以肛周膿腫為首發(fā)表現(xiàn)的直腸癌2例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)＊

李雅辰洪鐘時(shí)陳明亮鄧 賢

1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)務(wù)部(福建 泉州 362000)

2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院普通外科(福建 泉州 362000)

結(jié)直腸癌是胃腸道常見惡性腫瘤，近年來發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]，死亡率僅次于胃癌、肝癌和肺癌[2]。直腸癌約占大腸癌的1/2以上，病程發(fā)展較慢，早期常無明顯特異性癥狀，一般癌腫影響排便或破潰出血時(shí)才出現(xiàn)癥狀[3]。直腸癌晚期癌腫破潰，可繼發(fā)感染或癌腫浸潤(rùn)至直腸周圍間隙、肛門周圍種植轉(zhuǎn)移，形成肛周膿腫，引起肛門周圍紅腫疼痛。在臨床工作中，特別是在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，以肛周膿腫為首診的直腸癌常被誤診、漏診，確診時(shí)往往已經(jīng)是晚期，增加了治療的難度，影響患者的預(yù)后。福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院普通外科2018年9月至2021年12月收治2例以肛周膿腫為首發(fā)表現(xiàn)的直腸癌患者，現(xiàn)結(jié)合國(guó)內(nèi)相關(guān)病例報(bào)道，探討此類患者的臨床特征及診治方式。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料例1為女性病人，85歲，以“反復(fù)肛周疼痛4個(gè)月?！睘橹髟V入院。入院前4個(gè)月無明顯誘因出現(xiàn)肛周腫脹、疼痛，程度輕，伴皮膚隆起，約有拇指大小，伴瘙癢、坐立不安，未重視，未診治，上述癥狀反復(fù)，遂急診入院。專科查體：肛周可觸及一腫塊，大小約7×3cm大小，表面皮膚發(fā)紅、發(fā)熱，腫塊質(zhì)韌，輕微壓痛，有波動(dòng)感；肛門指診(胸膝臥位)：肛門括約肌松緊度適中，距離肛門約1-2cm可觸及一息肉，大小約2x2cm，質(zhì)地軟，基底不寬，指套退出無血染。輔助檢查: 血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)11.8×10^9/L，中性粒細(xì)胞(NE%)85.2%，血紅蛋白119g/L，血小板246×10^9/L；常規(guī)生化全套檢查：總蛋白55.9g/L，白蛋白28g/L。癌胚抗原CEA 3.527ng/mL；糖類抗原CA199 18.52U/mL；超聲：肛周皮下混合性回聲病變——肛周膿腫？入院后急診行“肛周膿腫切開引流+直腸部分組織活檢術(shù)”， 術(shù)中于肛周部膿腫表面做一放射狀切口約3cm，切開皮膚、皮下進(jìn)入膿腔，見黃色膿液及壞死組織溢出，量約20mL，鈍性分離膿腔，徹底清除膿液及壞死組織，徹底止血，以碘仿紗布條1條填塞創(chuàng)面，創(chuàng)面不縫合。直腸指診距離肛門約1-2cm可觸及一腫物，大小約2x2cm，質(zhì)地中，約1/3周，予活檢部分組織、刮取肛周膿腔部分組織送病理，術(shù)后留取部分膿液送培養(yǎng)加藥敏。膿液培養(yǎng)+藥敏：厭氧G-桿菌生長(zhǎng)；脆弱擬桿菌生長(zhǎng)。術(shù)后病理報(bào)告：(肛周+直腸部分組織)管狀腺癌，浸潤(rùn)肛管，局部見膿腫。術(shù)后予抗感染、補(bǔ)液、傷口換藥等處理，患者病情好轉(zhuǎn)，肛周創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)可，腔隙較前縮小，無畏冷、發(fā)熱等不適，復(fù)查血常規(guī)：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)：10.3x10^9/L，中性粒細(xì)胞(NE%):80.3% 正常，建議行規(guī)范放、化療,必要時(shí)行腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)，患者及家屬拒絕進(jìn)一步治療，自動(dòng)出院。

例2為男性病人，61歲，以“肛周疼痛2個(gè)月。”為主訴入院。入院前2個(gè)月無明顯誘因出現(xiàn)肛周腫脹、疼痛，程度輕，伴左側(cè)皮膚隆起，約有拇指大小，伴瘙癢、坐立不安，偶排粘液血便，未重視，未診治，上述癥狀反復(fù)。今為求進(jìn)一步診治，求診我院，門診查肛周彩超：肛周(相當(dāng)于膝胸位3-9點(diǎn)處)皮下可探及一混合性回聲，范圍大，直徑約6.7cm，深度約3.3cm。彩超提示：肛周皮下混合性病變——肛周膿腫？血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)：10.3x10^9/L，中性粒細(xì)胞(NE%):80.3%,急診擬“肛周膿腫”收入院。?？撇轶w：肛周(胸膝臥位3－9點(diǎn)處)可觸及一腫塊，大小約7×4cm大小，表面皮膚發(fā)紅、發(fā)熱，腫塊質(zhì)韌，輕微壓痛，有波動(dòng)感；肛門指診(胸膝臥位)：患者因劇烈疼痛，不能配合，可見部分血性液體流出。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)：10.3x10^9/L，中性粒細(xì)胞(NE%):80.3%。降鈣素原(PCT)：0.083ng/mL；癌胚抗原CEA：21.57ng/mL；糖類抗原CA199 7.85U/mL；常規(guī)生化全套檢查：白蛋白23.2g/L；肛周彩超：肛周(相當(dāng)于膝胸位3-9點(diǎn)處)皮下可探及一混合性回聲，范圍大，直徑約6.7cm，深度約3.3cm。入院后患者肛周疼痛劇烈，出現(xiàn)心率加快，波動(dòng)于110-120次/分，血壓出現(xiàn)下降最低為90/60mmHg，考慮合并感染性休克，遂急診腰麻下行“肛周膿腫切開引流+直腸腫物活檢術(shù)”，術(shù)中取右肛周部膿腫表面做一縱行切口約3cm，切開皮膚、皮下進(jìn)入膿腔，見黃色膿液及壞死組織溢出，量約30mL，鈍性分離膿腔，徹底清除膿液及壞死組織，徹底止血，以碘仿紗布條5條填塞創(chuàng)面，同法行左肛周膿腫切開引流，以碘仿紗布條3條填塞創(chuàng)面，創(chuàng)面不縫合，紗布覆蓋傷口。直腸指檢可觸及距肛門約3cm可觸及一腫物，侵潤(rùn)腸管全周，質(zhì)地硬，觸之易出血，予Allis鉗夾取部分組織切除活檢送病理，同時(shí)留取肛周部分組織送病理。術(shù)后留取部分膿液送培養(yǎng)加藥敏。膿液培養(yǎng)+藥敏：肺炎克雷伯菌。術(shù)后病理報(bào)告：(直腸部分組織)中分化管狀腺癌。(肛周部分組織)中分化管狀腺癌，另見較多化膿性炎性滲出物及肉芽組織。術(shù)后予抗感染、擴(kuò)容、升壓、傷口換藥等治療，患者病情好轉(zhuǎn)，生命征平穩(wěn)，肛周疼痛緩解，肛周及創(chuàng)面肉芽較前生長(zhǎng)，無畏冷、發(fā)熱等，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC) 6.7×10^9/L，中性粒細(xì)胞(NE%) 56.7%，建議患者行進(jìn)一步放、化療，其因經(jīng)濟(jì)原因，自動(dòng)出院。

1.2 文獻(xiàn)檢索通過中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)及萬方數(shù)據(jù)庫檢索公開發(fā)表的文獻(xiàn)或論文，檢索年限為從2000.01.01—2021.12.01，文種限于中文。中文檢索詞為“直腸癌”、“肛周膿腫”O(jiān)R“肛周轉(zhuǎn)移”。根據(jù)檢索的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行納入和排除，同時(shí)對(duì)納入文獻(xiàn)體統(tǒng)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行手動(dòng)檢索，以保證最大程度地獲取可能有價(jià)值的文獻(xiàn)。

2 結(jié) 果

文獻(xiàn)檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)4篇，報(bào)道5例病人，本組報(bào)道2例。全組7例病人中，男4例，女3例，年齡20～85歲(52.7±26.9)歲，腫瘤病理類型中直腸腺癌5例，直腸類癌2例。感染指標(biāo)中3例白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比升高，4例大致正常。腫瘤標(biāo)志物1例癌胚抗原明顯升高，另1例正常，其余文獻(xiàn)未提及。所有病人均為急診收治入院，首次手術(shù)均行肛周膿腫切開引流+組織活檢術(shù)。

表1 以肛周膿腫為首發(fā)表現(xiàn)的直腸癌患者臨床資料

3 討 論

以肛周膿腫為首發(fā)表現(xiàn)的直腸癌病人，常表現(xiàn)為肛門部紅腫熱痛急診入院，部分可破潰流膿，臨床醫(yī)生可能只考慮到膿腫為急癥需要行膿腫切開引流術(shù)，加之肛周彩超提示為肛周膿腫，容易漏診。同時(shí)常常忽略了必要的檢查或因病人局部疼痛程度較劇，不愿意配合直腸指診，從而造成了誤診、漏診，還有少數(shù)的基層醫(yī)生未能掌握正確的直腸指診方法。同時(shí)這部分患者常對(duì)肛周疾病不重視，不就醫(yī)生，常常自認(rèn)為“痔瘡”，自行需要治療，癥狀稍有好轉(zhuǎn)就不再重視，部分女性患者受傳統(tǒng)觀念影響，恥于就醫(yī)，造成診治延誤。因而，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道少，且患者因腫瘤晚期，常放棄進(jìn)一步診治，自動(dòng)出院。本研究收集的7例病人中，年齡20～85歲，其中2例為年輕患者，提示青年直腸癌發(fā)病癥狀隱匿，缺乏特異性，且青年對(duì)疾病的耐受能力強(qiáng)，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足，從而導(dǎo)致就診時(shí)間晚，誤診多，出現(xiàn)合并癥的情況也多[8-9]。男女比例的話，因樣本量小，無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差異。直腸癌病理類型上，2例為類癌，3例為直腸腺癌。直腸類癌臨床上少見，且＞2cm轉(zhuǎn)移率高達(dá)71% ，但因源于后腸的直腸類癌非親銀性，不分泌5-TH，故直腸類癌晚期即使伴有肝轉(zhuǎn)移也極少產(chǎn)生類癌綜合征，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期診斷較難，確診需要病理檢查。

本組病人中有3例血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，因惡性腫瘤破潰合并感染也可出現(xiàn)外周血象升高，并不具有特異性，但其中2例病人膿液培養(yǎng)是陽性的，且1例病人還出現(xiàn)感染性休克的表現(xiàn)，急診入院后行肛周膿腫切開引流術(shù)后病情才得到控制。因此對(duì)于直腸癌合并肛周膿腫的病人，若感染癥狀嚴(yán)重，生命征不穩(wěn)定，先予以膿腫切開引流，控制感染癥狀，然后術(shù)中必須注意配合直腸指診，且對(duì)于肛周膿腔局部組織、直腸可疑腫物一定要行病理活檢，以免漏診。本研究中5例病人，文獻(xiàn)未記錄血清CEA、CA199數(shù)值，筆者所收治的2例患者中僅有1例CEA明顯升高，雖然目前許多研究提示CEA、CA199對(duì)于結(jié)直腸癌的診斷具有一定的價(jià)值，但臨床上直腸癌合并肛周膿腫的患者急診入院，往往無法急診完善相關(guān)血清腫瘤標(biāo)志物，應(yīng)用受到限制。結(jié)腸鏡檢查目前無疑確診直腸癌的重要檢查檢查手段之一，可以鏡下了解直腸內(nèi)有無病變，而且可以取活檢進(jìn)行病理診斷，但因急診患者無腸道準(zhǔn)備，且許多單位無急診腸鏡，臨床應(yīng)用亦受到限制。因此，對(duì)于直腸癌合并肛周膿腫的病人，直腸指診顯得尤為重要。即便未觸及到明顯腫物，若退出指套染有血跡，再配合糞便隱血實(shí)驗(yàn)、電子結(jié)腸鏡等，也可以明顯降低誤診率。

本文報(bào)道的2例患者均因個(gè)人原因或經(jīng)濟(jì)原因，放棄進(jìn)一步診治，自動(dòng)出院，失訪。因直腸癌晚期侵犯或轉(zhuǎn)移至肛周，嚴(yán)重影響患者健康生活，同時(shí)涉及能否保留肛門功能，提高術(shù)后生活質(zhì)量等[10-11]，這些問題對(duì)青年患者影響尤為明顯[12-13]，且遠(yuǎn)期預(yù)后差，影響了患者及家屬對(duì)于疾病治療的信心。因此，不僅要加強(qiáng)臨床醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識(shí)技能的培訓(xùn)，更要加強(qiáng)廣大人民群眾直腸癌知識(shí)的宣傳，提高自我防范意識(shí)，及時(shí)就醫(yī)，做到早發(fā)現(xiàn)早診治，積極治療，改善預(yù)后。

4 結(jié) 論

肛周膿腫為肛腸科常見急診疾病，應(yīng)警惕直腸癌所致感染引起肛周膿腫的發(fā)生，臨床上易誤診、漏診，且多為腫瘤晚期，遠(yuǎn)期預(yù)后差，應(yīng)加強(qiáng)認(rèn)識(shí)、早期診斷和治療，改善病人的預(yù)后。