制，急性腦梗死隨著時間延長，若沒有開通閉塞的血管或有效的側(cè)枝循環(huán)，缺血的中心壞死區(qū)逐漸擴(kuò)大，缺血半暗帶區(qū)逐漸減少，因此盡可能的恢復(fù)有效血流、搶救缺血半暗帶非常重要。目前針對急性腦梗死的治療主要有靜脈溶栓、動脈取栓及其他藥物治療等，受動脈取栓治療技術(shù)的限制，在發(fā)病4.5小時內(nèi)以阿替普酶(rt～PA)靜脈溶栓、發(fā)病4.5至6小時內(nèi)以尿激酶(UK)靜脈溶栓為主的治療在臨床上更為普及[1-2]。靜脈溶栓是急性腦梗死較有效的治療手段之一，但部分患者經(jīng)靜脈溶栓后近期臨床療效或遠(yuǎn)期預(yù)后不佳，可能與急性腦梗死發(fā)病機(jī)制多樣、影響靜脈溶栓療效的因素較多有關(guān)[3]，因此分析與急性腦梗死靜脈溶栓臨床療效有關(guān)的因素，對指導(dǎo)臨床合理選擇急性腦梗死患者的治療措施，如采用靜脈溶栓或動脈取栓等，改善預(yù)后，具有一定的指導(dǎo)價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2019年1月至2022年6月166例在泗洪醫(yī)院靜脈溶栓治療且住院大于14天的急性腦梗死患者的相關(guān)資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：急性腦梗死診斷明確且符合阿替普酶或尿激酶靜脈溶栓適應(yīng)癥、無禁忌癥；接受靜脈溶栓治療，患方知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并出血性疾?。患痹\靜脈溶栓后聯(lián)合橋接治療者；臨床資料不完整。

1.2 治療方法對兩組患者均進(jìn)行靜脈溶栓治療，其中對發(fā)病4.5小時內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者給予標(biāo)準(zhǔn)劑量(0.9g/kg)rt-PA靜脈溶栓治療(生產(chǎn)企業(yè)：Boehringer Ingelheim Pharma Gmbh &Co.KG,注冊證號：S20110052。對發(fā)病4.5至6.0小時的急性缺血性腦卒中予以尿激酶(生產(chǎn)企業(yè)：武漢人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H42021792,)120萬IU持續(xù)勻速靜滴半小時。24小時候復(fù)查腦CT排除出血轉(zhuǎn)化后予以抗血小板聚集或抗凝治療，并予以穩(wěn)定斑塊、改善腦部側(cè)枝循環(huán)及抗氧化清除自由基等治療。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)及分組采用治療后14天NIHSS評分變化情況作為判定標(biāo)準(zhǔn)，NIHSS評分減少4分及4分以上或臨床癥狀基本消失為有效，NIHSS評分減少不足4分或增加或臨床癥狀加重為無效，將所有患者分為有效組138例和無效組28例。

1.4 觀察指標(biāo)分別觀察兩組患者的臨床相關(guān)資料，包括年齡、性別、糖尿病、高脂血癥、高血壓病、心房顫動、缺血性腦卒中等病史，溶栓前NIHSS評分、前后循環(huán)梗死、責(zé)任大動脈狹窄、發(fā)病至溶栓時間、溶栓藥物的選擇、出血轉(zhuǎn)化、肺部感染、血清白蛋白等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用(±s)表示，計(jì)數(shù)資料用%表示，兩組間數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)；多因素Logistic 回歸分析影響因素；P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 靜脈溶栓療效分析166例急性腦梗死患者經(jīng)rt-PA或尿激酶靜脈溶栓治療后有效138 例，有效率為83.1%。

2.2 兩組患者臨床資料比較兩組患者年齡、性別、高血壓病史、高脂血癥史等病史比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組患者的糖尿病史、心房顫動史、缺血性腦卒中史、溶栓前NIHSS評分、前后循環(huán)梗死、責(zé)任大動脈狹窄、發(fā)病至溶栓時間、溶栓藥物的選擇、出血轉(zhuǎn)化、肺部感染、血清白蛋白等在兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.3 多因素Logistic回歸分析將靜脈溶栓治療的兩組患者臨床資料中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的各指標(biāo)作為自變量，以急性腦梗死靜脈溶栓治療療效為因變量，結(jié)果顯示，心房顫動史、溶栓前NIHSS評分、梗死部位(前后循環(huán)梗死)、責(zé)任大動脈狹窄、發(fā)病至溶栓時間、肺部感染、血清白蛋白是急性腦梗死靜脈溶栓治療14天療效的獨(dú)立影響因素。見表2。

表2 急性腦梗死靜脈溶栓療效的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

靜脈溶栓治療急性腦梗死部分能開通堵塞的血管，從而有效治療急性腦梗死[4]，但靜脈溶栓治療血管再通率不高，無法達(dá)到理想的治療效果[5]；同時影響急性腦梗死靜脈溶栓療效的因素很多。下面具體分析本研究中急性腦梗死靜脈溶栓治療14天療效的獨(dú)立影響因素。

心房顫動導(dǎo)致的心源性腦栓塞患者，大部分神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重，同時心源性栓子較不易被靜脈溶栓藥物溶解，經(jīng)靜脈溶栓治療發(fā)生出血轉(zhuǎn)化及癥狀性出血風(fēng)險增加，更易發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化而影響療效[6-7]。對這一部分患者在靜脈溶栓治療的同時需要密切監(jiān)測NIHSS評分變化，必要時動脈取栓橋接治療。NIHSS評分越高，大多越能預(yù)示大血管閉塞，NIHSS評分≥10分時，可達(dá)到預(yù)測大血管閉塞最佳敏感度(73%)和特異度(74%)的平衡[8]，如明確為大血管病變且在有效組織窗內(nèi)可采取介入取栓治療。

急性后循環(huán)梗死若累及腦干、丘腦等顱內(nèi)重要區(qū)域，可能合并有不同程度的昏迷，相關(guān)研究提示后循環(huán)急性梗死是rt-PA靜脈溶栓治療后死亡的危險因素之一[9]。本研究提示后循環(huán)梗死患者靜脈溶栓臨床療效較差，對后循環(huán)大血管閉塞的患者可以進(jìn)行多模式影像學(xué)評估后予以血管內(nèi)介入治療[8]。本研究提示責(zé)任大動脈狹窄或閉塞與急性腦梗死靜脈溶栓療效相關(guān)，靜脈溶栓僅能部分開通急性腦梗死閉塞的責(zé)任動脈，血管內(nèi)機(jī)械開通已成為伴責(zé)任大動脈狹窄或閉塞的急性期腦梗死患者的有效選擇，血管再通率及臨床預(yù)后均優(yōu)于靜脈溶栓[10-11]。

急性缺血性腦卒中靜脈溶栓有嚴(yán)格的時間窗要求，有研究指出，腦組織在缺血缺氧狀態(tài)下，僅能耐受5～10分鐘，完全梗死大于10分鐘，則會發(fā)生永久性損傷[12]。當(dāng)然現(xiàn)實(shí)中腦梗死出現(xiàn)的速度及程度受腦動脈側(cè)支循環(huán)及體內(nèi)纖溶系統(tǒng)等多種因素的影響，及早進(jìn)行靜脈溶栓治療，對神經(jīng)功能恢復(fù)具有重要意義[13]。本研究結(jié)果亦顯示發(fā)病至溶栓時間與急性腦梗死靜脈溶栓療效相關(guān)。

血清白蛋白具有舒張缺血區(qū)域毛細(xì)血管的作用,同時能阻滯巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞的聚集,保護(hù)血腦屏障,改善機(jī)體凝血功能,發(fā)揮抗血栓作用[14]。相關(guān)研究提示部分急性腦梗死患者血清白蛋白降低，不僅降低白蛋白的神經(jīng)保護(hù)作用，還會增加靜脈溶栓后腦出血的風(fēng)險[15],因此對于急性腦梗死需要注意監(jiān)測白蛋白水平，并糾正低白蛋白血癥。

本研究分析急性腦梗死靜脈溶栓治療后14天療效的相關(guān)獨(dú)立影響因素，希望通過干預(yù)可干預(yù)的相關(guān)因素，以改善患者靜脈溶栓療效，同時建議相關(guān)患者在靜脈溶栓治療的基礎(chǔ)上橋接血管內(nèi)介入治療。本研究也存在一定局限性,為單中心回顧性研究,樣本數(shù)量偏少，觀察結(jié)果難免有偏差，研究結(jié)果仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。