經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合皮內(nèi)針預(yù)防急性中重度放射性肺炎的臨床研究

岑園園 郭 義,2,3 王 平 陳澤林,2,3 陳 波,2,3 王 軍 張?jiān)迄i 曹 率 莊俊紅 李 萌 黃 欣 孫基峰 汪 益

(1 天津中醫(yī)藥大學(xué)實(shí)驗(yàn)針灸學(xué)研究中心,天津,301617; 2 天津中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院,天津,301617;3 國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津,300381; 4 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院,天津,300381)

肺癌是我國最常見的呼吸道惡性腫瘤,雖然乳腺癌于今年首次超過肺癌成為發(fā)病率最高的癌癥,但是肺癌的死亡率仍是最高,每年約180萬人死于肺癌[1]。臨床有70%～90%的癌癥患者都要接受放射治療[2]。但是,放療也會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng),其中最常見和最嚴(yán)重的就是放射性肺損傷(Radiation Lung Injury,RLI)[3]。所有胸部腫瘤放療的患者中,RLI的發(fā)生率為8.25%～58%,病死率高達(dá)50%,其中肺癌所占比例最高[4]。影響發(fā)生RLI的因素有很多,但是最直接的原因是放療劑量。有研究表明放療劑量≥58 Gy時(shí),會(huì)增加RLI的發(fā)生率[5]。除此之外,雙肺接受放射劑量20 Gy和30 Gy的部分所占的百分比越大,RLI的發(fā)生率也越大[6]。照射時(shí)間因人而異,大部分患者需要照射30次左右。RLI又分為早期的放射性肺炎和晚期的放射性肺纖維化,前者在得不到有效控制的情況下,就會(huì)發(fā)展為后者,后者一旦發(fā)生就不可逆轉(zhuǎn),這將會(huì)嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量,甚至造成死亡,所以預(yù)防放射性肺炎的發(fā)生就顯得尤為重要[7]。2級及2級以上的放射性肺炎,即急性中重度放射性肺炎(Acute Moderate to Severe Radiation Pneumonia,AMTSRP)的發(fā)生率為10%～20%,病死率高達(dá)50%[4]。且AMTSRP一旦發(fā)生,必須干預(yù)治療。目前沒有預(yù)防AMTSRP的安全有效方法。有研究證明阿米福汀能預(yù)防放射性肺炎[8],但是其使用劑量存在爭議,且使用阿米福汀的長期療效、患者的生存時(shí)間和疾病進(jìn)展時(shí)間尚存在爭議[9];也有研究證明吡非尼酮也能降低放射性肺炎的發(fā)生率,但可能引起胃腸道等不良反應(yīng)[10]。為探索安全有效的預(yù)防AMTSRP的方法,本文采用經(jīng)皮穴位電刺激(Transcutaneous Acupoint Electrical Stimulation,TEAS)聯(lián)合皮內(nèi)針(Intradermal Needling,IN)的干預(yù)方式,觀察對AMTSRP的防治作用,有了初步效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年11月至2021年11月在天津市腫瘤醫(yī)院空港醫(yī)院放療科門診和住院部接受放射治療的84例肺癌患者作為研究對象,采用隨機(jī)數(shù)字表法將受試者分為觀察組和對照組,每組42例。對照組中男35例,女7例;年齡41～76歲,平均年齡(61.1±9.44)歲;接受放療時(shí)間(40.34±2.56)d;接受放療劑量為(5 087.91±600.14)Gy。觀察組中男36例,女6例;年齡40～78歲,平均年齡(61.1±9.44)歲;接受放療時(shí)間(39.89±9.18)d;接受放療劑量為(51.04±6.0)Gy。2組的性別、年齡、接受放療時(shí)間和劑量等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究通過天津市腫瘤醫(yī)院空港醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(倫理審批號:LWK-2022-0005)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照原衛(wèi)生部2002年發(fā)布的《中華人民共和國國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)-急性放射性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(GBZ110-2002)》。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者;2)年齡18～80歲接受放療的肺癌患者,性別不限;3)卡諾夫斯凱計(jì)分評分≥70分;4)預(yù)計(jì)生存期≥6個(gè)月;5)肺組織單次照射劑量DT1.8～2 Gy/d,總劑量40～66 Gy;6)自愿參加本試驗(yàn),能夠配合并且簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)妊娠或哺乳期婦女;2)對電極片和皮內(nèi)針過敏者;3)既往曾行過胸部放療者;4)有嚴(yán)重的肺、心、肝、腎等器質(zhì)性疾病或伴有嚴(yán)重感染者;5)患有嚴(yán)重精神疾病的患者;6)中途退出試驗(yàn)或治療未達(dá)到75%的患者;7)患有間質(zhì)性肺炎或者免疫學(xué)肺炎或并發(fā)嚴(yán)重放療禁忌證的患者;8)正在參加其他臨床試驗(yàn)的患者;9)不參加隨訪的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 不采取干預(yù)方式,正常放療,采用直線加速器(美國安科銳公司,美國,型號:ix6360)和螺旋斷層放療機(jī)器[中核安科瑞(天津)醫(yī)療科技有限責(zé)任公司,型號:Radixact]。

1.5.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上,選取肺俞穴、中府穴、合谷穴、曲池穴、足三里穴和豐隆穴,以上穴位均給予TEAS聯(lián)合IN的中醫(yī)治療(華佗牌電子針療儀,蘇州醫(yī)療用品廠有限公司,型號:SDZ-II;理療電極片,蘇州醫(yī)療用品廠有限公司,型號規(guī)格:方形,50 mm×50 mm;一次性使用無菌皮內(nèi)針,吳江市云龍醫(yī)療器械有限公司,型號規(guī)格:0.22 mm×1.5mm),采用疏密波,頻率為20～100 Hz,1 h/次,1次/d,直至放療結(jié)束。治療結(jié)束1個(gè)月后進(jìn)行隨訪。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察2組患者治療前、治療后、治療1個(gè)月后的影像學(xué)CT資料、中醫(yī)臨床癥狀量表評分、生命質(zhì)量量表-C30(Quality of Life Questionnaire-C30,QLQ-C30)評分、QLQ-LC43評分、醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)評分、卡諾夫斯凱計(jì)分評分(Karnofsky,KPS評分)、ZPS評分(Zubrod Performance Status,ZPS)和簡明疲勞量表(Brief Fatigue Inventory,BFI)評分,評價(jià)2組患者AMTSRP的發(fā)生率和級別。其中中醫(yī)癥狀量表根據(jù)《新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定[11]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者AMTSRP比較 治療結(jié)束后,觀察組AMTSRP有效率明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

2.2 2組患者各量表評分比較 治療前后2組各項(xiàng)評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性;隨訪時(shí)2組的中醫(yī)臨床癥狀評分、QLO-C30評分、HADS評分、KPS評分、ZPS評分和BFI評分,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。2組前后自身對比,發(fā)現(xiàn)QLQ-C30評分、ZPS評分和BFI評分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者各量表評分比較分,n=42)

2.3 不良反應(yīng)比較 觀察組共出現(xiàn)16例不良反應(yīng),其中1級不良反應(yīng)11例,2級不良反應(yīng)5例,不良反應(yīng)率為38.0%;對照組共出現(xiàn)36例不良反應(yīng),1級不良反應(yīng)16例,2級不良反應(yīng)13例,3級不良反應(yīng)7例,不良反應(yīng)的發(fā)生率為71.4%。與對照組比較,觀察組的不良反應(yīng)的發(fā)生率更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組不良反應(yīng)比較(例)

3 討論

AMTSRP大都發(fā)生在放療后1個(gè)月左右,一般是咳嗽咳痰,發(fā)熱,氣喘,憋氣等呼吸道癥狀。后代醫(yī)家王靜安認(rèn)為由于RP的主要癥狀是咳嗽,屬于肺氣上逆,且符合咳嗽的病機(jī),故可將RP歸屬于“咳嗽”范疇[12],病因病機(jī)是放射急性損傷肺部組織,邪毒侵襲人體,毒熱內(nèi)生,阻滯肺絡(luò)。病理因素主要是“熱毒”和“瘀血”2個(gè)方面。中醫(yī)治法應(yīng)以清熱潤肺,疏通經(jīng)絡(luò)法為主[13]。

目前急性放射性肺炎的發(fā)病機(jī)制尚不明確,多認(rèn)為與炎癥介質(zhì)密切相關(guān)。早期肺組織細(xì)胞受輻照之后,會(huì)產(chǎn)生大量的氧自由基,以及炎癥介質(zhì)諸如白細(xì)胞介素-1(Interleukin-1,IL-1)、IL-6、腫瘤壞死因子-α(Tumor Necrosis Factor-α,TNF-α),繼而誘發(fā)細(xì)胞凋亡及炎癥反應(yīng),導(dǎo)致急性的放射性肺炎[14]。免疫是放射性肺損傷可能存在的另一發(fā)生機(jī)制:不成熟的巨噬細(xì)胞在放射線等病原刺激下,誘導(dǎo)激活M1型巨噬細(xì)胞,M1型巨噬細(xì)胞炎癥介質(zhì)(TNF-α、IL-1β、IL-6等)大量釋放,因而在急性期以M1型巨噬細(xì)胞為主。M2能降低炎癥介質(zhì)水平,分泌大量抗炎因子(IL-10,TGF-β等),從而下調(diào)M1引起的炎癥反應(yīng),因而具有抑制炎癥的作用,可見平衡M1型巨噬細(xì)胞和M2型巨噬細(xì)胞就顯得尤為重要[15]。針刺可以降低TNF-α、IL-1β、IL-6等炎癥介質(zhì)的釋放[16],同時(shí)可以促進(jìn)IL-10,TGF-β等抗炎因子的釋放,從而使M1和M2型巨噬細(xì)胞趨向平衡[17-18]。且有現(xiàn)代研究證明Notch信號通路可以降低IL-6和TNF-α等炎癥介質(zhì)的表達(dá),降低炎癥反應(yīng)[19],針刺可以下調(diào)IL-10,轉(zhuǎn)化生長因子-β、TNF-α等,從而有效降低RLI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[20]。LIU等[21]認(rèn)為微電流刺激足三里可以驅(qū)動(dòng)迷走神經(jīng)-腎上腺通路,這會(huì)激活一組表達(dá)前動(dòng)力蛋白受體2(Prokineticin Receptor 2,Prokr2)的感覺神經(jīng)元,從而使身體釋放抗炎物質(zhì)。TEAS和IN二者聯(lián)合,也許可以起到1+1>2的效果。

本研究發(fā)現(xiàn)TAES聯(lián)合IN可以明顯降低AMTSRP的發(fā)生率和級別(P<0.001)。且治療前和治療后比較,觀察組和對照組患者的生命質(zhì)量、體能狀態(tài),疲勞狀態(tài)都有所好轉(zhuǎn)(P<0.05);觀察組和對照組比較,觀察組患者的癥狀、生命質(zhì)量、焦慮抑郁狀態(tài)、功能狀態(tài)、體能狀態(tài)和疲勞狀態(tài)都優(yōu)于對照組,可見觀察組預(yù)防AMTSRP的效果優(yōu)于對照組。但是由于患者的病情不一樣,患者在放療結(jié)束后回家休養(yǎng)期間或許會(huì)根據(jù)自身需要服用藥物,這也許會(huì)影響隨訪結(jié)果。

綜上所述,本研究的干預(yù)方式可降低AMTSRP的發(fā)生率和級別,無不良反應(yīng),且患者的依從性好。但本研究病例數(shù)較少,且為了多觀察病例,納入排除標(biāo)準(zhǔn)制定得相當(dāng)寬泛,今后可在此基礎(chǔ)上進(jìn)行更科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯俊?/p>

利益沖突聲明:無。