腦外傷急診開顱術(shù)對顱腦外傷患者腦血管血液動力學(xué)研究

鐵江輝馬 琳

鞏義市人民醫(yī)院神經(jīng)外科(河南 鞏義 451200)

顱腦外傷主要指的是頭部受到外界暴力的間接作用或者直接作用對患者造成損傷。出現(xiàn)顱腦損傷的患者會出現(xiàn)不同程度的運(yùn)動、思維、意識障礙、嘔吐以及頭痛等。急診收治的顱腦外傷患者多為神經(jīng)外科急癥，需要進(jìn)行急診手術(shù)，挽救患者的生命[1]。而對于顱腦外傷患者來說，在急診手術(shù)需要行開顱手術(shù)對患者進(jìn)行治療，來緩解患者的顱內(nèi)挫傷和水腫導(dǎo)致的顱內(nèi)壓升高。然而傳統(tǒng)單側(cè)開顱手術(shù)雖然具有一定治療效果，但是在術(shù)后患者會出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高，從而導(dǎo)致顱內(nèi)感染、切口疝、腦膨出等并發(fā)癥的發(fā)生，危及患者生命安全，也影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。相關(guān)研究顯示[2]，雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，能夠有效治療重型顱腦外傷患者，術(shù)中和術(shù)后能夠穩(wěn)定患者腦血管血液動力學(xué)指標(biāo)，從而降低對患者產(chǎn)生缺血性再灌注損傷，確保腦組織血液供應(yīng)，減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，具有良好效果。但是還有學(xué)者認(rèn)為[3-4]，雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)對患者的創(chuàng)傷性較大，會增加患者術(shù)后感染情況的發(fā)生，因此為了選擇顱腦外傷患者更好的急診手術(shù)方法，本文選取我院2018年6月到2020年6月急診共收治的115例顱腦外傷患者進(jìn)行研究，探討不同腦外傷急診開顱術(shù)對顱腦外傷患者腦血管血液動力學(xué)影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2018年6月到2020年6月急診共收治的115例顱腦外傷患者，根據(jù)手術(shù)方法將患者分為兩組，對照組57例，觀察組58例，兩組一般資料對比無顯著差異(P＞0.05)，具體如表1所示。

表1 兩組患者一般資料對比

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者及家屬均簽署知情同意書；所有患者根據(jù)臨床表現(xiàn)、病歷、體征，結(jié)合顱腦CT或者M(jìn)RI確診為顱腦外傷[5]；經(jīng)過整體評估之后所有患者均有顱腦手術(shù)指征；患者顱內(nèi)壓＞30 mmHg持續(xù)至少15 min，本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心血管疾病者；嚴(yán)重消化道疾病者；患有惡性腫瘤者；合并顱腦功能損傷者；伴隨手術(shù)絕對禁忌癥者；合并癡呆、智力低下和神經(jīng)疾病者；合并肝腎功能不全者；術(shù)前無腦疝。

1.2 方法給予對照組傳統(tǒng)開顱去骨瓣減壓手術(shù)，常規(guī)基礎(chǔ)治療后，氣管插管，全麻，病灶組織定位，標(biāo)準(zhǔn)減壓顱骨切除，合理控制骨窗大小，12 cm×12 cm，打開側(cè)裂池后腦脊液排出，腦組織壞死性病變及顱內(nèi)血腫完全清除取出，止血，縫合硬腦膜張力。術(shù)后根據(jù)檢查結(jié)果觀察瞳孔情況，判斷是否有腦腫脹、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫或顱內(nèi)壓，腦池明顯受壓，減壓窗張力異常增高，顱內(nèi)壓、腦灌注壓處在理想狀態(tài)(顱內(nèi)壓＜20mm Hg，腦灌注壓＞60mm Hg)。再行對側(cè)顱骨減壓，徹底清除壞死組織和血腫，骨窗開口直徑大于或等于12 cm，如圖1所示。

圖1 傳統(tǒng)開顱去骨瓣減壓手術(shù)。圖2 雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)。

給予觀察組患者雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)：創(chuàng)傷發(fā)生后6 h內(nèi)，予以氣管插管，全麻，定位病變組織，先行標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)，骨窗 12 cm×12 cm。手術(shù)中對減壓窗進(jìn)行控制，至中顱窩底，將側(cè)裂池打開，并且釋放腦脊液。在確定顱內(nèi)壓、腦灌注壓處在理想狀態(tài)后(顱內(nèi)壓＜20mm Hg，腦灌注壓＞60mm Hg)、無腦腫脹等，給予對側(cè)行去骨瓣減壓術(shù)，骨窗開放直徑大于或等于12 cm，術(shù)后對硬腦膜組織進(jìn)行減張縫合，如圖2所示。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)觀察指標(biāo)：觀察并記錄兩組患者手術(shù)前和手術(shù)7 d后的均血流速度、收縮期峰流速、顱內(nèi)壓以及GCS評分，GCS評分應(yīng)用GCS量表對患者的意識情況進(jìn)行評分，其中包含肢體運(yùn)動、語言以及睜眼等三方面，分?jǐn)?shù)最高15分，＜8分表示昏迷，9～11分表示中度意識障礙，12～14分表示輕度意識障礙。分?jǐn)?shù)越高表明患者的意識狀態(tài)也就越好[6]。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)7 d后患者生命體征穩(wěn)定，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，通過CT檢查患者顱內(nèi)無殘留病灶和水腫情況，意識清晰，患者的功能缺損評分降低程度≥90%為顯效；手術(shù)7 d后患者生命體征基本穩(wěn)定，臨床癥狀改善，通過CT檢查顱內(nèi)無水腫和出血現(xiàn)象，患者意識稍清晰，功能缺損評分降低了45%～89%為有效；患者手術(shù)7 d后上述指標(biāo)無明顯變化，甚至惡化死亡為無效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 23.0，計數(shù)資料以(n/%)表示，行χ2檢驗；計量資料以符合正態(tài)分布且方差齊則用()表示，用t檢驗；P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效分析對照組治療總有效率為73.67%，觀察組治療總有效率為89.66%，觀察組顯著高于對照組(P＜0.05)，如表2所示。

表2 兩組療效對比分析(n，%)

2.2 兩組手術(shù)前后平均血流速度和收縮期峰流速對比分析兩組手術(shù)前平均血流速度和收縮期峰流速對比無明顯差異(P＞0.05)，術(shù)后7 d觀察組患者平均血流速度和收縮期峰流速明顯高于對照組(P＜0.05)，如表3所示。

表3 兩組手術(shù)前后平均血流速度和收縮期峰流速對比分析(cm/s)

2.3 兩組手術(shù)前后顱內(nèi)壓和GCS評分對比分析兩組手術(shù)前顱內(nèi)壓和GCS評分對比無明顯差異(P＞0.05)，手術(shù)7 d后觀察組的顱內(nèi)壓明顯低于對照組(P＜0.05)，觀察組的GCS評分明顯高于對照組(P＜0.05)，如表4所示。

表4 兩組手術(shù)前后顱內(nèi)壓和GCS評分對比分析

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況對比分析觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為6.90%，對照組的并發(fā)癥發(fā)生率為22.81%，觀察組明顯低于對照組(P＜0.05)，如表5所示。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況對比分析(n，%)

3 討 論

隨著人們生活水平的提高，交通事故的發(fā)生概率也越來越高，因此急診中腦外傷需要進(jìn)行開顱手術(shù)的患者也逐年增加。該病危險性大，致殘率和死亡率高[7-8]。應(yīng)用開顱手術(shù)能夠有效降低顱內(nèi)壓，在急診治療中具有重要作用。但術(shù)后顱內(nèi)壓升高是顱腦損傷患者的死亡主要原因，所以顱腦外傷后顱內(nèi)血腫和腦水腫是導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高的重要原因，同時也伴隨腦血管血壓動力學(xué)變化的現(xiàn)象。所以控制顱內(nèi)壓升高，穩(wěn)定患者腦血管血液動力學(xué)指標(biāo)具有重要價值。雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)的骨窗面積會比較大，而且手術(shù)的視野更加廣闊，不僅有利于手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行壞死組織與血腫的充分清除，還能夠促進(jìn)患者腦血管的血液回流，減少腦血管壓力，避免出現(xiàn)損傷缺血再灌注情況，確保腦組織正常供應(yīng)[9]。臨床上一般與患者腦組織的實際情況結(jié)合進(jìn)行雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，也就是一側(cè)行小骨瓣減壓術(shù)，一側(cè)行大骨瓣減壓術(shù)，能夠減少患者腦脊液滲漏和腦膨出現(xiàn)象，減少患者術(shù)后并發(fā)癥。

本研究觀察組治療總有效率為89.66%，顯著高于對照組73.67%，由此證明，應(yīng)用雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)比傳統(tǒng)開顱手術(shù)對患者治療效果更好，能夠減少代謝障礙與腦組織缺血現(xiàn)象，并且能夠更有效清除患者顱內(nèi)血腫情況，治療效果更好；通過對比兩組患者的平均血流速度和收縮期峰流速發(fā)現(xiàn)，兩組患者手術(shù)前平均血流速度和收縮期峰流速對比無明顯差異，術(shù)后7 d觀察組患者平均血流速度和收縮期峰流速明顯高于對照組，重型顱腦損傷后患者的腦血液循環(huán)變化規(guī)律和損傷之后不同時期患者腦血管的功能狀態(tài)進(jìn)行檢查后，可以依照患者的檢查結(jié)果來判定患者的病情危重程度與治療效果。相關(guān)研究顯示[10-11]，在患者腦血管無明顯損傷的情況下，腦血流平均速度與收縮期峰流速和患者腦流量具有一定的相關(guān)性，能夠?qū)颊唢B腦外傷情況進(jìn)行評估。本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)患者的平均血流速度和收縮期峰流速優(yōu)于傳統(tǒng)開顱手術(shù)，因此表明，雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)能夠提升大腦中的血流速度，從而導(dǎo)致雙側(cè)腦血流量增加，并通過改善患者顱內(nèi)壓的操作，能夠改善靜脈回流障礙，從而增加血樣含量，改善患者顱內(nèi)血管血流動力學(xué)指標(biāo)，與相關(guān)研究相符；兩組手術(shù)7 d后觀察組的顱內(nèi)壓明顯低于對照組，GCS評分明顯高于對照組，相關(guān)研究顯示[12-13]，應(yīng)用傳統(tǒng)去骨瓣減壓術(shù)需要在患者腦干受損前及時進(jìn)行手術(shù)，一旦患者出現(xiàn)嚴(yán)重的腦膨出現(xiàn)象，則會導(dǎo)致切口無法閉合的情況。雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)能夠有效清除患者顱內(nèi)血腫和壞死腦組織，從而控制患者病情惡化，降低顱內(nèi)壓，從而改善患者預(yù)后情況[14-15]。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為6.90%，低于對照組的并發(fā)癥發(fā)生率22.81%，由此證明，雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)能夠減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，從而促進(jìn)患者預(yù)后。

綜上所述，針對腦外傷急診開顱術(shù)患者應(yīng)用雙側(cè)開顱手術(shù)能夠提升患者的治療效果，減少死亡率，穩(wěn)定患者腦血管血液動力學(xué)指標(biāo)，減少患者意識障礙現(xiàn)象，減輕顱內(nèi)壓，安全性好，值得臨床應(yīng)用推廣。